脛腓骨干骨折(fractures of tibia and fibula shaft)是常見的骨折，各種年齡均可發(fā)生，尤其是兒童或青壯年較多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，脛骨干骨折次之，腓骨干骨折最少。由于生理解剖關(guān)系脛腓骨干骨折有以下特點(diǎn)：

　　脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45%。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，占全身骨折的5.1%，脛骨次之，占全身骨折的3.85%。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59%。治療雖較容易，且多無明顯的功能障礙，但如果處理不當(dāng)，者可能出現(xiàn)感染、遲緩愈合或不愈合等并發(fā)癥，甚至有截肢的嚴(yán)重后果，因此對(duì)脛腓骨骨干骨折應(yīng)認(rèn)真處理。

　　1.脛骨干上1/3呈三角形，下1/3略呈四方形，中1/3是移行部最細(xì)弱，是骨折好發(fā)部位。

　　2.脛骨前緣及內(nèi)側(cè)面僅有皮膚覆蓋。小腿的肌肉都位于后外側(cè)，故骨折時(shí)不但骨折斷端易向前內(nèi)側(cè)成角而且易發(fā)生開放性骨折。

　　3.脛骨的營養(yǎng)血管孔主要位于骨干中上段且下段無肌肉附著，故下1/3骨折局部血運(yùn)不良，易發(fā)生遲緩愈合或不愈合。

　　4.踝、膝關(guān)節(jié)伸曲軸心是互相平行的，在治療時(shí)必須防止成角和旋轉(zhuǎn)移位，保持踝膝關(guān)節(jié)軸的平行一致，以免日后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

　　5.腓骨主要為肌肉附著不負(fù)重，不易發(fā)生單獨(dú)骨折、骨折移位不多且易愈合。

　　6.膕動(dòng)脈在小腿上端緊貼膕肌，于脛腓骨上骨間孔處分為脛前后動(dòng)脈貼近脛骨下行，脛骨上端骨折移位時(shí)易拉傷血管而引起肢體缺血性痙攣，以至壞死。

　　7.腓總神經(jīng)由腓骨頸處經(jīng)過，腓骨頸骨折移位時(shí)可傷及腓總神經(jīng)。

　　8.病因：①直接暴力：脛腓骨干骨折以重物打擊，踢傷，撞擊傷或車輪碾軋傷等多見，暴力多來自小腿的外前側(cè)。骨折線多呈橫斷型或短斜行。巨大暴力或交通事故傷多為粉碎性骨折。因脛骨前面位于皮下，所以骨折端穿破皮膚的可能極大，肌肉被挫傷的機(jī)會(huì)較多。②間接暴力：為由高處墜下、旋轉(zhuǎn)暴力扭傷或滑倒等所致的骨折，特點(diǎn)是骨折線多呈斜行或螺旋形；腓骨骨折線較脛骨骨折線高。兒童脛腓骨骨折遭受外力一般較小，加上兒童骨皮質(zhì)韌性較大，可為青枝骨折。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：脛骨和股骨一樣，是承重的重要骨骼。位于皮下，前方的脛骨嵴是進(jìn)行骨折后手法復(fù)位的重要標(biāo)志。脛骨干橫切面呈三菱形，在中、下1/3交界處地變成四邊形在三菱形和四邊形交界處是骨折的好發(fā)部位。由于整個(gè)脛骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮膚，成為開放性骨折，脛骨上端與下端關(guān)節(jié)面是相互平行的。若骨折對(duì)位對(duì)線不良，使關(guān)節(jié)面失去平行，改變了關(guān)節(jié)的受力面，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，腓骨的上、下端與脛骨構(gòu)成脛腓上關(guān)節(jié)和脛腓下關(guān)節(jié)，為微動(dòng)關(guān)節(jié)，脛骨腓骨不產(chǎn)生單獨(dú)運(yùn)動(dòng)，但可承受1/6的負(fù)重。脛腓骨間有骨間膜連接，在踝關(guān)節(jié)承受的力除沿脛骨干向上傳遞外，也經(jīng)骨間膜由腓骨傳導(dǎo)，蟈動(dòng)脈在分出脛前動(dòng)脈后，穿過比目魚肌腱向下走行，此處血管固定，脛骨上1/3骨折，可致解后動(dòng)脈損傷，引起下肢嚴(yán)重血循環(huán)障礙，甚至缺血壞死，小腿的肌筋膜與脛骨、故和脛腓骨間膜一起構(gòu)成四個(gè)筋膜室，由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉損傷出血，或因血管損傷出血，均可引起骨筋膜室高壓，導(dǎo)致肌肉缺血性壞死，后期成纖維化，將嚴(yán)重影響下肢功能，脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨干上、中1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)，在中、下1/3的骨折使?fàn)I養(yǎng)動(dòng)脈損傷，供應(yīng)下1/3段脛骨的血循環(huán)顯著減少，同時(shí)下1/3段脛骨幾乎無肌肉附著，由脛骨遠(yuǎn)端獲得的血循環(huán)很少，因此下1/3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合，在腓骨頸的有腓總神經(jīng)由蟈窩后，外側(cè)斜向下外方，經(jīng)腓骨節(jié)進(jìn)入腓骨長、短肌及腰腿前方肌群，腓骨頸有移位的骨折可引起腓總神經(jīng)損傷。

　　2.診斷：主要根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)診斷。脛骨骨折后小腿腫脹、疼痛，可有畸形和異常動(dòng)度；X線片檢查有助于骨折和骨折類型的診斷；此骨折應(yīng)注意檢查組織損傷的范圍和程度，以及有無神經(jīng)、血管損傷、脛骨上段骨折和腓骨頸骨折、應(yīng)注意腘動(dòng)脈和腓總神經(jīng)損傷的可能。

　　3.并發(fā)癥：本病的并發(fā)癥主要有早期和遠(yuǎn)期兩種：

　?、旁缙诓l(fā)癥：早期并發(fā)癥主要是失血性休克以及神經(jīng)血管損傷。

　?、七h(yuǎn)期并發(fā)癥：①骨折延遲愈合和骨不連：脛腓骨折尤其是中下段骨折在骨折時(shí)，由于破壞了骨的滋養(yǎng)血管，骨髓腔以及骨的內(nèi)外膜均遭到嚴(yán)重的破壞和缺損。因?yàn)槭中g(shù)采用骨膜下剝離，大量破壞骨的滋養(yǎng)血管，同時(shí)還增加了感染的機(jī)會(huì)，影響了骨折愈合。所以嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證和最小程度的剝離骨膜是預(yù)防的主要措施。②關(guān)節(jié)僵直：多發(fā)生在骨折延遲愈合的骨不連的患者，由于外固定時(shí)間的延長，使關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織發(fā)生粘連，對(duì)于骨延遲愈合患者，有學(xué)者認(rèn)為在骨折具有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的情況下，逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，但負(fù)重鍛煉必須嚴(yán)格掌握。無內(nèi)固定或內(nèi)固定不可靠者，去除外固定后要謹(jǐn)慎進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。③慢性骨髓炎：主要是由于創(chuàng)傷時(shí)軟組織嚴(yán)重受損，壞死組織及異物的殘留、皮膚壞死骨外露、就診時(shí)間過遲及手術(shù)時(shí)間過長等因素引起。清創(chuàng)時(shí)要徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織及異物，對(duì)可疑壞死組織要堅(jiān)決清除，同時(shí)盡量不使用止血帶，盡量采用簡單的固定方法以縮短手術(shù)時(shí)間，有感染征象時(shí)應(yīng)及早充分的引流。內(nèi)固定強(qiáng)調(diào)是盡量少增加原創(chuàng)傷的有效固定，而無須追求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。傷口閉合應(yīng)根據(jù)具體情況爭取一期閉合。但必須在無張力情況下縫合傷口，若張力較大，可在脛后作一切口，然后減張縫合脛前切口。④深靜脈血栓形成：下肢靜脈回流主要靠肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的壓力向上回流，下肢骨折長期臥床，靜脈回流緩慢，血小板凝結(jié)，導(dǎo)致深靜脈血栓形成。骨折后早期進(jìn)行肌肉收縮鍛煉可最大程度的減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率。

　　醫(yī)技檢查

　　該疾病的診斷并不困難，但還是需要一些輔助檢查的方法來幫助更好的診斷，輔助檢查方法主要是進(jìn)行X線檢查，X線片檢查有助于骨折和骨折類型的診斷。另外還需注意，在臨床上發(fā)現(xiàn)有脛骨螺旋形或斜形骨折時(shí)，即使骨折為中下段骨折，也需拍小腿全長X線片，以檢查有無腓骨上段骨折。

　　診斷依據(jù)

　　1.有外傷史。

　　2.局部腫脹、疼痛、壓痛，小腿有畸形及功能障礙。

　　3.注意有無神經(jīng)和血管損傷。

　　4.X線攝片可明確骨折類型及移位情況。

　　容易誤診的疾病

　　臨床上主要是鑒別該疾病不同類型的骨折，從而采用正確的方法糾正移位，各種類型的骨折包括螺旋形骨折移位、橫形骨折重疊移位等。

　　治療原則

　　1.治療原則：脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系，恢復(fù)肢體長度，無移位的脛腓骨干骨折采用小夾板和石膏固定，有移位的橫形或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定，固定期應(yīng)注意夾板和石膏的松緊度，并定時(shí)行X線檢查，發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行夾板調(diào)整，或重新石膏固定，6～8周可扶拐負(fù)重行走。不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后，施行手法復(fù)位，小夾板固定，牽引中注意觀察肢體長度，避免牽引過渡而導(dǎo)致骨不愈合。6周后，取消牽引，改用小腿功能支架固定，后行走石膏固定，可下地負(fù)重行走。不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時(shí)，采用切開復(fù)位固定：

　?、攀址◤?fù)位失敗。

　?、茋?yán)重粉碎性骨折或雙段骨折。

　?、俏廴静恢?，受傷時(shí)較短的開放性骨折，直視下復(fù)位成功后，可選擇鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定，首先固定好脛骨，然后另作切口，復(fù)位固定腓骨，若固定牢固，術(shù)后4～6周可負(fù)重行走。軟組織損傷嚴(yán)重的開放性脛腓骨干雙骨折在進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)后，選用鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定，同時(shí)作局部皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，不使內(nèi)固定物或骨質(zhì)暴露，或在復(fù)位后，采用外固定器固定，既穩(wěn)定骨折，便于術(shù)后換藥。單純脛骨干骨折由于有完整腓骨的支撐，多不發(fā)生明顯移位，用石膏固定6～8周后可下地活動(dòng)。單純腓骨干骨折，若不伴有脛腓上 下關(guān)節(jié)分離，亦不需特殊治療。為減少下地活動(dòng)時(shí)疼痛，用石膏固定3～4周。

　　2.手術(shù)方法：脛腓骨骨折治療方法，應(yīng)根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度，選擇外固定或開放復(fù)位內(nèi)固定。

　?、攀喙潭ǎ簾o移位或整復(fù)后骨折面接觸穩(wěn)定無側(cè)向移位的橫斷骨折、短斜行骨折等，在麻醉下行手法復(fù)位及長腿石膏外固定。石膏固定時(shí)，膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持15°左右輕度屈曲位。

　?、乒菭恳盒毙?、螺旋形或輕度粉碎性的不穩(wěn)定骨折，單純外固定不可能維持良好的對(duì)位?？稍诰致橄滦懈谴┽槧恳寐菪隣恳軤恳潭?。

　?、情_放復(fù)位內(nèi)固定：脛腓骨骨折一般骨性愈合期較長，長時(shí)間的石膏外固定，對(duì)膝、踝關(guān)節(jié)的功能必然造成影響，目前采用開放復(fù)位內(nèi)固定者日漸增多。①螺絲釘內(nèi)固定：斜行或螺旋形骨折，可采用螺絲釘內(nèi)固定，于開放復(fù)位后，用1～2枚螺絲釘在骨折部固定，用以維持骨折對(duì)位。②鋼板螺絲固定：斜行、橫斷或粉碎性骨折均可適用。由于脛骨前內(nèi)側(cè)皮膚及皮下組織較薄，因此鋼板最好放在脛骨外側(cè)、脛前肌的深面。加壓鋼板固定確實(shí)，骨折愈合相對(duì)增快，膝、踝關(guān)節(jié)不受影響。③內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定：脛骨干的的解剖特點(diǎn)是骨髓腔較寬，上下兩端均為關(guān)節(jié)面。內(nèi)鎖髓釘打入不受到限制，可控制旋轉(zhuǎn)外力?？梢杂行У乜刂苽?cè)向、旋轉(zhuǎn)和成角移位，術(shù)后不需外固定。膝、踝關(guān)節(jié)功能不受影響，骨折愈合期明顯縮短。對(duì)多段骨折以髓內(nèi)釘固定，可防止成角畸形，亦取得較好效果。④外固定架：有皮膚嚴(yán)重?fù)p傷的脛腓骨骨折，外固定架可使骨折得到確實(shí)固定，并便于觀察和處理軟組織損傷，另一優(yōu)點(diǎn)是膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受影響，甚至可帶支架起床行走，因此近年來應(yīng)用較多。

　　3.近愈標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)位及固定良好；手術(shù)后傷口愈合。

　　4.治愈標(biāo)準(zhǔn)：骨折愈合，功能完全或基本恢復(fù)。

　　預(yù)防

　　該疾病主要是由于外傷性因素所引起，故注意生產(chǎn)生活安全是預(yù)防關(guān)鍵，另外由于其并發(fā)癥較常見，因此對(duì)于患者而言更重要的是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如失血性休克、骨不連，關(guān)節(jié)僵硬等，還需注意患肢的早期功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)。