在今年ESC會議上，ESC和歐洲兒科心臟病學會（AEPC）共同公布了新版“成人先天性心臟病（先心?。┲委熤改?rdquo;（文中稱2010

　　ESC指南）。該指南在以下幾方面有重要改變：①心臟磁共振成像（CMR）或心臟導管等診斷方式應用指征；②病變嚴重程度的定義；③心內(nèi)膜炎的預防；④肺動脈高壓的靶向治療；⑤導管介入治療作用日益增強。

　　分類管理

　　2010

　　ESC指南強調(diào)不再僅依據(jù)診斷將成人先心病患者分類管理，因簡單的先心病可能合并其他復雜情況需專業(yè)診療中心治療，建議建立從基層醫(yī)療單位到專業(yè)診療中心的患者診療網(wǎng)絡和恰當?shù)幕颊咿D(zhuǎn)移與管理模式，及詳細的專業(yè)培訓計劃。

　　診斷與隨訪

　　該指南對成人先心病的診斷和隨訪作了較為詳細的闡述，指出應了解患者癥狀、治療反應、生活方式和活動量的變化。隨訪時應仔細分析心臟雜音、血壓及心功能變化。心電圖與動脈氧監(jiān)測應作為隨訪時常規(guī)檢查，而胸片不再作為常規(guī)。解剖學與生理學變化評估由有創(chuàng)向無創(chuàng)轉(zhuǎn)變，運動負荷試驗對于接受介入治療患者的隨訪有重要意義。

　　超聲心動圖 超聲心動圖仍為先心病首選檢查，三維超聲、組織多普勒、超聲灌注影像可用于功能評估。

　　CMR

　　磁共振三維重建可提供清晰的解剖結(jié)構(gòu)影像，特別是在容積測量、血管及心肌纖維化評估方面有特殊優(yōu)勢。當心臟超聲不能獲得準確清晰圖像時，CMR應作為替代檢查。

　　CT

　　CT在成人先心病診斷中有重要意義，可提供清晰的冠脈和肺實質(zhì)影像，可用于評估心室容積與功能，但時間分辨率不及CMR.CT的缺點在于輻射劑量較大，但隨著心電圖觸發(fā)和螺旋CT技術的發(fā)展，未來幾年有取代CMR的可能。

　　心肺運動負荷試驗 傳統(tǒng)的運動負荷試驗主要用于評估缺血性心臟病，心肺運動負荷試驗對成人先心病介入治療后患者心肺功能和生活質(zhì)量的評估有重要意義。

　　心導管檢查

　　因無創(chuàng)檢查技術的發(fā)展，心導管檢查主要用于特殊解剖和生理學研究，包括評估肺血管阻力、心室舒展功能、壓力梯度及無創(chuàng)檢查結(jié)果不明的分流量、冠脈造影、側(cè)支循環(huán)情況等。

　　感染性心內(nèi)膜炎

　　成人先心病患者易患感染性心內(nèi)膜炎，該指南指出須強調(diào)口腔衛(wèi)生和牙科檢查對預防感染性心內(nèi)膜炎的重要性。經(jīng)導管介入治療和有創(chuàng)性檢查須嚴格無菌操作。不鼓勵成人先心病患者紋身和穿耳孔。為防止濫用抗生素導致細菌耐藥，建議預防性抗生素僅限制性用于：①采用人工瓣膜或假體材料進行瓣膜修飾者；②有感染性心內(nèi)膜炎病史者；③紫紺性先心病未行手術、有術后殘余分流及行姑息性手術者；④先心病患者置入假體材料術后6個月；⑤在置入假體材料后仍有殘余分流者。

　　肺動脈高壓的靶向治療

　　肺動脈高壓的靶向治療是該指南的亮點之一，指南建議：①先心病肺動脈高壓靶向治療須在專門心臟中心進行（Ⅰ/C）；②內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（Bosentan）應首先用于WHO功能分級3級的艾森曼格綜合征（Ⅰ/B）；③其他內(nèi)皮素受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑、前列腺素可用于WHO功能分級3級的艾森曼格綜合征（Ⅱa/C）；④可聯(lián)合治療WHO功能分級3級的艾森曼格綜合征（Ⅱb/C）；⑤艾森曼格綜合征應避免應用鈣拮抗劑（Ⅲ/C）。

　　介入治療建議

　　房間隔缺損

　　最近報告顯示，房間隔缺損（ASD）介入治療嚴重并發(fā)癥發(fā)生率＜1%，術后房性心律失常多為一過性，心房壁、主動脈壁破損和血栓事件較罕見，術后抗血小板治療（阿司匹林）至少6個月。該指南推薦：①當存在顯著分流、右室容量負荷過重和肺血管阻力＜5伍德（Wood）時，無論患者有無癥狀，應行介入封堵治療（Ⅰ/B）；②繼發(fā)孔ASD應行封堵器封堵（Ⅰ/C）；③懷疑為反常栓塞的ASD，無論缺損大小均應介入治療（Ⅱa/C）；④肺血管阻力≥5

　　Wood、＜2/3體循環(huán)阻力或肺動脈壓＜2/3體循環(huán)血壓（基線、應用血管擴張劑或選擇性降低肺動脈壓后）及以左向右分流為主時，可行介入治療（Ⅱb/C）；⑤合并艾森曼格綜合征時不宜行ASD封堵術（Ⅲ/C）。

　　室間隔缺損

　　經(jīng)導管封堵室間隔缺損（VSD）可用于手術風險大或已行多次手術的患者。經(jīng)導管封堵肌部VSD可作外科手術的替代選擇，經(jīng)導管封堵膜周部VSD被證實是可行的，但也有出現(xiàn)房室傳導阻滯、三尖瓣和主動脈瓣反流的報告。該指南對VSD經(jīng)導管封堵有較為嚴格的適應證。我國情況有所不同，國產(chǎn)與進口VSD封堵器的形態(tài)結(jié)構(gòu)明顯不同，介入封堵術后房室傳導阻滯的發(fā)生率極低。該指南建議：VSD術后應注意有無房室傳導阻滯，應每年了解患者左室功能、殘余分流、主動脈瓣或三尖瓣反流及心室流出道梗阻情況。經(jīng)導管封堵術后2年內(nèi)定期隨訪，以后每2～4年隨訪1次。

　　動脈導管未閉

　　成人動脈導管未閉（PDA）鈣化會增加手術難度，經(jīng)導管封堵成功率高、并發(fā)癥少。外科手術可用于動脈導管過大、合并動脈瘤不宜封堵者。該指南建議：①左室容量負荷過重應將導管閉合（Ⅰ/C）；②肺動脈高壓（肺動脈壓＜2/3體循環(huán)血壓，肺血管阻力＜2/3體循環(huán)阻力）應將導管閉合（Ⅰ/C）；③條件允許時經(jīng)導管封堵應為治療選擇之一（Ⅰ/C）；④肺動脈壓＞2/3體循環(huán)壓或肺血管阻力＞2/3體循環(huán)阻力，但以左向右分流為主，應閉合導管（Ⅱa/C）；⑤有連續(xù)雜音（左室功能和肺動脈壓正常）的小PDA可經(jīng)導管封堵（Ⅱa/C）；⑥無雜音的小PDA不宜閉合（Ⅲ/C）；⑦合并艾森曼格綜合征者不宜閉合（Ⅲ/C）。

　　主動脈瓣狹窄

　　無瓣膜鈣化的年輕主動脈瓣狹窄可考慮球囊瓣膜成形術；鈣化瓣膜需置換，機械瓣比生物瓣更耐用，但需長期抗凝。經(jīng)導管瓣膜置換已成為肺動脈瓣狹窄的治療選擇之一，但尚不能用于先天性主動脈瓣狹窄的治療。

　　主動脈縮窄

　　多家中心已將支架置入作為主動脈縮窄的首選治療，帶膜支架或裸支架的優(yōu)劣尚不明確。該指南建議：①上下肢壓差＞20 mmHg、上肢血壓＞140/90

　　mmHg、運動試驗時血壓異?；虬樽笫曳屎?，無論患者有無癥狀均應手術（Ⅰ/C）；②主動脈縮窄程度＞50%的高血壓患者應考慮手術治療（Ⅱa/C）；③主動脈縮窄程度＞50%可考慮手術治療（Ⅱb/C）。

　　右室流出道梗阻

　　該指南建議：①壓力階差大于64

　　mmHg的右室流出道梗阻均應手術治療（Ⅰ/C）；②肺動脈瓣狹窄可選擇肺動脈瓣球囊成形術（Ⅰ/C）；③球囊成形術無效的無癥狀患者、右室收縮壓＞80

　　mmHg，應行手術治療（Ⅰ/C）；④壓力階差＜64

　　mmHg，存在以下情況考慮手術：有癥狀、右室功能下降、右室雙腔、嚴重心律失常、通過ASD或VSD的右向左分流（Ⅱa/C）；⑤周圍肺動脈狹窄程度＞50%伴右室收縮壓大于50

　　mmHg和（或）肺灌注不足（Ⅱa/C）。

　　Ebstein畸形

　　愛勃斯坦（Ebstein）畸形常合并繼發(fā)孔ASD或卵圓孔未閉（PFO）、預激綜合征、VSD、肺動脈瓣狹窄、肺動脈閉鎖、主動脈縮窄等，治療措施依臨床而定，暫時保守治療是為進一步手術創(chuàng)造機會。右向左分流、心房顫動或反常栓塞應考慮口服抗凝藥物。三尖瓣成形術優(yōu)于三尖瓣置換。該指南建議：①合并心律失常應行電生理檢查和導管消融術（Ⅰ/C）；②存在反常栓塞，可經(jīng)導管封堵ASD或PFO（Ⅱa/C）；③如紫紺是主要問題（氧飽和度＜90%），經(jīng)術前仔細評估，可僅行導管封堵ASD或PFO（Ⅱb/C）。

　　Fallot四聯(lián)癥

　　該指南建議：①有癥狀的重度主動脈瓣反流應置換主動脈瓣（Ⅰ/C）；②有癥狀的肺動脈瓣反流和（或）重度肺動脈瓣狹窄（右室收縮壓＞60

　　mmHg）應置換肺動脈瓣（Ⅰ/C）；③無癥狀患者伴重度肺動脈瓣反流或狹窄，存在以下情況應置換肺動脈瓣：運動耐量下降、進行性右室擴張或收縮功能下降、右室流出道狹窄伴右室收縮壓＞80

　　mmHg及持續(xù)房性或室性心律失常（Ⅱa/C）；④有殘余VSD和左室容量負荷過重可行VSD封堵（Ⅱa/C）。

　　大動脈轉(zhuǎn)位

　　該指南建議：①有癥狀的板障狹窄應置入支架（Ⅰ/C）；②有癥狀的板障漏合并紫紺應行帶膜支架置入或介入封堵（Ⅰ/C）；③有癥狀的左向右分流板障漏應行帶膜支架置入或介入封堵（Ⅰ/C）；④無癥狀板障狹窄可行支架置入治療（Ⅱa/C）。