動脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠(yuǎn)處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運(yùn)動障礙。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤翞橹匾?。動脈栓塞的栓子可由血栓、動脈?；邏K或碎片、細(xì)菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、脂肪、子彈、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖，以至羊水等組成，但以血栓最為常見。后者大多來自心血管系統(tǒng)，特別是左心。

　　急性動脈栓塞-病因?qū)W

　　血栓所造成的栓塞，常發(fā)生在心血管病人。栓塞的來源有下列幾個方面。

　?、逍脑葱栽S多報(bào)道說明周圍動脈栓塞最常病因是心源性，1977年Fogarty報(bào)道338例動脈栓塞，栓塞來自心臟病者占94%其中77%伴有心房顫動。心臟源的性質(zhì)和相應(yīng)的發(fā)病率有變化，風(fēng)濕性心臟病不像以前占絕對優(yōu)勢，相反動脈硬化和心肌梗塞起了更重要作用。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理動脈硬化性的冠狀動脈心臟病，包括心肌梗塞、房顫、充血性心力衰竭和室壁動脈瘤約占60%，風(fēng)濕性心臟病占20%.風(fēng)濕性心臟病和冠狀動脈性心臟病，二者都有左心內(nèi)的血栓形成。在風(fēng)濕性心臟病中，尤其是二尖瓣狹窄時，心房內(nèi)血流滯緩加上內(nèi)膜的風(fēng)溫病變，血液中纖維易附著心房壁形成血栓。冠狀動脈心臟病，特別當(dāng)心肌梗塞，左心室擴(kuò)大，收縮乏力，血液不能排空時，更易發(fā)生血栓形成。

　?、嫜茉葱詣用}瘤、動脈硬化時動脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞，近來報(bào)道有所增加。大的栓塞可來源于大的動脈粥樣物質(zhì)、血栓和膽因醇結(jié)晶的混合物，脫落到動脈循環(huán)。小的栓塞由于膽因醇結(jié)晶的釋放或由于潰瘍性動脈硬化斑點(diǎn)脫落引起。

　?、玑t(yī)源性由于廣泛開展心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植，安置心臟起搏器、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內(nèi)留置導(dǎo)管，大動脈反搏氣囊導(dǎo)管應(yīng)用，都可能引起動脈栓塞。

　　急性動脈栓塞-發(fā)病機(jī)理

　　動脈交叉部管腔突然變狹，加上解剖形成鞍狀，因此栓子幾乎發(fā)生在動脈分叉部和分支開口處。如果病人以前有動脈硬化性病變引起狹窄，栓塞多在狹窄病變部位。Fogarty等報(bào)道了338例動脈栓塞，腹主動脈末端、髂動脈、股動脈和腘動脈是最常見的栓塞部，共302例。

　　栓塞發(fā)生后，動脈腔可部份或完全阻塞，引起下列病理生理變化：①動脈痙攣：栓塞刺激動脈壁神經(jīng)，通過交感神經(jīng)血管舒縮中樞反射引起病變部位遠(yuǎn)端血管及鄰近側(cè)支動脈強(qiáng)烈痙攣。血栓內(nèi)大量凝集的血小板釋放出組織胺與5-羥色胺物質(zhì)，這些物質(zhì)會加重動脈痙攣。痙攣程度愈劇，缺血愈嚴(yán)重，發(fā)生壞疽的機(jī)會也愈大。②繼發(fā)性血栓形成，形成痙攣使動脈本身滋養(yǎng)血管也可發(fā)生痙攣造成動脈壁血代障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)彈力層增厚、斷裂、都是造成繼發(fā)性血栓形成的重要因素。栓塞遠(yuǎn)段動脈內(nèi)壓下降，造成血流緩慢、管腔萎癟、以及血栓收縮時放出凝血物質(zhì)、以及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板釋放的二磷酸腺苷都能加速血液凝固。肌肉和神經(jīng)組織產(chǎn)生少量前列素E，能抑制膠原纖維、凝血酶原、腎上腺素及二磷腺苷等有誘發(fā)血小板凝集的作用。當(dāng)動脈栓塞后，栓塞鄰近組織的缺血、前列腺素產(chǎn)生量減少，可造成上述物質(zhì)的增多，從而加速血栓的繁衍。③受累肢體的變化，組織缺氧繼而發(fā)生組織細(xì)胞壞死，各種細(xì)胞對缺氧敏感性不同，有不同的氧呼吸率。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理例如，視網(wǎng)膜氧的呼吸率高于皮膚細(xì)胞四倍。周圍神經(jīng)肌肉比皮膚有更高的氧的呼吸率。一般認(rèn)為動脈栓塞后，15～30分鐘內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)缺血癥狀，先是感覺減退和感覺異常，后是肌群麻痹。如果在30～60分鐘內(nèi)血運(yùn)恢復(fù)，則缺血肢體仍可恢復(fù)正常，否則即發(fā)生嚴(yán)重的改變。6～12小時內(nèi)肌肉死亡，12～20小時后神經(jīng)改破壞，24～48小時皮膚發(fā)生壞死。④栓塞時心臟的影響，一般病人都有心血管系統(tǒng)疾病，動脈栓塞或多或少地加重心臟的負(fù)擔(dān)。一般栓塞動脈愈大，阻塞和痙攣愈明顯，對心臟的影響也愈大，阻塞和痙攣愈明顯，對心臟的影響也愈大。⑤栓塞對全身代謝的影響，栓塞發(fā)生后，受累組織廣泛，取栓后血流迅速恢復(fù)，大量壞死組織里的代謝產(chǎn)物很快進(jìn)入全身循環(huán)，就在短時期內(nèi)出現(xiàn)明顯的代謝變化，臨床上稱肌病-腎病-代謝酸中毒綜合征（myopatic-nephroticmetabolicsyndrome）。FischerFogarty已經(jīng)研究了肢體在缺血時靜脈血之含量，以及血生化變化。靜脈血氧下降，二氧化碳結(jié)合力、乳酸、磷、肌酐磷酸激酶（CPK）、LOH和SGOT酶之升高，橫紋肌纖維溶解。當(dāng)肢本血流再通時，靜脈內(nèi)積聚物立即釋放入血循環(huán)。Haimovici已研究了肌病-腎病-代謝酸中毒綜合征。他指出1/3周圍動脈栓塞死亡原因是由于血流再通后引起。肌腎病理代謝綜合征最易發(fā)生于有嚴(yán)重疼痛、水腫和肌肉、關(guān)節(jié)僵直的病人。

　　急性動脈栓塞-臨床表現(xiàn)

　　急性動脈栓塞而又無側(cè)支循環(huán)代償者，病情進(jìn)展快。表現(xiàn)為疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運(yùn)動障礙和動脈搏動減弱和消失是急性動脈栓塞典型的癥狀。癥狀的輕重取決于栓塞的位置、程度、繼發(fā)性血栓形成多少，以前是否有動脈硬化性疾病引起動脈狹窄，以側(cè)支循環(huán)情況。

　?、偬弁?，疼痛往往是最早出現(xiàn)的癥狀，以扣漸向遠(yuǎn)處伸延。約20%病人最先出現(xiàn)癥狀是麻木，而疼痛并不明顯。②皮色和皮溫改變，肢體的血液循環(huán)障礙，皮層乳頭下靜脈叢血液首先排空，皮膚呈臘樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液，在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在小島狀紫斑。淺表靜脈蔞癟，毛細(xì)血管充盈緩慢，腓腸肌呈生面團(tuán)樣。缺血進(jìn)一步發(fā)展，肌肉可僵直，患肢皮溫下降，以肢體的遠(yuǎn)段部分最明顯。皮溫改變實(shí)際上真正栓塞平面要低一個關(guān)節(jié)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理腹主動脈末端栓塞者，皮溫改變約在雙側(cè)大腿和臀部，髂總動脈約大腿下部，股總動脈約在大腿中部，腘動脈約在小腿下部。③動脈搏動減弱或消失，近端動脈搏動可能增強(qiáng)。但要注意鑒別由于血液的沖動，傳導(dǎo)到栓塞遠(yuǎn)端的動脈，遠(yuǎn)端動脈可能有傳導(dǎo)性搏動捫及。④麻木、運(yùn)動障礙：患肢遠(yuǎn)端呈長襪型感染喪失區(qū)，這是由于周圍神經(jīng)缺血引起功能障礙。近端有感覺減退區(qū)，再近端可有感覺過敏區(qū)，患肢還可有針刺樣感覺，肌力減弱，甚至麻痹，出現(xiàn)不程度的手足下垂。

　　急性動脈栓塞-輔助檢查

　　超聲波檢查

　　1.皮溫測定能精確測定皮溫正常與降低交界處，從而推測栓塞發(fā)生部位。

　　2.超聲波檢查多普勒超聲波檢查能測定動脈血流情況，能更精確地作出栓塞的定位，而且可以提供供血不足基線，便于術(shù)前和術(shù)后比較，達(dá)到了解血管重建情況和監(jiān)測血管返暢等。

　　3.動脈造影檢查造影是栓塞定位最正確方法，大多數(shù)病人根據(jù)臨床癥狀和體征以及多普勒超聲就能做出診斷。僅在診斷上有疑問，或在取栓術(shù)后必須了解動脈是否通暢才進(jìn)行動脈造影。

　　確定診斷后，相應(yīng)作胸片、心電圖、心臟X線和超聲心動圖檢查，了解是否有心率不齊和新近心肌梗塞，達(dá)到進(jìn)一步查明引起動脈栓塞的原因，以便及時處理和控制病因。

　　急性動脈栓塞-鑒別診斷

　?、寮毙詣用}血栓形成臨床上鑒別急性動脈栓塞和動脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成是非常困難的，但兩者鑒別又非常重要，取栓術(shù)采用氣囊導(dǎo)管法相對安全有效。但血栓取出術(shù)（thrombectcmy）常常失敗，也可能擴(kuò)大阻塞范圍。動脈血栓形成有長期供血不足癥狀，如麻木感、畏寒和間歇性跛行等。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理檢查時有皮、甲、肌肉萎縮病變，起病不如動脈栓塞那樣急驟，往往有一段時間的血管功能不全的前驅(qū)癥狀。動脈造影見受累動脈管壁粗糙，不光整或扭曲、狹窄和節(jié)段性阻塞，周圍并有較多側(cè)支循環(huán)，呈扭曲或螺旋形。注意到這些對鑒別診斷是有幫助的。

　?、婕毙陨铎o脈血栓形成急性髂股血栓性靜脈炎、股藍(lán)腫病人可能引起動脈反射性痙攣，使遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失、皮溫降低、皮色蒼白、肢體水腫、易誤診為動脈栓塞。水腫常是嚴(yán)重動脈供血不足之晚期表現(xiàn)，皮膚和肌肉明顯缺血發(fā)生在先，但大多數(shù)血栓性靜脈炎嚴(yán)重水腫發(fā)生在皮膚壞死以前。同時有淺靜脈曲張，皮膚顏色青紫等，易和動脈栓塞相鑒別。

　?、鐒用}內(nèi)膜分離動脈內(nèi)膜分離引起腔內(nèi)假性竇道壓迫動脈腔可伴有遠(yuǎn)端動脈栓塞性阻塞。但這些病人常有胸背痛，長期高血壓病史，聽診有雜音，胸片有縱隔增寬等有助于診斷。

　　此外，周圍動脈瘤血栓形成，腘動脈受壓綜合征（poplitealentrapmentsyndrome）以及麥角堿中毒（ergotintoxication）都可能產(chǎn)生間歇性跛行，嚴(yán)重缺血癥狀需加注意鑒別。

　　急性動脈栓塞-治療

　　手術(shù)治療

　　1.取栓術(shù)之指征發(fā)病后12小時以內(nèi)認(rèn)為是手術(shù)最佳時期。如果肢體組織一直表現(xiàn)有活力，晚期取栓術(shù)仍可取得成功。因?yàn)椴∽儾课坏膭用}內(nèi)膜無損傷，栓塞以前遠(yuǎn)端動脈通暢，預(yù)先已采用了抗凝治療，這些因素都有利于取盡栓塞和繼發(fā)性的血栓，恢復(fù)動脈通暢。當(dāng)然肢體壞疽是取栓術(shù)之反指征。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理Haimovici研究了一系列未經(jīng)治療，通過自然恢復(fù)循環(huán)的動脈栓塞，并把它分為四級.Ⅰ級，中度缺血，早期動脈搏動恢復(fù)，稱無缺血性栓塞（anischemicembolism）占29.5%.Ⅱ級，嚴(yán)重缺血伴有部分晚期動脈搏動恢復(fù)為慢性栓塞后缺血，占22.2%.Ⅲ級，嚴(yán)重缺血引起不同程度的壞疽常伴有代謝方面的併發(fā)癥，占28%.Ⅳ級，最嚴(yán)重缺血，伴有致死性結(jié)果，病人有晚期心力衰竭或有內(nèi)臟動脈栓塞。

　　2.手術(shù)前準(zhǔn)備采取各種措施糾正病全身情況和幸心臟功能，采用抗凝和祛聚療法，抗凝劑選用肝素。術(shù)前靜脈注射50mg，手術(shù)中再給20～30mg.被動聚藥物選用低分子右旋糖酐，術(shù)前即可開始靜脈滴注。

　　3.麻醉和手術(shù)期間監(jiān)測大多數(shù)病人可在局麻下采用Fogarty氣囊導(dǎo)管進(jìn)行取栓術(shù)，但那些需要暴露腹股溝部，大腿和腘窩部病人，需做硬膜外麻醉。心電圖、血壓和血?dú)獾谋O(jiān)測很有幫助。

　　4.手術(shù)技術(shù)自從采用Fogartyn氣囊導(dǎo)管取栓后，大大簡化了手術(shù)方法。導(dǎo)管可到達(dá)各個部位血管，禁區(qū)減少了，但在某些病例，直接暴露進(jìn)行動脈切開取栓仍是必要的。

　　5.操作步驟①體位，下肢采用頭高足低位，上會安置在低于心臟平面的位置，以利肢體血供。②皮膚準(zhǔn)備，下肢取栓術(shù)應(yīng)包括腹股溝部和整個肢體。上肢取栓術(shù)應(yīng)包括胸部，整個上肢肢體。③切口：應(yīng)根據(jù)不同病變部位做不同切口。⑴腋動脈切口⑵肱動脈切口⑶腹直肌切口⑷股動脈切口⑸大腿下1/3切口⑹腘動脈切口

　　6.髂股動脈取栓術(shù)切口要足夠長，腹股溝部做縱形切口、暴露股總、深、淺動脈，在股動脈栓塞部位可見到動脈呈棱形擴(kuò)張，略呈藍(lán)色，栓塞的近端動脈搏動強(qiáng)烈，但遠(yuǎn)端搏動消失。捫及傳導(dǎo)性搏動、決不應(yīng)誤為栓塞在更近端動脈內(nèi)。輕柔捫診可確定栓塞和血栓范圍，并了解動脈壁是否正常。切開動脈鞘后，游離股總、深、淺動脈，繞以塑料管，控制預(yù)防栓塞移動進(jìn)入股淺或股深動脈。股總動脈做縱形切口1.0～1.5cm達(dá)股深動脈下方，栓塞會自行突出管腔，先取出栓子尾部，繼之用鼻甲剝離器慢慢將栓子頭部取出。選擇適當(dāng)口徑Foqarty導(dǎo)管插入股淺動脈，如果患者無動脈粥樣硬化，導(dǎo)管很易到達(dá)脛動脈。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理充盈囊腔之后慢性拉出。當(dāng)股淺動脈有大量回血之后，用4F導(dǎo)管插入股深動脈，取出每一分支血管內(nèi)栓子。然后6F導(dǎo)管插入、拉出、達(dá)到完全取盡栓塞并見到近端動脈有噴血，遠(yuǎn)端動脈有明顯回血。再用0.5%肝素溶液沖洗，股動脈上夾，縫合修補(bǔ)，如果縫合后有狹窄可能，需用靜脈片增補(bǔ)。最后必須了解重建血管是否通暢，近端動脈有強(qiáng)烈搏動通暢。雖然動脈回血是遠(yuǎn)端動脈通暢之有意義癥狀，但并不指示無殘留栓子之可能。因?yàn)榛亓骺赡軄碜灾饕獋?cè)支循環(huán)。所以在手術(shù)結(jié)束時，確定腘和足背動脈是否通暢非常重要，發(fā)生任何疑問時，最好立即大手術(shù)臺上作血管造影。如果顯示遠(yuǎn)段有栓子殘留，可做大腿下1/3和腘部內(nèi)側(cè)切口，暴露腘動脈以及分支，用塑料管控制腘動脈和脛前、后動脈血流。腘動脈做橫切口，同F(xiàn)2或F3Fogarty導(dǎo)管分別插入脛前、脛后動脈，取出栓塞。

　　術(shù)后處理①繼續(xù)治療心臟疾病，恢復(fù)正常心律。②缺血的患肢重新獲得動脈血灌注后，會引起代謝變化，迅速影響全身。主要是酸中毒、高鉀血癥和橫紋肌的酶（LDH.SGOT.CPK）值升高，要各級糾正。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理③抗凝治療：四肢動脈取栓術(shù)后，要進(jìn)行抗凝治療?？捎酶嗡?.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪層每12小時注射1次，共1星期，第6天開始重疊華法令應(yīng)用2周。

　　阿司匹林

　　抗凝和抗血小板療法

　?、旁诟鞣N抗凝劑中，特別是在栓塞發(fā)生的急性期間，肝素是唯一有效和可靠的藥物；雙香豆素及其他凝血酶原抑制劑，由于作用緩慢，不適宜緊急使用。

　　肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏動的動脈內(nèi)注入。用0.5%肝素溶液，每次10ml，每24小時1次。如果肝素不能經(jīng)動脈注入，可改變?yōu)殪o脈注射，每次50mg，每日2～3次。

　　⑵抗血小板療法：低分子右旋糖酐除能擴(kuò)容，降低血液的粘稠度外，尚有祛聚和改變血管內(nèi)膜電位的作用。500ml每日1次。亦可選用阿司匹林和潘生丁輔助治療。

　　⑶溶栓療法：纖維蛋白溶酶類藥物，如鏈激酶或尿激酶能溶解新鮮血栓。在美國是用來治療靜脈和肺動脈栓塞。一般對發(fā)病3天以內(nèi)的血栓，效果最好，7天以上，效果較差。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理給藥途徑，最好直接穿刺或經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞近端的動脈腔內(nèi)。也可經(jīng)靜脈滴注應(yīng)用。

　　解除血管痙攣的治療

　　在動脈栓塞急性期可選用下列治療：①0.1%普魯卡因500～1000ml靜脈滴注，每日1次，可起緩解血管痙攣?zhàn)饔?。②血管擴(kuò)張藥如罌粟鹼30～60mg直接注入栓塞近端的動脈腔內(nèi)，也可肌肉注射或靜脈滴注；前列腺素適當(dāng)劑量除了有壓抑血小板凝聚外尚有擴(kuò)張血管作用。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理應(yīng)該重視有些作者報(bào)道，血管擴(kuò)張藥僅在動脈供血不足時使用，急性動脈栓塞和血栓性動脈阻塞應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可能有害。雖然血管擴(kuò)張藥可能改善血管痙攣，但也可能使病變部位血流向正常血管床轉(zhuǎn)流，而加重缺血癥狀。也可使血栓延伸到以前處于痙攣的動脈分支。

　　交感神經(jīng)阻滯：交感神經(jīng)阻滯是解除動脈痙攣的有效措施，作用于側(cè)支動脈。經(jīng)驗(yàn)證明，施行交感神經(jīng)阻滯的臨床反應(yīng)良好，即使在主干動脈搏動末恢復(fù)的情況下，這不僅可以緩解疼痛，而且可使原先處于寒冷、蒼白或發(fā)紺狀態(tài)下的肢體，迅速轉(zhuǎn)為溫暖和粉紅色。下肢動脈栓塞可阻滯腰交感神經(jīng)，上肢阻滯是狀態(tài)神經(jīng)節(jié)。