0引言

　　糖尿病視網膜病變（diabeticretinopathy，DR）是糖尿?。╠iabeticMellitus，DM）的嚴重并發(fā)癥，是當前有工作能力年齡組（20～64歲）的首要致盲眼病。據(jù)統(tǒng)計，DR患病率在DM病程超過15a的患者中高于60%，而DM病程超過30a者則超過95%.美國新近一項研究發(fā)現(xiàn)，在≥40歲的糖尿病患者中，視網膜病變的患病率為40.3％[1].對于增生前期糖尿病視網膜病變（preproliferativediabeticretinopathy，PPDR）和增生期糖尿病視網膜病變（PDR），激光全視網膜光凝術（panretinalphotocoagulation，PRP）是目前治療的最好治療手段，多能減少視網膜新生血管、控制視網膜出血、保存當前視力，但臨床發(fā)現(xiàn)有部分患者激光光凝治療后，已有的視網膜出血仍然吸收較困難，視力恢復緩慢。為此，我們使用激光光凝聯(lián)合中藥制劑和血明目片治療Ⅲ～Ⅳ期DR患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

　　1對象和方法

　　1.1對象

　　收集2004-06/2008-02的糖尿病視網膜病變Ⅲ～Ⅳ期患者共216例395眼，男92例172眼，女124例223眼，年齡34～69（平均52.4）歲。I型糖尿病15例24眼，Ⅱ型糖尿病201例371眼，視網膜病變Ⅲ期229眼，Ⅳ期166眼。將上述病例隨機分為治療組與對照組，對照組85例147眼（Ⅲ期95眼，Ⅳ期68眼），治療組131例248眼（Ⅲ期134眼，Ⅳ期98眼），兩組在年齡、病程及DR分期無統(tǒng)計學差異。隨訪時間3～40mo.

　　1.2方法

　　對照組與實驗組均進行標準的次全或全視網膜光凝，實驗組在行激光光凝前1wk起即予口服和血明目片，劑量：（1.5g/次，3次/d），根據(jù)病情服藥1～2療程。所有病例光凝后3mo行FFA及眼底像，新生血管未消退，無灌注區(qū)未消失者行追加激光光凝。以后每個月查視力、眼壓及眼底，每3～6mo行一次FFA檢查。激光光凝治療方法：所有患者視網膜光凝均用CARLZEISS公司VISULAS532s激光，在FFA指導下，Ⅲ期DR行次全視網膜光凝（SubPRP），Ⅳ期DR行標準全網膜光凝（SPRP）。范圍：視盤上、下、鼻側外1DD到赤道壺腹部，黃斑顳側1DD外到赤道壺腹部，伴有黃斑水腫者黃斑區(qū)行格柵狀光凝；對后極部增殖較明顯的病例，則應在除黃斑上下血管弓之間（約5～6mm直徑）的黃斑區(qū)外均要求光凝，盡量光凝到視網膜遠周邊，并接近視盤邊緣。激光參數(shù)：后極100～200μm，中圈部300～500μm，曝光時間0.15～0.25s，功率為120～360mW之間，功率大小以產生Ⅱ～Ⅲ級光斑反應為準。操作技術：SubPRP總光斑800～1000點，光斑間隔1～2個光斑直徑，分2～3次完成；PRP則2000～2500點，光斑間隔1個光斑直徑，分3～5次完成；而對后極部增殖明顯的病例，其光斑間隔可0.5～1個光斑直徑，甚至更近，總量達2500～3000點，可分更多次完成。

　　統(tǒng)計學分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，χ²檢驗和t檢驗。

　　2結果

　　2.1視功能情況

　　視力較治療前提高兩行或以上稱為視力提高，視力下降兩行或以下稱為視力下降，治療期間視力維持或略有提高者為治療有效；對比治療前后患者視野平均缺損變化。經過治療，患者大多視力較治療前有一定的改善，且激光治療+和血明目片治療組視力恢復快，視力好轉明顯。而治療后，大多視野有所改善，1mo時實驗組平均缺損較治療前提高3.64，而對照組則僅提高0.85（P<0.01），3mo時則分別為3.98和2.66（P<0.05），仍顯示出有統(tǒng)計學意義的差別。表1兩組治療后視力情況變化眼。

　　2.2視網膜水腫、滲出、出血

　　大部分吸收或完全吸收者稱為有效；水腫、滲出加重或出血增加者為無效，基本維持不變或略有減輕者為顯效。治療組視網膜水腫、滲出、出血吸收顯著快于對照組，治療組大部分出血、滲出在1～2mo內吸收，水腫消退相對較慢，有黃斑水腫者，多需黃斑格柵樣光凝后才能顯著吸收（表2）。表2視網膜水腫、滲出、出血吸收情況眼。

　　2.3FFA及彩色眼底像

　?、羝谝暰W膜新生血管部分或全部退行者為治療有效、新生血管不退行或增加者為無效；Ⅲ期PPDR者無灌注區(qū)（nonperfusion，NP）部分或全部覆蓋為治療有效，NP擴大者為無效。絕大多數(shù)患者激光光凝治療后復查FFA，均未提示有明顯的新生血管和無灌注區(qū)，顯示視網膜激光光凝效果良好，有效地完成了針對病灶的激光光凝醫(yī)`學教育網搜集整理。

　　3討論

　　DR是當前重要的致盲性眼病且有增多趨勢，但DR患者往往在激光治療有效階段缺少癥狀，晚期卻能導致雙眼不可逆性盲，早期的準確診斷和及時有效的治療，能減少糖尿病性盲的發(fā)生。在規(guī)范內科血糖控制的基礎上，視網膜激光光凝是目前治療DR的唯一有效措施[2].激光光凝治療增生前期和增生型DR的機制主要是通過破壞一部分耗氧高的視網膜感光細胞而減少視網膜的耗氧，并通過增加脈絡膜對視網膜的氧供，減少新生血管生長因子的產生，達到既改善視網膜的缺氧狀態(tài)，抑制視網膜的新生血管形成，又可促進新生血管的消退。盡管激光光凝是目前治療DR的主要手段，但近年來的研究也發(fā)現(xiàn)，激光光凝治療時也可出現(xiàn)相當多的并發(fā)癥及繼發(fā)損傷，Leibu等[3]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)激光光凝術后視網膜功能下降，考慮主要與光凝直接損傷及光凝術后光凝斑之間的視網膜水腫、漿液性脫離有關。施雪濤等[4]則在DR施行激光光凝術后第2d對33眼進行UBM檢查，發(fā)現(xiàn)31眼出現(xiàn)了睫狀體及前段脈絡膜脫離。激光光凝術后發(fā)生睫狀體脈絡膜脫離除了有解剖基礎外，光凝損傷脈絡膜視網膜毛細血管以及色素上皮，使血管內大量漿液滲漏、血視網膜內外屏障遭到破壞，滲漏之漿液積聚于睫狀體及前段脈絡膜與鞏膜之間的解剖薄弱區(qū)——睫狀體脈絡膜上腔，從而發(fā)生脈絡膜脫離。因此，DR患者視網膜激光光凝術后視功能轉歸與屈光間質混濁、視網膜出血及視網膜水腫的吸收關系密切。近年來，有人發(fā)現(xiàn)沃麗汀對DR眼底出血及中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患者的視網膜水腫有良好的促進作用[5，6]，但沃麗汀作為一種碘制劑，對于甲狀腺疾病患者及碘過敏患者屬應用禁忌[7].中醫(yī)認為，DR的主要病機是消渴日久，精虧液少，上能上承目絡，目精失養(yǎng)，或肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷目絡致視物模糊甚至失明，血瘀貫穿DR發(fā)病始終。其過程通常是以陰虛燥熱或脾虛氣弱為本，進而運化失司、水濕上泛，導致臨床常見的視網膜水腫、滲出及出血，其治療主要以正本清源、涼血止血、活血化瘀為主，如有黃斑水腫，則應加健脾除濕[8].和血明目片是以生蒲黃為君，旱蓮為輔，赤芍、丹參、郁金、芍藥為佐的純中藥制劑，其功效主要是涼血止血、化瘀生新、養(yǎng)肝明目、清熱利濕。通過其涼血、止血及活血作用，調整機體免疫狀態(tài)，促進纖維蛋白溶解，減少玻璃體膠原膜形成，使玻璃體“稀化”[9]，同時，通過丹參、生地黃、木賊、菊花、夏枯草等的調節(jié)植物神經和血管活性物質以改善微循環(huán)、改善滲透壓而發(fā)揮消水腫作用，能夠促進患者視網膜出血吸收，促進DR本身引發(fā)的視網膜水腫和激光光凝治療所導致的視網膜水腫的吸收，促進患者術后視力的恢復。我們的研究亦表明，和血明目片聯(lián)合眼底激光治療DR患者術后視力恢復及眼底出血吸收、水腫的消退明顯快于單純眼底激光治療者。

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　　4 施雪濤，袁援生，程玉霞，等．糖尿病視網膜病變激光光凝術后的超聲生物顯微鏡檢測．中華眼底病雜志2003；6(19)：355356
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　　7 陳有信，張承芬，譚柯.卵磷脂絡合碘（沃麗?。┡R床應用的安全性和有效性驗證.臨床眼科雜志2007;15(3)：251253
　　8 邱波.張梅芳教授辨治糖尿病視網膜病變經驗介紹.新中醫(yī)2008;40(4)：78
　　9 宋琛.缺血性眼病治療新概念.北京：人民軍醫(yī)出版社2005：137141