心房顫動（房顫）是臨床上最為常見的一種持續(xù)性快速心律失常。根據(jù)發(fā)作時的心電圖即可確診房顫，但是房顫的治療卻面臨較多的難題。目前房顫的主流治療方法——藥物、外科、導(dǎo)管消融近年來均有很大的進展，但是“百花齊放”的局面恰恰折射出目前房顫的治療尚缺乏理想方法的現(xiàn)狀。

　　胺碘酮——既愛且懼，選擇的矛盾。

　　美國心臟病學會／美國心臟協(xié)會／歐洲心臟病協(xié)會2006年房顫處理指南推薦，無器質(zhì)性心臟病的房醫(yī) 學教'育網(wǎng)搜集整理顫患者首選應(yīng)用普羅帕酮、索他洛爾和氟卡胺，胺碘酮由于其過多的副作用被列為二線治療，指南中僅將胺碘酮作為伴有心衰的房顫患者的首選治療，而在我國胺碘酮卻成為應(yīng)用極為廣泛的抗心律失常藥物。

　　雖然胺碘酮是目前治療房顫有效率最高的抗心律失常藥物，但其長期有效性亦不超過50％，而在AFFIRM研究中，平均4年的隨訪期間服用胺碘酮的患者約19％因肺臟毒性而停藥，在SCD-HF研究中胺碘酮甚至使心功能Ⅲ級患者的相對死亡風險增加44%.可見，應(yīng)用胺碘酮獲得相對高的成功率和較少的心臟副作用發(fā)生率是以增加了全身臟器的毒副作用為代價的。Dronedarone是胺碘酮的改良藥物，因不含碘，肺毒性和甲狀腺毒性顯著下降，有望取代胺碘酮。但是，藥物試驗顯示，22.6%的患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，并且因為藥物的有效性和安全性資料的不足，其研發(fā)公司已經(jīng)暫緩向歐洲藥審委提出的新藥申請。

　　心房選擇性的抗心律失常藥物是目前房顫藥物研發(fā)方向，特異性作用于心房肌離子通道的藥物如NIP-142（IKach），RSD1235（心房選擇性IKur，Ito，INa，IKach）和AVE0118（IKur）可顯著降低致室性心律失常的發(fā)生率，RSD 1235目前已經(jīng)向美國食品和藥品管理局（FDA）提出新藥審批申請。但新藥通過藥物審批愈來愈嚴格，很難想象會在短期之內(nèi)得以臨床應(yīng)用?？刂菩氖衣士梢愿纳品款澔颊叩陌Y狀、提高生活質(zhì)量，活動量不多的高齡患者可以選擇控制心室率策略，但是控制心室率只為治標之舉，并不能降低死亡率。

　　華法林——抗栓基石，醫(yī)患的困惑

　　無論是應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇律還是控制心室率，均需同時進行抗栓治療。華法林是目前明確可以降低房顫患者卒中和栓塞風險、降低死亡率的藥物，因此被譽為房顫藥物治療的基石。

　　但是華法林抗凝的臨床實踐卻令醫(yī)生和患者充滿困惑。由于華法林可以引起致命性出血、臨床應(yīng)用極不方便，定期監(jiān)測國際標準化比值影響了房顫患者的生活等因素，華法林的應(yīng)用指征在ACC/AHA/ESC2006年房顫處理指南中已經(jīng)從嚴。在高齡房顫患者比例日益增加的今天，應(yīng)用華法林將面臨更加突出的顱內(nèi)出血的風險。

　　近期Circulation雜志發(fā)表的文章顯示，年齡≥80歲的房顫患者服用華法林第1年的嚴重出血的發(fā)生率高達13.1%，而且缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴重出血的風險明顯增加。服用華法林的風險對于中國人更加嚴重，最近的研究顯示，亞洲人服用抗華法林治療顱內(nèi)出血的風險是白種人的4.06倍。

　　目前我國房顫患者杭栓治療的狀況并不樂觀，很多高危的患者沒有接受華法林治療，甚至應(yīng)用阿司匹林治療的比例也很低。中國人服用華法林最佳的國際標準化比值的范圍也缺乏有力的證據(jù)，大量的工作需要開展。華法林抗凝出血的風險在我國當前的醫(yī)療條件之下不容忽視；而另一方面有效降低房顫患者血栓栓塞的風險成為醫(yī)療實踐的迫切需要，如果房顫的抗凝問題不解決，抗心律失常藥物和控制心室率治療也就失去了立足之本。

　　積極研發(fā)華法林的替代藥物極有前途，幾年來被寄予極大希望的Ximelagatran因為藥物安全性方面的原因功敗垂成，一些新的抗凝藥物正在積極的研發(fā)之中，醫(yī) 學教'育網(wǎng)搜集整理例如Rivaroxaban是一種新型的口服的Xa因子抑制劑，Ⅱ期臨床顯示其對于預(yù)防骨科術(shù)后的深靜脈血栓有效，能否用于房顫的抗凝尚需臨床試驗進一步證實。

　　Maze術(shù)式——治愈率高，經(jīng)驗性探索

　　房顫的根治性治療始于外科領(lǐng)域的探索，迷宮（Maze）手術(shù)已經(jīng)成為外科根治房顫的金標準，Maze手術(shù)可以切除左心耳，這從根本上去除了左房血栓最主要的來源。Cox等報道對行Maze Ⅲ術(shù)的患者隨訪10年，房顫治愈率達89.4%，左心房收縮功能恢復(fù)率為21%-95%.99％的患者在隨訪期間無腦卒中發(fā)生。但是Maze手術(shù)具有較高的并發(fā)癥風險，術(shù)中死亡率為1.2%-1.8％，高達7％的患者因出血需要重新手術(shù)，10％-15％需要置入永久性起搏器。手術(shù)效果高度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗難以普及，即使是熟練的術(shù)者也需要增加體外循環(huán)時間1h，很多行器質(zhì)性心臟病糾治手術(shù)的房顫患者因為體外循環(huán)時間的限制而錯失外科根 治房顫的良機。

　　經(jīng)典迷宮術(shù)式的復(fù)雜性限制了它的廣泛應(yīng)用，為了簡化手術(shù)，人們對原來的術(shù)式進行了改良。改良主要體現(xiàn)在兩個方面：①減少手術(shù)切口；②用其它能量消融心房壁代替手術(shù)切口。改良迷宮術(shù)可以明顯縮短手術(shù)時間及體外循環(huán)時間，顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率。但除少數(shù)中心外，多數(shù)中心僅在行器質(zhì)性心臟病的糾正手術(shù)時開展，這就使傳統(tǒng)的外科房顫根治術(shù)不能使大多數(shù)房顫患者受益。

　　微創(chuàng)術(shù)——房顫新生，國醫(yī)之良機

　　開胸、體外循環(huán)阻礙了傳統(tǒng)外科在房顫的根治治療中發(fā)揮更大的作用，現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的進步使房顫的外科治療獲得了新生。

　　利用新的能量方式，通過胸腔鏡輔助下的心外膜肺靜脈電隔離使微創(chuàng)外科手術(shù)成為了一種極具前景的，可以有效應(yīng)用于陣發(fā)性房顫患者的根治性方法。這些技術(shù)對病人的損傷小，操作精準而快速，并發(fā)癥少并且療效高。從開胸到微創(chuàng)是外科的重大突破，治療陣發(fā)性房顫的效果相當令人滿意。微創(chuàng)外科治療房顫學習曲線短，這為我國廣大的心臟外科醫(yī)生提供了新的發(fā)展契機，微創(chuàng)外科在我國很可能將與導(dǎo)管消融并駕齊驅(qū)，為我國數(shù)以千萬計的房顫患者帶來福音。

　　但是微創(chuàng)外科仍處于起步階段，因微創(chuàng)手術(shù)失敗改為開胸手術(shù)比例較高、隔肌功能障礙、氣胸、胸膜粘連、麻醉等問題尚需進一步解決，觀念上的原因也限制了房顫患者對微創(chuàng)外科的選擇。由于10%以上的陣發(fā)性房顫和大多數(shù)的慢性房顫并非肺靜脈起源，僅僅針對心外膜肺靜脈隔離的微創(chuàng)外科在這些患者中應(yīng)用具有非常大的局限性。

　　導(dǎo)管消融—風險小獲益大，機遇同挑戰(zhàn)并存

　　早期導(dǎo)管消融根治房顫的臨床實踐來自于外科迷宮術(shù)的啟發(fā)，技術(shù)、理念的革新促使房顫根治術(shù)快速發(fā)展。截止2005年，世界范圍內(nèi)房顫導(dǎo)管消融的例數(shù)為37000例，我國房顫導(dǎo)管消融例數(shù)在2006年亦突破年度3000例，預(yù)計2008年將接近年度l萬例。目前已有多項隨機對照試驗證明導(dǎo)管消融治療房顫的成功率顯著高于抗心律失常藥物治療。

　　陣發(fā)性房顫消融試驗（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial， APAF）的結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融組成功率為86％，藥物治療組為22％，導(dǎo)管消融組發(fā)生l例短暫性腦缺血和1例心包滲出，藥物治療組有23例出現(xiàn)副作用。

　　對于慢性房顫，來自O(shè)ral等的一項研究發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學雜志的隨機試驗顯示，醫(yī) 學教'育網(wǎng)搜集整理未服用抗心律失常藥物或未接受導(dǎo)管消融治療的僅4.3％的患者無房顫發(fā)作，而導(dǎo)管消融組74.0%的患者無房顫發(fā)作，差異非常顯著。

　　隨著經(jīng)驗的積累，房顫導(dǎo)管消融的并發(fā)癥顯著下降。Pappone等報道該中心8682例環(huán)肺靜脈消融的并發(fā)癥發(fā)生率為：死亡率0、心包滲出0.23%，卒中0.011%、短暫性腦缺血發(fā)作0.05％、心臟壓塞0.08％、心房食管瘺0.012%、肺靜脈狹窄0.

　　在以較小的風險取得最佳獲益的前提下，導(dǎo)管消融對房顫患者的預(yù)后產(chǎn)生積極的影響。多項研究顯示，導(dǎo)管消融可以縮小左房直徑，改善心功能，提高房顫患者的生活質(zhì)量。

　　Oral等在一項觀察性研究中發(fā)現(xiàn)行導(dǎo)管消融的房顫患者，腦卒中／短暫性腦缺血發(fā)生率為1.1%，與沒有房顫的對照人群相比沒有差異，而且術(shù)后為竇性心律的患者沒有腦卒中／短暫性腦缺血發(fā)生。雖然Oral等的研究并沒有為導(dǎo)管消融成功的患者可以停用華法林提供直接的證據(jù)，甚至26％的患者在導(dǎo)管消融成功以后仍在服用華法林，但是該研究提供的信息表明術(shù)后為竇性心律的患者沒有腦卒中／短暫性腦缺血發(fā)生。

　　Pappone等單中心的經(jīng)驗顯示導(dǎo)管消融患者的死亡率與一般人群相似，而顯著低于藥物治療。另一項由美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)起的比較導(dǎo)管消融、抗心律失常藥物、控制心室率＋抗凝作為一線治療的CABANA（Catheter Ablation vs.AntiarrhythmicDrug Therapy for Atrial Fibrillation Trial）研究將為導(dǎo)管消融是否可以降低死亡率提供進一步的證據(jù)。在2006年ACC/AHA/ESC房顫指南中導(dǎo)管消融已成為房顫治療的IIa類適應(yīng)證，是一種抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性房顫的推薦治療。

　　房顫導(dǎo)管消融在快速發(fā)展的同時也受到了一些質(zhì)疑，2007年7月7日紐約時報的一篇文章對導(dǎo)管射頻消融治療房顫的手術(shù)量急速增長和相關(guān)費用進行了報道，文章指出：“導(dǎo)管射頻消融正在挑戰(zhàn)監(jiān)管者在缺乏長期有效數(shù)據(jù)支持下的容忍程度”。房顫導(dǎo)管消融沒有經(jīng)過美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）的批準，雖然這種醫(yī)療行為在美國也是合法的，但是說明目前導(dǎo)管消融治療房顫的安全性和有效性的證據(jù)仍不充分。無獨有偶，應(yīng)用最廣的抗心律失常藥物胺碘酮治療房顫也沒有經(jīng)過FDA的批準。為規(guī)范房顫導(dǎo)管消融，HRS、EHRA、ECAS公布了房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識。該共識指出房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)證主要包括對Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療無效或無法耐受的癥狀性房顫患者。醫(yī) 學教育網(wǎng)搜集整理（選自《長城心臟快訊》2007第9期，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院馬長生）