1.下肢動脈硬化閉塞性疾病，由輕到重可分為三個階段，這三個階段是什么？

　　（1）間歇跛行；

　?。?）靜息痛；

　?。?）缺血性組織壞死。

　　法國醫(yī)生Fontaine首先描述了這三個臨床階段：病人靜坐；下肢不活動時不出現(xiàn)間歇跛行癥狀，但伴有脈搏消失者可將其歸納為0期（無癥狀期）；伴有缺血性組織壞死的終末期可再分成兩個亞型——非愈合性潰瘍和壞疽。潰瘍由于局部的缺血梗塞造成，但在病變最初階段也可能由其他因素引起（如壓迫性神經(jīng)病變、靜脈瓣膜功能不全、損傷）。動脈硬化閉塞造成足部廣泛缺血，導(dǎo)致潰瘍不愈合。動脈粥樣硬化微血栓的病人（常稱其為“足趾紫紂綜合征”）以及趾動脈血栓的病人也可以合并類似的局部壞疽，但并沒有廣泛足部缺血。廣泛性足缺血伴有潰瘍或壞疽病人與僅有局灶性壞疽病人相鑒別是。十分重要的，前者潰瘍通過治療改善循環(huán)才可愈合，而后者具有局部愈合能力。

　　2.間歇跛行與其他肢體的疼痛鑒別要點

　　間歇跛行指在同一活動強度下產(chǎn)生的有規(guī)律的肢體疼痛，休息后可緩解（典型的是腓腸肌疼痛）。跛行發(fā)生順序為腓腸肌、臀、髖／大腿或足。腓腸肌跛行為典型的痙攣性疼痛，但臀、髓或大腿跛行可能不嚴(yán)重（常被描述為不適性疼痛），罕見足跛行為跖骨痛伴麻木，一般來說，癥狀出現(xiàn)部位越靠近心側(cè)，表明動脈阻塞區(qū)域也越靠近在近心側(cè)。

　　3.跛行的鑒別診斷中應(yīng)考慮其他什么疾?。?/strong>

　　特發(fā)性腓腸肌痙攣；

　　骨性關(guān)節(jié)炎；

　　神經(jīng)源性假性跛行（坐骨神經(jīng)痛）。

　　特發(fā)性腓腸肌痙攣在休息時、活動后以及夜間睡眠中過度伸腿時均可出現(xiàn)，后者更常見于老人。髓骨關(guān)節(jié)炎可以表現(xiàn)為運動后臀、髖或大腿不適加重，但休息時疼痛仍存在，與運動持續(xù)時間和運動程度無關(guān)；腰椎骨關(guān)節(jié)肥厚性改變可引起椎管狹窄，壓迫馬尾，出現(xiàn)髓。大腿麻木性痛。這些病人起床行走后可感到規(guī)律性無力和不適。但停止行走并不緩解，其他原因引起的跖骨痛沒有活動后加重和休息后緩解的對應(yīng)關(guān)系。在嚴(yán)重腘動脈以下血管阻塞性疾病中，疼痛可因活動而加重，休息后減輕。

　　4.間歇跛行病人如不治療最終截肢的百分比是多少？

　　經(jīng)過預(yù)期治療后，5年截肢率僅5％～10％。

　　研究結(jié)果顯示，75％的跛行者5年以上仍保持相對穩(wěn)定。在需要治療的25％病人中，8％病人由于疾病的加重需行截肢術(shù)，其余17％的病人因為癥狀加重而選擇手術(shù)治療。值得重視的是在5年內(nèi)，近40％病人會發(fā)生新的系統(tǒng)性的動脈粥樣硬化并發(fā)癥（心梗、腦血管意外、腸系膜缺血、動脈瘤破裂），使總死亡率接近25％。以靜息痛、潰瘍或壞疽為表現(xiàn)的病人預(yù)后則完全不同，他們從一開始就受到截肢的威脅（即：不手術(shù)他們就會失去肢體）。

　　5.什么是“踝-肱指數(shù)”（ABI）？如何測量？

　　ABI是周圍動脈疾病病人體檢的一個組成部分，在腓腸肌中部放上血壓袖帶，用Doppler超聲記錄足背動脈、脛后動脈及肱動脈收縮壓，并計算出足背動脈收縮壓或腔后動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比例。正常人ABI應(yīng)該大于或等于1.0；間歇跛行者，指數(shù)常為0.6～0.9；伴有靜息痛或皮膚潰瘍病人，ABI常降至0.5以下；糖尿病病人，由于勝動脈鈣化而使ABI假性升高。

　　6.對尚不需手術(shù)的跛行者首先應(yīng)采取什么措施以改善下肢血管功能？

　　停止吸煙；

　　漸進的鍛煉計劃；

　　藥物治療（可能的話）。

　　應(yīng)強調(diào)停止吸煙。吸煙者發(fā)生跛行的可能性是不吸煙者的9倍，并且絕大多數(shù)因缺血需進行小腿截肢。節(jié)制吸煙可改善癥狀，提高血管移植通暢率，預(yù)防截肢。其他疾病如糖尿病、高血壓、高脂血癥可促進周圍動脈疾病發(fā)展。對這些疾病的治療可減緩下肢缺血的進展，但是不會緩解間歇性跛行的癥狀。1966年以來，人們了解了漸進鍛煉計劃的益處?，F(xiàn)已證明鍛煉計劃可延長無痛行走時間（平均134％），及最長行走時間（平均96％）。未能證實血管擴張劑、抗血小板制劑和抗凝劑對跛行病人有益。Pentoxyphylline是一種唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的用于治療間歇性跛行的藥物，對中等嚴(yán)重的病人，Pentoxyphylline可使踏車能力改善50％～100％。

　　7.什么是Leriche綜合征？

　　此綜合征指主動脈遠(yuǎn)端閉塞引起的癥候群，最初由Leriche在1940年描述，此癥候群包括：①無力；②跛行；③下肢肌肉萎縮；④足部營養(yǎng)改變；⑤小腿蒼白。

　　8.慢性下肢缺血病人的手術(shù)指征是什么？

　　殘疾性跛行（嚴(yán)重影響生活質(zhì)量）；

　　靜息痛；

　　壞疽或潰瘍；

　　Leriche綜合征。

　　下肢缺血病人需綜合分析手術(shù)后患肢改善程度和手術(shù)危險性后再作出手術(shù)決定。如肢體缺血危及生命或患肢，則應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)。如果手術(shù)后僅是增加行走距離，進行手術(shù)的首要條件是危險性必須小且療效持久（如：提高遠(yuǎn)期通暢率，延長病人生存時間）。

　　9.并存的糖尿病如何影響周圍動脈疾病的分布、自然病程及外科手術(shù)指征？

　　糖尿病基礎(chǔ)上合并動脈硬化對組織供血動脈（如腘下分支、股深和髂內(nèi)動脈）的影響，比傳導(dǎo)動脈（如股淺動脈）大，糖尿病患者截肢的危險約是非糖尿病的5倍（34％比8％，5年內(nèi)），盡管這些差別許多是由于神經(jīng)病變和局部感染引起。一旦出現(xiàn)明顯的動脈閉塞疾

　　病，患者預(yù)期壽命將大大縮短（10年內(nèi)伴有糖尿病者為38％，非糖尿病者為10％），這主要是由于較大的內(nèi)臟動脈受動脈硬化的累及（如：冠狀動脈、頸動脈、腎動脈、腸系膜動脈疾?。?。糖尿病合并動脈阻塞者由于其疾病部位多位于腘動脈水平以下，且流出道常受阻，因此，其可手術(shù)率和術(shù)后通暢率均較低。有報告顯示，糖尿病截肢后5年生存率為39％（非糖尿病為75％），喪失另一條腿的危險性高達50％。因此，對于糖尿病患者來說，動脈重建術(shù)僅限于用來挽救肢體，單純?yōu)榫徑怩诵卸中g(shù)治療是不適宜的。

　　10.治療主-髂總動脈閉塞疾病應(yīng)選擇何種手術(shù)？其通暢率各為多少？

　　主動脈-雙股動脈架橋，腋-雙股動脈架橋，股-股動脈架橋，經(jīng)皮內(nèi)血管成形術(shù)。主動脈-雙股動脈架橋幾乎已完全替代主-骼動脈搭橋或內(nèi)膜剝脫術(shù)，其死亡率約3％，截肢危險為2％，5年通暢率為85％～95％。單側(cè)髂動脈阻塞病人優(yōu)先選擇股-股動脈架橋，該手術(shù)死亡率很低，5年通暢率可達80％～85％，手術(shù)可在局麻下施行。腋-雙股動脈架橋先經(jīng)皮下行腋-股動脈搭橋，再經(jīng)恥骨上行股-股動脈架橋。該手術(shù)僅適用于高危病人或腹腔內(nèi)存在病變的病人（如：多發(fā)粘連、惡性腫瘤、造瘺術(shù)、放射性損傷、感染性腸疾病等）。雖然手術(shù)危險性較低，但因病人均為高危，因此手術(shù)死亡率反而超過主動脈-雙股動脈架橋。通過二次取栓其通暢率可接近75％，但實際5年通暢率僅為33％-35％。腔內(nèi)血管成形術(shù)適用于散在的、孤立的病變，骼總動脈病變以及流出道良好的病人。其2年通暢率與股-股架橋的5年通暢率相當(dāng)。該手術(shù)主要優(yōu)點是死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率極低。但對于血管完全阻塞，或多發(fā)病變（特別已累及骼外動脈），則動脈成形術(shù)效果差（成功率50％～60％），這些病人應(yīng)通過手術(shù)架橋。

　　11.移植血管的通暢率和長度有直接關(guān)系，腹股溝下架橋效果遠(yuǎn)比近側(cè)架橋要差（吻合口部位越遠(yuǎn)，通暢率越差）。移植血管種類也與通暢率有關(guān)。那么，如何選擇腹股溝下架橋的移植血管，其通暢率和肢體存活率各為多少？

　?。?）原位大隱靜脈；

　　（2）倒轉(zhuǎn)的大隱靜脈；

　?。?）其他自體移植血管（如小隱靜脈或頭靜脈）；

　?。?）聚四氟乙烯膨體（PTFE）；

　?。?）臍靜脈；

　　（6）滌綸。

　　仔細(xì)地解剖同側(cè)下肢以得到隱靜脈，并將其倒轉(zhuǎn)以免瓣膜阻塞血流，已成為股腘搭橋的金標(biāo)準(zhǔn)，其5年通暢率為75％。但它也是

　　許多病人冠狀動脈搭橋的理想移植物。10％～20％病人的隱靜脈可能不合適或不能利用。原位靜脈旁路手術(shù)為靜脈留在原位置并與動脈吻合，切除其瓣膜使之失去作用，結(jié)扎主要分支防止動靜脈瘺，此技術(shù)的優(yōu)點使提高靜脈的利用率，改善了吻合口的組織相容性，同時保持了靜脈床對靜脈壁的營養(yǎng)供應(yīng)。對腓或脛動脈遠(yuǎn)端搭橋的病人，可明顯提高通暢率（10％）。PTFE材料的人工血管通暢率要低于隱靜脈，膝上腘動脈水平吻合降低10％，膝下腘動脈水平降低20％，腓／脛水平降低30％，臍靜脈移植與PTFE通暢率相似，但5年后靜脈可能退化和擴張。滌綸移植物又比PTFE通暢率至少低10％。

　　12.為什么移植血管會阻塞？在移植失敗的時間與原因上二者有何關(guān)系？

　　移植失敗是因為流入、流出（流動）道的血流較差，吻合口或移植物本身結(jié)構(gòu)的變化。

　?。?）30d內(nèi)閉塞；是技術(shù)原因，血流緩慢表面血栓形成。

　?。?）18個月內(nèi)，肌性內(nèi)膜肥厚。

　?。?）大于18個月，靜脈移植物結(jié)構(gòu)性改變（如：瓣膜部位狹窄、節(jié)段性纖維化）、動脈瘤或新的粥樣硬化改變。

　　（4）大于36個月，臍靜脈，PTFE或滌綸移植物擴張或其動脈瘤樣改變。危險因素可以影響遠(yuǎn)期通暢率（見本節(jié)問題6）。

　　13.非創(chuàng)傷性血管檢查和動脈造影術(shù)對估計動脈硬化性閉塞的病人起什么作用？

　　非創(chuàng)傷性檢查可以發(fā)現(xiàn)、定位、估計動脈硬化性閉塞病變功能性損傷的程度，是理想的篩選和隨訪監(jiān)測手段。動脈造影可提供二維圖像及詳細(xì)的解剖學(xué)改變（形態(tài)學(xué)而不是生理學(xué)的信息），適用于需要手術(shù)治療的病人（如：動脈重建或經(jīng)腔動脈成形術(shù)）。

　　節(jié)段肢體測壓和容積描繪法可發(fā)現(xiàn)并確定病變部位，準(zhǔn)確性達97％。動脈造影術(shù)就像一張行車圖，如果醫(yī)生打算旅行（手術(shù)）的話，就需要它。

　　14.下肢最常見的動脈硬化性閉塞病變是什么？為什么在該部位施行架橋術(shù)比起其他部位病變少

　　周圍動脈疾病病人最常見的閉塞部位（占跛行者的50％～60％）位于內(nèi)收肌管的股淺動脈（Hunter‘s管）。該部位的病變常較孤立，并有良好的側(cè)支循環(huán)，通常需行走兩個街區(qū)的距離后才可引起跛行。肢體功能喪失的病人（行走半個街區(qū)即發(fā)生跛行者和靜息痛病人）常有多處病變。如果在同一動脈近端也有阻塞（如骼動脈狹窄），搭橋術(shù)或僅行擴張術(shù)便足以改善股淺動脈病變，使癥狀緩解。如果阻塞位于股深動脈，可行股深動脈成形術(shù)或擴張術(shù)，如有其他遠(yuǎn)端血管阻塞病變存在，應(yīng)行股一腘或股一脛血管搭橋術(shù)。由于股淺動脈的阻塞常合并主一髂動脈疾病。因此，髂動脈近端架橋（直接或內(nèi)膜剝脫）或球囊擴張是腹股溝下搭橋手術(shù)的2倍。

　　15.急性動脈功能不全的典型體征和癥狀是什么？

　　5個“P”：疼痛（Pain）、無脈（Pulselessness）、蒼白（Pallor）、癱瘓（Paralysis）、感覺異常（Paresthesias）。

　　5P僅是為便于記憶急性動脈栓塞的癥狀而提出的。栓塞時，病人常感到沿著肢體有放射樣疼痛并且伴有迅速減弱的麻木和無力血栓開始形成時常無表現(xiàn)。但如果持續(xù)嚴(yán)重缺血，便很快出現(xiàn)如上所述的典型缺血性靜息痛。閉塞水平以下無脈搏，需要與對測肢體比較。發(fā)作開始時常伴有蒼白，幾小時以后可出現(xiàn)斑點狀紫紺，皮膚溫度變化較顏色變化更明顯，但是“冷”這個詞不是以P開頭的。如果嚴(yán)重缺血持續(xù)存在，最終可能出現(xiàn)癱瘓。以腓神經(jīng)分布的區(qū)域開始，表現(xiàn)為拇趾及足背屈能力的減弱。運動功能喪失是其重要體征，并需要截肢。拇趾及踝的運動可以存在，因為相關(guān)肌肉由位于肢體近端的血管供應(yīng)，所以可能不受缺血的影響。感覺異常和麻木逐漸加重預(yù)示后果嚴(yán)重。最初感覺缺失可以是細(xì)微的。應(yīng)對輕觸覺，震動覺，位置覺著重進行檢查，而不要對痛覺、、壓力覺和兩點間距離判斷力進行檢查。根據(jù)感覺運動變化的程度，急性缺血可分為：①有活力的；②有威脅但可挽救；③嚴(yán)重的不可逆的缺血改變。

　　16.醫(yī)生如何判斷肢體動脈急性閉塞是由栓子還是血栓而引起？不同病因?qū)χ委熡泻斡绊懀?/strong>

　　急性動脈栓塞病人應(yīng)立即行血栓切除術(shù)。但對于急性血栓形成的病人來說，取栓術(shù)可能加重缺血損害。如采用造影后先溶栓，二期進行搭橋術(shù)或動脈內(nèi)膜切除，則可能取得較好的療效。但先決條件是側(cè)支循環(huán)可維持患肢24～72h不發(fā)生壞死，這個時間對于溶栓是必要的。一旦急性動脈閉塞診斷明確，無論何種原因引起，都應(yīng)立即使用肝素治療以防止血栓蔓延。肝素治療應(yīng)在動脈造影術(shù)、取栓術(shù)或血管重建術(shù)前開始使用。

　　動脈栓塞病人常可找到栓子來源，典型的是病人有房顫史，此類病人常沒有跛行，缺乏周圍動脈疾病的特征性表現(xiàn)。血栓形成的病人缺乏能夠提供栓子來源的病史，但可有跛行病史和下肢慢性缺血所造成的形態(tài)學(xué)變化。動脈造影可提供引起動脈閉塞原因的線索（正常血管與病變血管的對比、側(cè)枝循環(huán)、病變部位），對于已明確診斷的栓塞病人，動脈造影術(shù)無益，并可加重肢體的缺血。

　　17.引起急性動脈閉塞的栓子最可能來源是什么？

　　在所有栓子中，80％～90％來源于心臟，周圍血管栓塞性疾病中有65％～75％的病人合并房顫。少見的原因包括心梗后的附壁血栓、人工瓣膜、風(fēng)心病和心內(nèi)腫瘤。非心臟來源者僅占栓子的5％一10％，一般繼發(fā)于大血管近端的疾?。▌用}瘤、動脈粥樣硬化斑塊）。5％～10％栓子即使在尸解后來源仍未明確。

　　18.來自心臟的栓子最可能栓在什么部位？

　　股總動脈分叉是最常見的栓塞部位（占全部病人的35％一50％）。在大多數(shù)情況下，70％一80％的栓塞發(fā)作使肢體血管受累。下肢栓塞機會是上肢的5倍，栓子最可能栓在大血管分叉處，因為該處血管直徑突然發(fā)生變化，按發(fā)生率的多少排列，栓子栓塞在股總動脈分叉處（36％），主動脈或髂總動脈分叉處（22％），腘動脈（15％），上肢（14％），內(nèi)臟動脈（7％），其他部位（6％）。