急性腦卒中是內(nèi)科急危癥之一，發(fā)病率、致殘率高，預(yù)后差，治療是否及時(shí)、合理、直接影響到患者的預(yù)后。對(duì)于急性期缺血性腦卒中最為有效，最有前途的卻是溶栓抗凝治療，溶栓治療越早，臨床效果越好。為臨床工作者提出了如何開展急性腦卒中的急診救治及用藥時(shí)間窗新課題，現(xiàn)對(duì)急性腦卒中的院前、急診科搶救和院內(nèi)治療現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

　　1.院前搶救

　　傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)未足夠重視急性腦卒中的院前搶救，而有效治療“時(shí)間窗”取決與院前早期診斷和鑒別診斷。據(jù)多項(xiàng)研究顯示，腦卒中的院前診斷準(zhǔn)確率為國為75%左右，往往需要與重癥感染、暈厥、低血糖、心臟病、藥物過量等癥鑒別，要著重了解一時(shí)變化、語言喪失、感覺改變及運(yùn)動(dòng)障礙等，發(fā)病的時(shí)間及狀態(tài)對(duì)診療尤其重要既往史及家族史也具有參考價(jià)值。

　　院前救治首先是對(duì)腦卒中患者的氣導(dǎo)管理，對(duì)意識(shí)喪失者使用口咽或鼻咽氣道預(yù)防發(fā)生窒息，從腦復(fù)蘇角度來看呼吸支持非常重要，可用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，必要者需氣管插管或呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)監(jiān)測重要的生命體征。對(duì)高血壓的院前治療方面，除高血壓危象外，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此時(shí)的降壓治療應(yīng)慎重適度，降壓治療可導(dǎo)致腦血流量減少，加重腦組織缺血、缺氧，對(duì)大多數(shù)缺血性腦卒中患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不急于抗高血壓治療，對(duì)高血壓伴發(fā)腦出血患者，血壓超過220/120mmHg者給予控制血壓。

　　2.急診搶救

　　隨著急性缺血性腦卒中急診治療進(jìn)展，很有必要建立一個(gè)快速診治方案。首先對(duì)患者作出評(píng)估，包括以下四個(gè)主要方面：A.有無危及生命的情況B.有無嚴(yán)重的潛在性疾病C.有無顱內(nèi)壓增高D.患者的預(yù)后（即生存可能性或預(yù)期神經(jīng)功能缺失體征的嚴(yán)重程度）。急診科首先和最主要的步驟是穩(wěn)定病情，注意呼吸道通暢及呼吸與循環(huán)功能狀態(tài)。

　　急診科工作程序與管理，患者到急診科經(jīng)分診后，應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道、吸氧，根據(jù)病情的輕重決定治療方案或進(jìn)一步檢查，不同的腦卒中患者應(yīng)區(qū)別對(duì)待，但往往能行走者和不能行走者經(jīng)歷同樣的急診過程。一項(xiàng)對(duì)8家醫(yī)院急診科調(diào)查顯示，從到院治分診時(shí)間平均11分鐘，檢查平均48分鐘，這表明一般的急診程序大大的延誤了急診診斷時(shí)間。

　　急診CT檢查是重要的影像學(xué)依據(jù)，CT能夠區(qū)分缺血性腦卒中和出血性腦卒中。一項(xiàng)對(duì)五家醫(yī)院調(diào)查顯示，從到院至CT檢查的時(shí)間用了50～150分鐘不等，平均100分鐘，其長短明顯會(huì)影響接受溶栓治療的時(shí)間。腦卒中治療小組能縮短對(duì)患者進(jìn)行治療的時(shí)間，小組應(yīng)建立早期識(shí)別和通知接受院前搶救的預(yù)案，接到提前通知的醫(yī)院急診科應(yīng)做好接診準(zhǔn)備，包括通知腦卒中治療小組，預(yù)先聯(lián)系CT室準(zhǔn)備，常規(guī)血液檢查，和進(jìn)行早期溶栓治療的準(zhǔn)備。

　　3.院內(nèi)搶救及監(jiān)護(hù)

　　急性腦卒中的搶救和院內(nèi)監(jiān)護(hù)問題較院前搶救更加復(fù)雜，尤其是進(jìn)來提倡對(duì)發(fā)病三小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中給予靜脈組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）溶栓治療，這就要求院內(nèi)的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)必須加以改善。首先是組織問題，有關(guān)腦梗死的研究表明，在院內(nèi)成立一個(gè)腦卒中搶救小組可明顯減少搶救過程中診斷和治療的延誤。目前情況下，將現(xiàn)代化的區(qū)域性腦卒中治療中心與周邊的社區(qū)醫(yī)院聯(lián)系起來，建立一個(gè)卒中網(wǎng)絡(luò)，是一個(gè)可行的辦法。但是從社區(qū)向卒中治療中心的轉(zhuǎn)送會(huì)耽誤一些時(shí)間，研究表明平均耽誤時(shí)間2～5小時(shí)。因此，就診延誤是腦卒中接受早期治療遇到的另一個(gè)問題。患者到達(dá)急診科后，醫(yī)生進(jìn)行檢查和診斷所化的時(shí)間是院內(nèi)早期治療的延誤因素。目前推薦的目標(biāo)是將缺血性腦卒中t-PA溶栓治療的院內(nèi)延誤時(shí)間縮短在60分鐘內(nèi)，為達(dá)到這一目的，院內(nèi)監(jiān)護(hù)的管理要重點(diǎn)解決四個(gè)方面問題：1.資源利用問題：在卒中的院內(nèi)搶救過程中，要建立完善的通訊系統(tǒng)，將整個(gè)搶救小組聯(lián)絡(luò)起來，配備心電圖機(jī)及凝血指標(biāo)檢測設(shè)備、CT檢查設(shè)備、介入性血管治療設(shè)備的。2.專業(yè)人員問題：參加腦卒中強(qiáng)化治療的醫(yī)生應(yīng)具備一定的神經(jīng)病學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握溶栓治療的適應(yīng)證，能閱讀頭顱CT片，并且還要對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一些必要的培訓(xùn)。3.治療指南問題：制定急性腦卒中的治療指南對(duì)搶救非常重要，從最初急診的分診開始，由于只有不足5%的患者適合溶栓治療，是要經(jīng)過研究來確定的。4.改善質(zhì)量問題：急性腦卒中搶救計(jì)劃的最終目的是改善患者預(yù)后，還必須考慮住院時(shí)間、費(fèi)用和致殘率等。

　　4.藥物治療

　　4.1溶栓治療缺血性腦卒中溶栓療法是治療的關(guān)鍵也是目前研究的熱點(diǎn)，目的是溶解血栓，快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，從而獲得腦血流的早期重灌注，減輕缺血的程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害。但溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)某些缺血時(shí)間較長的區(qū)域，缺血中心區(qū)和易損區(qū)較易產(chǎn)生再灌注損傷、梗死后出血和嚴(yán)重的腦水腫，因此，一定要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證和用藥時(shí)間，最好在三小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。常用的溶栓藥有第一代溶栓劑鏈激酶、尿激酶等，第二代溶栓劑組織型纖溶酶原激活劑、基因重組鏈激酶等。其他常用的藥物有蛇毒制劑、巴曲酶等。尿激酶為無定向特性的纖溶制劑，易引起全身纖溶作用，溶栓效果好，價(jià)格較便宜，現(xiàn)仍應(yīng)用較廣泛。T-PA為有定向特性的纖溶制劑，已應(yīng)用于臨床，治療作用已被多數(shù)人證實(shí)。美國國家健康研究所對(duì)t-PA研究認(rèn)為，腦梗死患者接受t-PA溶栓治療應(yīng)在發(fā)病三小時(shí)之內(nèi)，超過三小時(shí)顱內(nèi)出血，再灌注損傷的危險(xiǎn)性大，而且價(jià)格貴，適應(yīng)譜窄。

　　4.2抗凝治療對(duì)我國急性缺血性卒中患者來說尤為重要，因?yàn)槎鄶?shù)患者難以在超早期時(shí)間內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，因此抗凝治療就具有特別的意義。對(duì)急性或進(jìn)展性腦梗死患者，在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)抗凝治療是當(dāng)前普遍接受的觀點(diǎn)。目前多采用低分子肝素，其主要通過較強(qiáng)的抗凝血因子Xa活性而發(fā)揮抗凝作用，其抗凝血酶的活性較弱。與普通肝素相比，其抗血栓作用強(qiáng)，對(duì)血小板功能影響小，出血的危險(xiǎn)性相對(duì)較低。阿司匹林具有抗血小板凝聚作用，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管病的治療。服用后能顯著的減少復(fù)發(fā)率和病死率。

　　4.3神經(jīng)保護(hù)劑治療神經(jīng)保護(hù)劑的作用機(jī)制，主要是阻止急性腦梗死造成的半暗區(qū)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞毒性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的進(jìn)一步損傷。目前認(rèn)為神經(jīng)保護(hù)劑作用的主要途徑有：阻止鈣通道的內(nèi)流，清除自由基導(dǎo)致神經(jīng)元損害，調(diào)節(jié)興奮性氨基酸的興奮性，調(diào)節(jié)微血管炎癥反應(yīng)等。

　　4.3.1鈣拮抗劑鈣拮抗劑可有效地增加腦血流量，減輕腦水腫，修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞。常用的藥物有尼莫地平、肉桂嗪、氟桂嗪等。應(yīng)在發(fā)病后6～12小時(shí)內(nèi)給藥，這類藥物副作用小，較安全，已廣泛應(yīng)用于臨床，使用時(shí)應(yīng)注意觀察血壓的變化。

　　4.3.2自由基清除劑急性腦梗死時(shí)，腦內(nèi)自由基大量產(chǎn)生，使膜結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致神經(jīng)元損害。自由基還可以使缺血半暗區(qū)的血管收縮及血管內(nèi)凝血，使梗死范圍擴(kuò)大而加重腦組織損傷。維生素E、維生素C、SOD、激素、脫水劑（甘露醇）等是自由基清除劑，對(duì)缺血的腦細(xì)胞可提供保護(hù)作用。其治療時(shí)間可以在24小時(shí)以內(nèi)或幾天內(nèi)使用，并可延續(xù)兩周左右，以防遲發(fā)性神經(jīng)元損害。早期運(yùn)用脫水劑還可以減輕腦梗死所致的局部腦水腫。

　　綜上所述，為提高急性腦卒中搶救成功率，首先對(duì)急性腦卒中作出快速診斷和及時(shí)正確處理，缺血性腦卒中發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)完成溶栓治療，同時(shí)要普及卒中知識(shí)，讓公眾意識(shí)到卒中是一種急診，應(yīng)加強(qiáng)通訊網(wǎng)絡(luò)，成立卒中搶救小組，制定正確治療方案，使搶救工作制度化、程序化，盡可能減少治療延誤時(shí)間。