甘露醇做為常用的脫水劑，已在臨床上廣泛應(yīng)用，隨著對(duì)其作用機(jī)理的不斷深入研究，其臨床上的用途越來(lái)越多，現(xiàn)就甘露醇在急診中的應(yīng)用進(jìn)展做以綜合報(bào)道。

　　1 急診臨床應(yīng)用

　　1.1 在急性腦血管疾病中的應(yīng)用 急性腦血管疾病不論輕重，均存在不同程度的腦水腫。甘露醇仍是目前治療急性腦血管疾病腦水腫，降低顱內(nèi)壓的有效藥物之一。

　　1.1.1 急性腦梗死 急性腦梗死引起腦損害的主要原因是腦缺血缺氧，在早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水腫，若缺血缺氧時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害，可發(fā)生血管源性腦水腫。腦水腫進(jìn)一步妨礙腦血流，使局部腦缺血缺氧更趨惡化，局部腦血流量減少，又促使梗死灶擴(kuò)大及腦水腫加重，引起顱內(nèi)壓增高。同時(shí)，自由基損害也可能是腦梗死核心化學(xué)病理環(huán)節(jié)之一，自由基及其引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用和細(xì)胞內(nèi)鈣超載參與缺血神經(jīng)元的損害，故清除自由基，切斷自由基連/鏈鎖反應(yīng)可能是治療腦梗死的主要環(huán)節(jié)。甘露醇作用機(jī)制是通過(guò)滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細(xì)胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)，使組織脫水。由于形成了血—腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。此外，甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基，防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床[1].定正超[2]等人用甘露醇治療急性腦梗死患者268例，通過(guò)測(cè)定代謝超氧離子自由基的特異酶SOD（超氧化物岐化酶）明顯升高及脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物MDA（丙二醛）降低，證實(shí)了甘露醇的抗自由基及神經(jīng)保護(hù)功能。甘露醇的使用時(shí)間，一般以7—10d為宜。使用劑量根據(jù)病灶體積、腦水腫程度及顱內(nèi)壓而定。病灶直徑在3cm以上者，每日應(yīng)給予一定量甘露醇，病灶大，腦水腫嚴(yán)重或伴有高顱壓者，給予1—2g/（kg.次），4—6h可重復(fù)使用；對(duì)出現(xiàn)腦疝者，劑量可更大些。近年認(rèn)為，除用于搶救腦疝外，快速注入小劑量0.25—0.5/（ kg.次）甘露醇，可獲得與采用大劑量類(lèi)似的效果。

　　1.1.2 急性腦出血 腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高的機(jī)制中，血腫的占位效應(yīng)是首要因素。臨床及實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在血腫清除后，顱內(nèi)壓可獲一過(guò)性降低，之后又有繼發(fā)性升高，延遲性血腫清除時(shí)可見(jiàn)血腫周?chē)X組織已有明顯水腫。這提示除血腫本身因素外，血腫周?chē)X水腫對(duì)顱內(nèi)壓增高可能起關(guān)鍵作用；臨床及實(shí)驗(yàn)研究均發(fā)現(xiàn)腦出血后產(chǎn)生廣泛性腦血流量降低，故目前認(rèn)為缺血性因素參與了腦出血后腦水腫的形成。血管源性腦水腫產(chǎn)生于腦出血后12h內(nèi)，而細(xì)胞性腦水腫在出血后24h達(dá)高峰，并持續(xù)2—3d.此外，由于血腫溶解而逸出的大分子物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外間隙，引起局部滲透壓梯度改變，大量水分進(jìn)入組織間隙，而產(chǎn)生高滲性水腫；王喜全[3]等人認(rèn)為在使用甘露醇治療腦出血時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、應(yīng)根據(jù)病人腦水腫嚴(yán)重程度使用一定量的甘露醇，隨時(shí)加量，每日最大劑量不超過(guò)300g.2、應(yīng)根據(jù)年齡的大小，身體狀況，使用不同的劑量，對(duì)于老年人或有腎臟功能不全者，應(yīng)采用25g/次為易[4].3、靜滴速度不宜過(guò)快，一般以10ml/分為宜。在使用甘露醇時(shí)可加用腎必胺等藥物，以緩解甘露醇對(duì)腎臟的毒性作用。4、嚴(yán)密觀察尿量、尿色及尿常規(guī)變化并及時(shí)監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)與腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)糾正，必要時(shí)停用甘露醇，改用速尿。5、有條件應(yīng)做血滲透壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)血滲透壓>310mmol/L，可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂；>350mmol/L可引起細(xì)胞內(nèi)脫水和ARF；>375mmol/L細(xì)胞代謝中斷，酸中毒甚至死亡；6、腎衰時(shí)，甘露醇總量不應(yīng)超過(guò)25—50g.實(shí)驗(yàn)研究指出，多次使用甘露醇后，有使血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)，已得到MRI證實(shí)。原因[5]可能是：1、甘露醇在血液中很快清除，多次使用無(wú)聚集作用，而在腦組織特別是腦水腫區(qū)有明顯的聚集作用，隨著甘露醇使用次數(shù)的增加，其血液濃度并無(wú)增加，而腦組織濃度增加，BBB兩側(cè)滲透梯度減小，甚至形成逆向滲透梯度，加重腦水腫。2、由于缺血、缺氧，鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗竭，泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氯、水潴留，而致細(xì)胞腫脹，形成細(xì)胞毒性水腫，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，BBB[6]可遭破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白和水份外溢至細(xì)胞間隙，形成血管源性水腫。因此建議對(duì)于急性腦出血性腦水腫患者使用甘露醇應(yīng)給予半量（0.5g/kg），間隔6h一次，（因?yàn)閷?shí)驗(yàn)表明：甘露醇降顱壓的最大效應(yīng)在用藥后30—40min[7]，其作用可持續(xù)6h），連續(xù)使用一般不超過(guò)5次。

　　但對(duì)于高血壓性腦出血患者的治療要特別注意[8]，石義亭等人認(rèn)為，對(duì)于高血壓性腦出血患者，輕度腦壓增高，可能對(duì)早期血腫擴(kuò)大有一定預(yù)防作用，不適當(dāng)?shù)慕档湍X壓可能會(huì)導(dǎo)致壓力止血作用下降，誘發(fā)血腫擴(kuò)大。甘露醇還可使血腫以外的腦組織脫水，致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大，促使早期血腫擴(kuò)大；另外甘露醇還可能會(huì)通過(guò)破裂及滲透性增強(qiáng)的血管，滲漏至血腫周?chē)?，通過(guò)滲透作用，使血腫進(jìn)一步增大。因此，其認(rèn)為，對(duì)于高血壓性腦出血患者，如腦壓增高不突出，尤其發(fā)病在24h內(nèi)者，不宜盲目使用甘露醇等脫水利尿藥物，以免使血腫擴(kuò)大，加重病情[9].對(duì)于重癥患者，腦壓增高明顯，甚至有腦疝征象者，一方面需大量使用甘露醇、速尿等藥物，另一方面應(yīng)盡可能清除血腫。

　　1.2 甘露醇對(duì)急性外傷性顱內(nèi)血腫的治療

　　筆者認(rèn)為對(duì)于顱內(nèi)少量出血，顱內(nèi)壓尚處于代償期的顱腦損傷病人，過(guò)早使用甘露醇只會(huì)暫時(shí)減輕顱內(nèi)壓增高的癥狀，但有可能使血腫量增大的危險(xiǎn)。因?yàn)樵陲B腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂出血后，損傷血管周?chē)X組織的彈性阻力和因顱內(nèi)血腫或腦水腫而增高的顱內(nèi)壓均對(duì)損傷血管產(chǎn)生壓迫止血作用，有利于血小板粘附于血管內(nèi)膜下形成血栓，使出血停止[10].過(guò)早使用甘露醇時(shí)，其通過(guò)在血液與腦組織之間建立滲透梯度，使腦組織間隙的水份透出血腦屏障進(jìn)入血液，而降低顱內(nèi)壓，同時(shí)也擴(kuò)大了血容量，降低了血液粘稠度，并暫時(shí)增加腦血流量，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)給予動(dòng)物靜脈注射1g/kg體重甘露醇后10分鐘，腦血流粘滯度降低23%，75分鐘腦血流速度加快10%，同時(shí)腦動(dòng)脈擴(kuò)張12%.另外，甘露醇的脫水作用還能降低腦組織彈性阻力，以上因素均對(duì)止血過(guò)程產(chǎn)生不利影響，因此，當(dāng)損傷血管尚未形成牢固的止血栓，完成止血過(guò)程時(shí)，甘露醇的使用會(huì)使止血過(guò)程延長(zhǎng)，出血量增加。于廣杰[11]等人通過(guò)對(duì)42例顱內(nèi)少量出血患者進(jìn)行CT追蹤觀察后提出，符合保守治療的顱內(nèi)血腫病人或輕、中度腦挫裂傷病人，應(yīng)在受傷10h后開(kāi)始應(yīng)用甘露醇，此時(shí)顱內(nèi)損傷血管已完成凝血過(guò)程，可避免血腫增大危險(xiǎn)。

　　1.3 甘露醇在失血性休克中的應(yīng)用 在失血性休克時(shí)應(yīng)用25%高滲甘露醇能夠在短時(shí)間內(nèi)以少量液體輸入達(dá)到迅速擴(kuò)容與改善血循環(huán)的目的[12].它通過(guò)濃度梯度原理使肺間質(zhì)水回流至血管，降低肺間質(zhì)含水量，有效地防止了過(guò)去采用大量等滲晶體液抗休克所引起的肺水腫。同時(shí)甘露醇的擴(kuò)容效應(yīng)和滲透性利尿作用可提高腎血流量，維持足夠的尿量，從而可預(yù)防急性腎功能衰竭。此外休克的分子水平研究表明，在抗休克時(shí)不僅要注重恢復(fù)血循環(huán)，更應(yīng)注重保護(hù)細(xì)胞功能。甘露醇可清除氧自由基，抑制TXA2的合成，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止休克惡化。小劑量高滲甘露醇能快速升高失血性休克動(dòng)物及人血壓，其作用機(jī)理[13]是滲透梯度使體內(nèi)液體的快速流動(dòng)而致血容量的升高，激素釋放；血液流動(dòng)性的增高，自發(fā)性動(dòng)脈舒縮活動(dòng)的再建也起到積極的作用。其對(duì)微循環(huán)的影響、可能的免疫上調(diào)作用及對(duì)某些如淋巴細(xì)胞基因的表達(dá)調(diào)控是目前機(jī)制研究的最新進(jìn)展[14]，吳芹[15]等人也證實(shí)，甘露醇能對(duì)抗休克時(shí)再灌注中OH生成所引起的副作用提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

　　1.4 甘露醇在降溫治療中的應(yīng)用 超高熱是一種嚴(yán)重的急癥，其起病急驟，易引起腦水腫、心力衰竭及呼吸衰竭等多器官功能障礙，除積極治療原發(fā)病外，在2h內(nèi)能否將體溫降至38.5℃以下是搶救成功的關(guān)鍵。肖勝捷[16]等人用4℃甘露醇以5ml/Kg體重的劑量靜滴治療高熱、超高熱患者118例結(jié)果顯示：75%的患者能在1h內(nèi)起效，最遲不超過(guò)12h，而且對(duì)常規(guī)降溫?zé)o效者仍能收到滿意的效果，其降溫機(jī)理可能是：1、冷甘露醇直接降低血液溫度（即體溫）；2、通過(guò)高滲性利尿排出部分熱量；3、解除腦水腫，預(yù)防或抑制了中樞性高熱的產(chǎn)生；4、清除因發(fā)熱而引起的自由基，特別是OH，有利于機(jī)體的康復(fù)，因此認(rèn)為冷甘露醇靜滴可作為超高熱的降溫首選方法。

　　1.5甘露醇在癌痛止痛中的應(yīng)用 疼痛是急診患者中最常見(jiàn)的癥狀，特別是中晚期癌癥病人中疼痛是主要癥狀，雖然阿片類(lèi)藥物可以較好地解除病人痛苦，但是不管通過(guò)什么途徑給藥都能向頭部擴(kuò)散，刺激腦干細(xì)胞而抑制呼吸并出現(xiàn)惡心、嘔吐?？颠B春[17]等人應(yīng)用20%甘露醇250ml靜滴3—7d，每次輸液時(shí)間在1.5—2h，治療重度癌痛患者108例，有70%患者由5—6級(jí)緩解至1—2級(jí)，疼痛緩解時(shí)間多數(shù)可以直到患者死亡，而且由于靜滴速度慢，患者未出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)失衡等副反應(yīng)，其止痛機(jī)理可能是：1、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用甘露醇可使癌細(xì)胞脫水，使其代謝生長(zhǎng)緩慢，瘤體縮小，減輕對(duì)周?chē)窠?jīng)的壓迫；2、甘露醇可清除氧自由基，減少致痛物質(zhì)；3、甘露醇能抑制疼痛內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)的活性，或?qū)⑦@些物質(zhì)清除，或是改變致痛的陽(yáng)離子與某些蛋白質(zhì)帶有的陰離子的親和力，改變感受器的膜電位；4、甘露醇能抑制腫瘤損傷神經(jīng)所引起的神經(jīng)瘤狀突起異常傳導(dǎo)，從而減輕頑固性疼痛。但甘露醇的止痛機(jī)理尚不完善，有待進(jìn)一步研究。

　　1.6治療頑固性心絞痛 隨著人口老齡化，心絞痛將是急診科重要的常見(jiàn)病，用20%甘露醇250ml靜滴，10—15滴/分，7天為一療程治療頑固性心絞痛，效果顯著。因?yàn)樵谛募∪毖?再灌注時(shí)，注入甘露醇可減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和降低冠狀動(dòng)脈阻力，尤其對(duì)經(jīng)擴(kuò)冠解痙等常規(guī)處理無(wú)效的心絞痛患者，尤為有效[18].

　　1.7治療粘連性腸梗阻 方法是先行常規(guī)胃腸減壓，吸凈胃內(nèi)滯留物，以降低梗阻近端壓力，然后自胃管內(nèi)灌注20%甘露醇250ml，而后胃管閉合，觀察腸鳴音及腹痛情況，一般于灌入20分鐘后出現(xiàn)腸鳴音增強(qiáng)，病人于6—12小時(shí)內(nèi)多次排便，癥狀緩解，腹痛消失。24小時(shí)后拔出胃管，繼續(xù)用甘露醇125ml口服，4 小時(shí)1次，共服2次。使用中須仔細(xì)觀察病情變化，若用藥后腸鳴音高調(diào)伴劇烈持續(xù)性腹痛，位置較固定，并觸及包塊，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

　　1.8治療急性腎功能衰竭 對(duì)已發(fā)生急性腎功能衰竭患者，經(jīng)使用各種利尿劑無(wú)效后，應(yīng)立即改用速尿100—200mg加于5%葡萄糖液100ml快速靜滴，同時(shí)口服20%甘露醇250—500ml，1—2h內(nèi)服完，每日2—3次。重癥每日4—6次，必要時(shí)可插胃管灌注。其機(jī)理[19]是：甘露醇為高滲利尿劑，大劑量口服后，經(jīng)腸腔中形成高滲環(huán)境，造成腸粘膜毛細(xì)血管間的滲透壓差，同時(shí)急性腎功能衰竭期，毛細(xì)血管受各種血管活性物質(zhì)和毒性代謝產(chǎn)物的影響而引起通透性增加，這樣便促使組織間液和腹腔血管內(nèi)水份容易向腸內(nèi)轉(zhuǎn)移，甘露醇的導(dǎo)瀉便有效地代替了腎臟的排尿。當(dāng)然治療過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)并隨時(shí)調(diào)整體液酸堿度和電解質(zhì)的平衡。

　　1.9用于急性中毒時(shí)的導(dǎo)瀉 口服甘露醇胃腸道吸收極少，在腸腔內(nèi)能迅速提高其滲透壓，產(chǎn)生明顯的導(dǎo)瀉作用。方法是：徹底洗胃后經(jīng)胃管注入20%甘露醇250—500ml，觀察組多在用藥30min—12h內(nèi)出現(xiàn)排便，排便次數(shù)1—6次，均為稀水樣便，皆無(wú)腹痛等不良反應(yīng)。因此，甘露醇可作誤服中毒，尤其是急性有機(jī)磷中毒病人導(dǎo)瀉的首選藥物[20].

　　1.10治療急性胰腺炎 方法：在綜合治療的基礎(chǔ)上，加服甘露醇125ml，6h1次，2天后，腹痛緩解和腹瀉嚴(yán)重則減為80ml，每8h1次，共用4天。機(jī)理：口服利膽，促進(jìn)胰液分泌。通過(guò)高滲性導(dǎo)瀉，帶走腸腔內(nèi)的胰酶，從而減輕臨床癥狀和體征[21].

　　2甘露醇的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

　　快速滴注可致一時(shí)性頭痛、眩暈、胸痛、視力模糊、畏寒及注射部位疼痛等，長(zhǎng)期大劑量使用可致低血鈉癥和腎小管損害，甚至可致急性腎功能衰竭、慢性心功能不全，體質(zhì)虛弱，因脫水而致尿少者要慎用。因此，綜合上述，我們均提倡半量短期使用甘露醇，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體液平衡，以減少其副作用。