全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是一種可由多種損傷性因素引起的非特異性的全身性反應(yīng)，這種全身性反應(yīng)使患者機(jī)體處于過(guò)度應(yīng)激狀態(tài)，釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，一旦反應(yīng)失控則可引起炎性損傷和免疫功能紊亂，導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全甚至衰竭，即多器官功能衰竭（MODS）。MODS病死率很高，是危重患者死亡的主要原因。目前，由于對(duì)其發(fā)病機(jī)制的逐步認(rèn)識(shí)，MODS的救治也取得了顯著的進(jìn)展。

　　1.抗感染治療

　　根據(jù)“二次打擊”學(xué)說(shuō)，在MODS的諸多病因中，感染常常作為二次打擊在首相打擊引起機(jī)體免疫功能紊亂的基礎(chǔ)上導(dǎo)致膿毒癥、膿毒性休克和MODS的發(fā)生。除了適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，抗生素的合理應(yīng)用是治療成功的重要決定因素。

　　1.1初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

　　最佳的抗微生物治療除了確定致病微生物及其藥物敏感譜，還包括對(duì)宿主因素（如免疫狀態(tài)、器官功能和感染部位）、藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的評(píng)估。在許多情況下，危重病患者的抗感染治療方案常需要不斷修改。由于在抗感染治療的初始，病原微生物并未確定，所以經(jīng)驗(yàn)性治療是根據(jù)臨床表現(xiàn)，流行病學(xué)特點(diǎn)和既往用藥情況制定的。由于危重病患者代謝和免疫功能紊亂，且同時(shí)應(yīng)用許多其他的藥物，使抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)均受到不同程度的影響。不恰當(dāng)?shù)目股刂委熆娠@著增加危重病患者的死亡率[1].反之，快速合理的抗微生物治療方案對(duì)改善MODS患者的預(yù)后有重要影響。因此，有必要制定迅速的、縝密的初始經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療。

　　1.1.1抗生素的經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)能完全覆蓋可疑病原微生物 不恰當(dāng)?shù)目刮⑸锏某跏贾委熆墒鼓摱拘孕菘嘶颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)增加5倍[1].因此經(jīng)驗(yàn)性用藥方案的抗菌譜要廣，應(yīng)當(dāng)覆蓋所有可能的致病微生物，這需要了解可能的感染部位、宿主的免疫狀態(tài)、危險(xiǎn)因素、局部微生物種群和耐藥情況。感染耐藥菌的危險(xiǎn)因素包括延長(zhǎng)的住院時(shí)間、先前的住院史及先前多重耐藥菌的定植和感染史。由于大多數(shù)患者存在共患疾病或其他可增加耐藥菌感染率的危險(xiǎn)因素，因此推薦在膿毒性休克最初的幾天內(nèi)，起始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)是廣泛聯(lián)合的抗微生物治療[2].

　　1.1.2膿毒性休克臨床診斷一旦確立應(yīng)立即開(kāi)始廣譜抗生素治療，尤其在最初1小時(shí)內(nèi) 研究表明，延遲的抗微生物治療可導(dǎo)致膿毒癥患者死亡率的增加[3].及時(shí)有效的抗微生物治療是患者存活最重要的預(yù)測(cè)因子。盡可能的獲取可能感染部位標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)以便鑒定并進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，然而這些措施的實(shí)施并不意味著抗微生物治療的推遲，而應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡快開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療。

　　1.1.3患威脅生命的感染的患者，抗生素治療應(yīng)采用推薦的最大劑量 在膿毒癥和膿毒性休克的早期，許多患者表現(xiàn)為心輸出量的增加，同時(shí)由于血清白蛋白的降低導(dǎo)致游離態(tài)藥物濃度增加，因此藥物的清除率會(huì)短暫增加[4].隨著疾病的進(jìn)展，膿毒癥患者表現(xiàn)出分布容積的明顯增加和清除率的下降，因此在這些情況下，抗生素血藥濃度往往達(dá)不到最佳值，只有采用最大推薦劑量，才能盡可能排除上述因素的影響，維持有效的血藥濃度，達(dá)到治療目的。

　　1.1.4膿毒性休克起始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素 至少應(yīng)用兩種抗菌機(jī)制不同的抗生素以達(dá)到覆蓋所有可能的致病微生物。考慮到所在重癥監(jiān)護(hù)室高度耐藥的病原微生物，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用可降低治療失敗的可能性。目前尚無(wú)前瞻性對(duì)照研究專門(mén)比較多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用同單藥治療的差異。感染性疾病治療專家提出在嚴(yán)重感染，包括菌血癥聯(lián)合用藥并未顯示出優(yōu)勢(shì)。但在亞組分析中發(fā)現(xiàn)，多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用可使伴有G-細(xì)菌血癥和休克的患者的存活率改善。同樣在G+菌感染所致的危重患者中聯(lián)合用藥也可改善預(yù)后[5，6].

　　1.1.5經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療應(yīng)當(dāng)在致病微生物明確的48-72小時(shí)內(nèi)調(diào)整至窄譜方案 不合理的經(jīng)驗(yàn)性治療會(huì)導(dǎo)致膿毒性休克患者死亡率的增加，在病原菌已明確或患者對(duì)臨床治療反應(yīng)良好的窄譜治療則可改善預(yù)后。如果膿毒癥患者標(biāo)本培養(yǎng)陰性，則仍繼續(xù)使用廣譜治療的方案只會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)，因此盡早明確病原學(xué)診斷采取針對(duì)性治療是抗感染治療成功的關(guān)鍵。

　　1.1.6盡早控制感染來(lái)源 來(lái)源控制是膿毒癥相關(guān)的感染治療方案的關(guān)鍵問(wèn)題。在許多ICU的感染性疾病中，來(lái)源控制常被忽略。來(lái)源控制包括植入裝置或管道裝置的移除，感染液體或膿腫的引流，感染組織的清除。早期的外科治療已被證實(shí)對(duì)某些快速進(jìn)展的感染的預(yù)后有顯著影響。從低血壓到來(lái)源控制實(shí)施的時(shí)間延擱與患者預(yù)后高度相關(guān)[7].因此，需來(lái)源控制的感染應(yīng)盡快進(jìn)行相應(yīng)的檢查，如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，宜立即開(kāi)始外科治療。

　　2.液體復(fù)蘇

　　液體復(fù)蘇是MODS患者救治的重要組成部分，及時(shí)有效的液體復(fù)蘇對(duì)于最終治療結(jié)果有決定性意義。以往的液體治療多在器官發(fā)生衰竭后很長(zhǎng)一段時(shí)間才試圖去改善循環(huán)，增強(qiáng)氧的運(yùn)輸，此時(shí)的微循環(huán)已處于一種麻痹的無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，其結(jié)果常常是治療的失敗。1999年，由美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出了液體復(fù)蘇的“早期目標(biāo)治療（EGDA）”。其治療策略是通過(guò)補(bǔ)液使中心靜脈壓提高到8～12mmHg后，應(yīng)用升壓藥使平均動(dòng)脈壓維持在65mmHg以上，同時(shí)對(duì)上腔靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)，通過(guò)治療使其>70%.這種大容量的液體復(fù)蘇在最初的6小時(shí)內(nèi)常導(dǎo)致貧血的惡化，因此常需要輸血治療。但最近的研究表明。此時(shí)輸血治療的意義仍有爭(zhēng)議[8].同傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案比較，EGDA可對(duì)促炎反應(yīng)、抗炎反應(yīng)和凝血的生物標(biāo)記物發(fā)揮顯著的調(diào)節(jié)作用[9].但這種治療方法目前只作為早期治療的一部分，在休克的前6小時(shí)充分補(bǔ)液似乎更為有益，而在休克解決后保守的補(bǔ)液方法有更好的療效。就補(bǔ)液內(nèi)容而言，目前的液體評(píng)估研究未能證明晶體液或膠體液誰(shuí)更具有優(yōu)越性，但有關(guān)重癥膿毒癥的研究結(jié)果一致表明，需要6-10L晶體或相當(dāng)容量的膠體來(lái)維持正常的血管內(nèi)壓力。

　　3.機(jī)械通氣

　　多臟器功能衰竭的呼吸機(jī)治療熱點(diǎn)仍集中于對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）救治的研究。對(duì)于ARDS的機(jī)械通氣治療已有研究指出，根據(jù)體重預(yù)計(jì)值計(jì)算的6mL/kg潮氣量的通氣治療同傳統(tǒng)潮氣量（12mL/kg）比較更有優(yōu)勢(shì)，不但可降低患者的病死率[10]，而且不增加治療費(fèi)用、不需要額外的鎮(zhèn)靜或麻醉[11]，從而成為治療ARDS的一種合理的初始通氣治療方法。而這種以往被稱為小潮氣量的通氣方法，實(shí)為由身高決定的正常潮氣量，這種名稱的變化體現(xiàn)了我們對(duì)ARDS呼吸生理的重新認(rèn)識(shí)。大潮氣量往往更容易造成機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。在實(shí)際操作中，我們可以通過(guò)容量控制通氣實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，也可以用壓力控制通氣達(dá)到相似的療效。低水平PEEP在防止肺萎陷中有重要作用，可明顯改善ARDS時(shí)的氧合障礙，減輕肺水腫，改善通氣，減少肺內(nèi)分流，改善肺換氣，從而增加機(jī)體氧供，這一點(diǎn)已成為共識(shí)。

　　4.血液凈化

　　機(jī)體炎癥反應(yīng)失控是重癥感染和MODS發(fā)生發(fā)展的根本機(jī)制，而介導(dǎo)這一病理生理過(guò)程的是失控性大量釋放的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子。近幾十年來(lái)，血液凈化技術(shù)得到了迅速發(fā)展，尤其是連續(xù)性血液凈化（CBP），可通過(guò)“削峰調(diào)谷”方式發(fā)揮治療作用，為MODS的救治開(kāi)辟了新的思路。血液凈化治療具有良好的耐受性和安全性，能迅速穩(wěn)定的糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，還可通過(guò)吸附作用清除炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，液體交換量大，可為MODS的救治提供良好的機(jī)體內(nèi)環(huán)境。

　　高流量血液濾過(guò)（HVHF）是一種能夠利用多孔高流量濾過(guò)膜有效清除大分子炎癥介質(zhì)如促炎細(xì)胞因子、血管活性肽和趨化因子的血液凈化技術(shù)[12].它能夠清除膿毒癥患者血漿中過(guò)度產(chǎn)生的損傷性介質(zhì)，可能改善患者的預(yù)后。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是能夠同時(shí)清除種類繁多的炎癥分子，從而抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征，這種清除作用可能是非特異性的，且只對(duì)血液中的炎癥介質(zhì)其作用，理論上，對(duì)局部炎癥反應(yīng)和鄰近細(xì)胞的信號(hào)反應(yīng)并無(wú)明顯影響[12，13].HVHF治療膿毒癥、膿毒性休克和MODS的臨床價(jià)值仍有爭(zhēng)議。一些相關(guān)得臨床研究結(jié)論并不一致，因此仍需進(jìn)行大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)判斷其可行性、安全性及有效性[12，14].

　　5.糖皮質(zhì)激素治療

　　皮質(zhì)類固醇激素幾乎參與了炎癥反應(yīng)鏈的所有環(huán)節(jié)。在分子水平，皮質(zhì)類固醇激素可迅速（數(shù)分鐘）與相應(yīng)的膜結(jié)合位點(diǎn)相互作用或從激素受體釋放伴侶蛋白而產(chǎn)生非基因效應(yīng)，主要是降低細(xì)胞的黏附性和磷酸酪氨酸激酶含量，并增加膜聯(lián)蛋白1的外化。然后，在數(shù)小時(shí)內(nèi)通過(guò)影響轉(zhuǎn)錄因子誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄抑制，導(dǎo)致細(xì)胞促炎因子合成減少。最后，在幾天之內(nèi)，皮質(zhì)類固醇激素誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞活性上調(diào)、趨化作用、抗氧化作用和各種消除炎癥的機(jī)制。時(shí)至今日，皮質(zhì)類固醇激素在炎癥反應(yīng)中的作用仍有爭(zhēng)議，現(xiàn)有證據(jù)表明其作用是雙向的，既有促炎作用，又有抗炎作用。

　　最近，越來(lái)越多的證據(jù)表明不適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)在感染引起的膿毒癥發(fā)生和發(fā)展上起著重要的作用，這再次引起了人們對(duì)低劑量長(zhǎng)療程激素治療的關(guān)注。尤其是危重病相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能不全（CIRCI）這一概念地提出，有助于理解危重病患者這種內(nèi)分泌的變化。幾項(xiàng)小型的研究已證實(shí)低劑量皮質(zhì)類固醇激素治療可縮短膿毒性休克患者升壓藥治療的時(shí)間[15，16，17].一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究表明延長(zhǎng)小劑量皮質(zhì)激素治療時(shí)間可降低嚴(yán)重膿毒癥患者的近期死亡率[18].多種危重疾病均可引起腎上腺皮質(zhì)功能的變化，不同病因所引起的腎上腺皮質(zhì)功能的變化是有差異的，但對(duì)其機(jī)制的理解并不清楚，這可能也是至今我們無(wú)法實(shí)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素在危重病患者救治過(guò)程中得到理想應(yīng)用的原因之一。

　　6.中醫(yī)中藥

　　MODS常繼發(fā)于嚴(yán)重感染，因此人們提出了細(xì)菌和內(nèi)毒素可能為重要觸發(fā)因子的觀點(diǎn)。后經(jīng)證實(shí)，內(nèi)毒素有三個(gè)來(lái)源：（1）來(lái)自創(chuàng)面或傷口的G一細(xì)菌感染，或輸入含致熱源污染液而致外源性內(nèi)毒素血癥；（2）抗生素殺滅G一細(xì)菌后，菌體裂解釋放的內(nèi)毒素；（3）是由體內(nèi)菌庫(kù)尤其是胃腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)生并大量釋放入血所引起的內(nèi)源性內(nèi)毒素血癥。嚴(yán)重?fù)p傷后，產(chǎn)粘膜屏障功能破壞，“腸道菌群移位”，導(dǎo)致腸源性膿毒癥，成為MODS發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；诖?，天津市第一中心醫(yī)院在我國(guó)急救醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人王今達(dá)帶領(lǐng)下，走中西醫(yī)結(jié)合道路，在二十余年臨床經(jīng)驗(yàn)及科研基礎(chǔ)上率先提出了“菌毒并治”的治療新理論，成功研究并開(kāi)發(fā)了血必凈，該藥可通過(guò)下調(diào)促炎因子，減少PMN活化，抑制血小板聚集和TXA2釋放等多環(huán)節(jié)抑制或阻斷全身炎癥反應(yīng)，從而降低MODS的發(fā)生和發(fā)展。目前該藥已在全國(guó)范圍廣泛應(yīng)用，成為MODS救治的利器。然而祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“三證三法”理論在MODS現(xiàn)代救治中的應(yīng)用并不僅限于此，仍有更廣闊的應(yīng)用空間需要進(jìn)一步探索。

　　7.免疫調(diào)理

　　免疫功能異常在MODS發(fā)病過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，主要表現(xiàn)為促/抗炎反應(yīng)的失衡、抗原遞呈細(xì)胞功能下降、淋巴細(xì)胞經(jīng)有絲分裂原刺激后增殖能力下降以及淋巴細(xì)胞凋亡增加等。人們?cè)噲D通過(guò)單一的免疫增強(qiáng)劑、細(xì)胞因子或其拮抗劑等藥物治療來(lái)降低MODS發(fā)生，但并未取得理想的臨床療效。隨著對(duì)免疫平衡在MODS發(fā)病中作用的認(rèn)識(shí)，人們意識(shí)到真正的免疫治療是免疫調(diào)理治療，而不是免疫增強(qiáng)治療。因此，免疫治療的目光更多集中于減輕嚴(yán)重?fù)p傷后的免疫麻痹，調(diào)解促/抗炎反應(yīng)平衡，改善抗原遞呈細(xì)胞功能，降低實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡率等，而不是簡(jiǎn)單的免疫分子的補(bǔ)充。目前已發(fā)現(xiàn)，某些ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、中藥、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及不同性質(zhì)的復(fù)蘇液體有影響免疫功能的活性，雖在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察中已證實(shí)了這一點(diǎn)，但目前并無(wú)系統(tǒng)規(guī)范的治療方案指導(dǎo)臨床實(shí)踐，這仍需進(jìn)一步完善。

　　MODS因其高死亡率，高消耗一直是危重病救治過(guò)程中的難題，隨著人們對(duì)其本質(zhì)的逐步認(rèn)識(shí)，傳統(tǒng)的治療方法得到了改進(jìn)，一些新的救治觀念逐步為人們認(rèn)識(shí)并得到廣泛應(yīng)用，如免疫增強(qiáng)治療向免疫調(diào)理治療的轉(zhuǎn)變，營(yíng)養(yǎng)支持向營(yíng)養(yǎng)治療觀念的轉(zhuǎn)變，創(chuàng)傷救治時(shí)積極的液體復(fù)蘇向限制性液體復(fù)蘇的轉(zhuǎn)變，衰竭臟器后支持為主的治療模式向早期預(yù)防性治療為主的治療模式的轉(zhuǎn)變，這些變化體現(xiàn)了MODS治療上質(zhì)的飛躍，必將給我們帶來(lái)新的希望。同時(shí)我們更應(yīng)認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有的知識(shí)仍需在醫(yī)療實(shí)踐中不斷地驗(yàn)證、修改和完善。