腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被廣大臨床醫(yī)生和患者所接受。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高和腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。近年來，有關(guān)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的循環(huán)、呼吸、肝腎功能等多方面影響的基礎(chǔ)研究，已取得了豐碩的成果，為拓寬腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥等提供了必要的依據(jù)，進(jìn)一步推動(dòng)了腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展。現(xiàn)就腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響闡述如下。

　　對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

　　腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響主要為血流動(dòng)力學(xué)變化，產(chǎn)生原因主要是CO2氣腹所引起腹內(nèi)壓（IAP）的增高和CO2吸收溶解于體液導(dǎo)致的高碳酸血癥，其程度與氣腹的持續(xù)時(shí)間和IAP增高的程度有關(guān)[1].IAP<0.67kPa時(shí)生理學(xué)變化很小，IAP>2.00kPa時(shí)則產(chǎn)生嚴(yán)重的反應(yīng)。Safran等[2]研究發(fā)現(xiàn)，大量向腹腔內(nèi)充人CO2氣體，尤其是快速大流量充氣時(shí)，導(dǎo)致IAP增高，初期使靜脈回流量短暫增加，系因腹腔大血管容易受壓所致。隨后腹部和下肢靜脈的血流由于IAP的增高而回流減慢，此時(shí)測(cè)定靜脈壓力增高，流速減慢，IAP的增高正向傳導(dǎo)至心包膜，引起心臟充盈壓升高，平均動(dòng)脈壓（MAP）升高。氣腹直接壓迫腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)，使血供及靜脈回流減少，心臟后負(fù)荷增加影響到心臟指數(shù)，體循環(huán)阻力明顯增加，心肌耗氧量增加。有別于壓力因素，CO2氣體經(jīng)腹膜吸收產(chǎn)生與高碳酸血癥有關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化。高碳酸血癥和酸中毒可引起交感神經(jīng)興奮性增加，血管緊張素及兒茶酚胺等生物活性物質(zhì)分泌亦增加。高碳酸血癥對(duì)心血管系統(tǒng)的直接效應(yīng)為心肌抑制和小動(dòng)脈擴(kuò)張，而兒茶酚胺的直接效應(yīng)為心肌的收縮，二者共同作用的結(jié)果是使平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心搏量和左室每搏輸出量增加，而周圍血管阻力下降。

　　腹腔鏡手術(shù)引起的循環(huán)系統(tǒng)變化，可使心臟功能受到一定程度的影響，對(duì)于心功能正常的患者，CO2氣腹后當(dāng)IAP<2.00kPa時(shí)，機(jī)體可以代償，此時(shí)通常是相對(duì)安全的，而對(duì)于那些有心臟功能不全的患者，其心臟功能指數(shù)明顯下降，影響十分明顯[3].因此，對(duì)于心臟功能不全的患者，腹腔鏡手術(shù)使用CO2氣腹則應(yīng)特別慎重，亦可考慮使用非氣腹方法，必要時(shí)應(yīng)放棄腹腔鏡，改為開腹手術(shù)。

　　對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

　　腹腔鏡手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要是IAP升高使膈肌上升，運(yùn)動(dòng)受限，使胸腔內(nèi)壓力增高，限制了肺的擴(kuò)張性，肺的順應(yīng)性下降，導(dǎo)致潮氣量和功能殘氣量減少，氣道峰壓和氣道的平臺(tái)壓均增高，肺泡的死腔增大，CO2分壓（PaCO2）增高，從而導(dǎo)致通氣與血流比例失調(diào)。Salihoglu等[4]觀察了不同體位（頭高位和頭低位）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的血?dú)饧昂粑δ艿母淖?，結(jié)果充氣后PaCO2升高，動(dòng)脈血pH值降低，但與體位無關(guān)，而氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降和終末吸氣壓升高，頭低位要比頭高位變化更加明顯（P<0.05），且隨著氣腹時(shí)間延長，變化越來越明顯。說明了頭高位時(shí)對(duì)呼吸功能的影響比較小。Leighton等[5]報(bào)道膈肌每上抬lcm，肺的通氣量就減少300mL，不同體位和不同手術(shù)時(shí)間以及CO2氣腹充氣速度的快慢都對(duì)呼吸功能產(chǎn)生不同的影響。Joshi等[6]研究發(fā)現(xiàn)氣腹及體位的不同可導(dǎo)致MAP和外周阻力升高，而心臟指數(shù)（CI）、射血分?jǐn)?shù)、心率、血流峰值等保持較穩(wěn)定的狀態(tài)。總之，腹腔鏡手術(shù)對(duì)呼吸功能有一定程度的影響，且與體位、手術(shù)時(shí)間及氣腹充氣速度的快慢等因素有關(guān)。對(duì)于肺功能正常的患者，通?？梢源鷥?，而對(duì)于原有肺功能障礙的患者，術(shù)中增加給氧濃度和通氣量的措施應(yīng)盡早實(shí)施，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，必要時(shí)可采取降低IAP、盡量避免頭低位、暫時(shí)放氣以及相應(yīng)藥物治療等措施。

　　對(duì)肝腎功能的影響

　　Tan等[7]對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）286例和開腹膽囊切除術(shù)（OC）40例以及腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)（LCR）18例和開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)（OCR）23例患者的血清肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果在腹腔鏡組術(shù)后48h內(nèi)的ALT和AST均顯著升高，而開腹組則無明顯升高，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除LCR組以外，術(shù)后1周肝酶均恢復(fù)到正常水平，LCR組仍然保持較高水平。其病理產(chǎn)生機(jī)制主要是IAP增高壓迫內(nèi)臟血管，使胃腸血管、肝血管和門靜脈阻力增加，從而導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈反射性收縮，以防止內(nèi)臟毛細(xì)血管床壓力升高而使體液外滲，進(jìn)一步減少內(nèi)臟血流。其次IAP增高和腹膜張力增大可直接刺激垂體加壓素的釋放，使腹腔內(nèi)血管收縮，如腸系膜上血管收縮使門靜脈血流減少，還有CO2氣腹引起的高碳酸血癥亦可增高門靜脈壓力以及腸系膜血管的收縮性，而使肝血流減少。

　　肝功能的損害是由于肝臟缺血缺氧，使肝細(xì)胞內(nèi)ATP合成下降，引起各種離子出入細(xì)胞內(nèi)外，導(dǎo)致細(xì)胞生物膜、細(xì)胞骨骼及線粒體功能障礙造成肝細(xì)胞損害。另外，手術(shù)結(jié)束時(shí)突然解除氣腹，血流再通，內(nèi)臟血流再灌注，出現(xiàn)一過性充血，在修復(fù)缺血缺氧的同時(shí)，亦會(huì)產(chǎn)生缺血—再灌注損傷，不可避免地引起活性氧增多，使磷脂、蛋白質(zhì)、核酸等過度氧化損害，進(jìn)一步造成肝細(xì)胞損傷，甚至壞死。肝供血受CO2氣腹影響程度的不同、損傷的耐受和修復(fù)功能的不同，使肝功能受到不同程度的影響，肝功能損害的恢復(fù)時(shí)間也不同。因此有效地減少腹腔鏡手術(shù)對(duì)肝功能影響的關(guān)鍵在于盡可能地降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于肝功能異常的患者應(yīng)慎用腹腔鏡。但近期也有學(xué)者得出了與之相反的結(jié)果，認(rèn)為LS中氣腹在1.60 kPa范圍內(nèi)會(huì)增加健康成年人肝臟的血供[8].另外，Glerup等[9] 研究發(fā)現(xiàn)與OS相比，LS幾乎消除了術(shù)后肝臟分解代謝反應(yīng)。

　　氣腹條件下對(duì)腎臟功能的影響主要表現(xiàn)在對(duì)尿量（UO）、肌酐清除率（Ccr）、腎小球?yàn)V過率（GRF）、及血肌酐（Scr）、BUN的影響。氣腹的直接后果是引起IAP升高，可導(dǎo)致腎臟尿排出量減少。這已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床中得以證實(shí)，而且氣腹壓越高，UO下降就越明顯，解除氣腹壓很快恢復(fù)。Sjostrand等[10]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)LS開始后4h患者的UO就開始下降并減少9%.GRF反映了腎小球?yàn)V過和腎皮質(zhì)血液灌注情況，氣腹?fàn)顟B(tài)下GRF下降，降低幅度與IAP有關(guān)。Lindstr6m等[11]研究表明當(dāng)IAP>1.33kPa時(shí)，GRF就下降到原有的70%，隨著IAP的進(jìn)一步上升，機(jī)體平均動(dòng)脈壓（MAP）隨之下降，這給腎臟帶來了負(fù)面影響，尿Na+也下降很明顯（88%-97%）。Hamilton等[12]研究結(jié)果顯示2.00kPa氣腹下，狗的GFR在手術(shù)開始后1h下降了49%，4h后緩慢回升至對(duì)照組的74%.氣腹過程中Scr水平上升，氣腹后2h逐漸恢復(fù)。也有研究對(duì)比LS術(shù)中氣腹前后Scr和BUN濃度，沒有發(fā)現(xiàn)顯著變化。

　　腎功能變化的原因主要是腎血流量的減少和再灌注的損傷對(duì)腎臟的影響。大量基礎(chǔ)和臨床研究均肯定了IAP對(duì)血流量的負(fù)面影響效應(yīng)。通過觀察股動(dòng)脈和腎靜脈血流量時(shí)發(fā)現(xiàn)，前者在氣腹2-4h后下降，與心輸出量變化相似，且IAP≥2.00kPa和IAP<200kPa兩組間無顯著差異；腎靜脈血流量則下降幅度更大，IAP≥2.00kPa較IAP<2.00kPa組降低更顯著。而對(duì)于腎臟功能的影響研究中，Hazebroek等[13]對(duì)比了不同氣腹（CO2和He）及無氣腹LS下腎移植手術(shù)對(duì)腎臟功能的遠(yuǎn)期影響。通過比較術(shù)后1年腎臟功能的情況，發(fā)現(xiàn)Scr、蛋白尿、GRF及組織學(xué)均無明顯變化，從而證明無論用什么樣氣腹（或無氣腹）對(duì)LS下腎移植手術(shù)后腎功能及組織學(xué)均無影響。此外，CO2氣腹可刺激抗利尿激素釋放，增高腎素的活性及血中濃度，通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)引起尿量減少。手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量，持續(xù)少尿時(shí)，可應(yīng)用β受體阻滯劑艾莫洛爾等藥物降低腎血管阻力，增加腎的灌注，保護(hù)腎功能，必要時(shí)臨時(shí)放氣解除氣腹，直至尿量恢復(fù)正常。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，氣腹造成的腎功能的變化是確實(shí)存在的，但損傷是暫時(shí)的，可逆性的，對(duì)于腎臟功能正常的患者一般不會(huì)引起急性腎功能衰竭或遠(yuǎn)期不良后果，對(duì)于腎功能不全的患者應(yīng)引起重視。

　　對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響

　　LS雖然切口微小，其創(chuàng)傷仍會(huì)刺激機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，創(chuàng)傷處疼痛信號(hào)通過脊髓外側(cè)丘腦束傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)，到達(dá)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，啟動(dòng)該系統(tǒng)，促進(jìn)相關(guān)激素，如：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等的釋放。這些激素作為創(chuàng)傷和術(shù)后的應(yīng)激激素在OS和LS后均有升高，以O(shè)S更為顯著。Haque等[14]在對(duì)比腹腔鏡膽囊切除（LC）和開腹膽囊切除術(shù)（OC）后證實(shí)上述觀點(diǎn)。Schauer等[15]對(duì)LS和OS術(shù)后內(nèi)分泌反應(yīng)進(jìn)行了前瞻性的研究，以11例OS和12例LS對(duì)比研究，從切皮前至術(shù)后9h，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和血糖濃度的改變。結(jié)果兩組切皮后短時(shí)間內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和血糖的濃度均有升高，但LS組4-5h后恢復(fù)到術(shù)前水平，OS組則在術(shù)后9h仍高于術(shù)前水平。說明LS的手術(shù)創(chuàng)傷和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)明顯輕于OS.

　　Lattermann等[16]對(duì)比腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（LAVH）和傳統(tǒng)的開腹子宮切除術(shù)（AH）對(duì)皮質(zhì)醇的影響，發(fā)現(xiàn)AH組血漿中皮質(zhì)醇的濃度術(shù)中和術(shù)后均顯著高于LAVH組。Marana等[17]對(duì)比LS卵巢囊腫切除術(shù)和OS卵巢囊腫切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)LS術(shù)后腎上腺素、去甲腎上腺素、ACTH、生長激素（GH）、催乳素（PRL）、皮質(zhì)醇等均明顯低于OS組。另外還有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為，LS和OS后血漿皮質(zhì)醇濃度均升高，兩組無明顯差異，認(rèn)為LS和OS對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的刺激是一致的，不依賴于切口的大小和手術(shù)方式。

　　機(jī)體在受到外界刺激時(shí)會(huì)啟動(dòng)機(jī)體的保護(hù)機(jī)制，對(duì)于能量的代謝進(jìn)行重新調(diào)節(jié)。甲狀腺激素作為機(jī)體代謝重要的調(diào)節(jié)激素在創(chuàng)傷和手術(shù)后反應(yīng)迅速。外科術(shù)后出現(xiàn)的血清中三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平的下降已屢見不鮮，而對(duì)于LS中CO2氣腹對(duì)圍手術(shù)期甲狀腺功能影響的研究甚少，且無一致看法，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無特殊臨床意義。

　　總結(jié)近年的有關(guān)報(bào)道，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對(duì)于機(jī)體的影響明顯小于開腹手術(shù)，這充分顯示了LS作為一種微創(chuàng)技術(shù)的突出優(yōu)勢(shì)。但是隨著該技術(shù)的日益成熟及研究的逐步深入，發(fā)現(xiàn)其還存在許多不足之處，特別是CO2氣腹對(duì)于肝腎功能及呼吸循環(huán)系統(tǒng)有不同程度的影響，雖然這些影響多是暫時(shí)的、可逆的，往往不造成器質(zhì)性的損傷，但對(duì)于有肝、腎、肺等原發(fā)疾病和內(nèi)分泌疾病者可能帶來一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起足夠的重視。對(duì)于腹腔鏡方面的報(bào)道在其基礎(chǔ)研究很多方面尚存在分歧，需要進(jìn)一步探討，這對(duì)于豐富LS的相關(guān)理論基礎(chǔ)，準(zhǔn)確把握LS適應(yīng)癥，減少并發(fā)癥，促進(jìn)該微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用具有十分重要的意義。

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