跟骨骨折(fractures of calcaneum)為跗骨骨折中最常見者，多數(shù)為高處跌下或跳下，足跟著地壓縮骨折，少數(shù)為撕脫骨折。

　　該疾病的病因：①跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折：多為高處跌下時(shí)，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需處理。②跟骨結(jié)節(jié)水平(鳥嘴形)骨折：為跟腱撕脫骨折的一種。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴(yán)重傾斜，或向上牽拉嚴(yán)重者，可手術(shù)復(fù)位，螺絲釘固定。③跟骨載距突骨折：為足內(nèi)翻位時(shí)，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6周。④跟骨前端骨折：較少見。損傷機(jī)制為前足強(qiáng)烈內(nèi)收加上跖屈。應(yīng)拍X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4～6周即可。⑤接近跟距關(guān)節(jié)的骨折：為跟骨體的骨折，損傷機(jī)制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關(guān)節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成搖椅狀。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.診斷：足跟可極度腫脹，踝后溝變淺，整個(gè)后足部腫脹壓痛，易被誤診為扭傷。X線檢查，除攝側(cè)位片外，應(yīng)拍跟骨軸位像，以確定骨折類型及嚴(yán)重程度。此外，跟骨屬海綿質(zhì)骨，壓縮后常無(wú)清晰的骨折線，有時(shí)不易分辨，常須依據(jù)骨的外形改變，結(jié)節(jié)-關(guān)節(jié)角的測(cè)量，來(lái)分析骨折的嚴(yán)重程度。

　　2.影像學(xué)表現(xiàn)

　　⑴跟骨前突骨折。

　?、聘墙Y(jié)節(jié)的垂直骨折。

　?、禽d距突骨折。

　　⑷跟骨壓縮性骨折。

　?、筛欠鬯樾怨钦邸?

　　3.并發(fā)癥：并發(fā)癥較多，最常見的有：腫脹、張力性水皰、筋膜室綜合征、神經(jīng)血管損傷、傷口裂開和感染、跟墊疼痛、跟骨骨刺、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)炎等。其他還有跛行、跟腱攣縮、側(cè)方撞擊綜合征和腓腸神經(jīng)炎等。

　　水皰通常發(fā)生在骨折后包括：傷足持續(xù)劇痛、腫脹嚴(yán)重、屈趾無(wú)力、伸趾疼痛、跖部感覺減退、出現(xiàn)張力水皰或淤斑等，足跟部嚴(yán)重的張力性腫脹為本綜合征確切的特征性表現(xiàn)。對(duì)跟骨內(nèi)、外及表淺筋膜室應(yīng)用壓力監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)壓力達(dá)到30mmHg或在心臟舒張期達(dá)到10～30mmHg時(shí)應(yīng)作為手術(shù)切開的指征。

　　醫(yī)技檢查

　　主要是影像學(xué)檢查，其主要表現(xiàn)為：

　　1.跟骨前突骨折。

　　2.跟骨結(jié)節(jié)的垂直骨折。

　　3.載距突骨折。

　　4.跟骨壓縮性骨折。

　　5.跟骨粉碎性骨折。

　　診斷依據(jù)

　　1.有外傷史。

　　2.跟部疼痛、腫脹、壓痛及皮下淤血。骨折嚴(yán)重者可呈現(xiàn)足底扁平，增寬或外翻畸形。

　　3.注意有無(wú)脊柱骨折及顱底骨折。

　　4.X線攝片可明確骨折情況。

　　容易誤診的疾病

　　該疾病在診斷上最主要是對(duì)各種分類進(jìn)行鑒別，這與骨折的治療直接相關(guān)，臨床上對(duì)跟骨骨折的研究比較多，因此也有各種不同的分型方法。

　　跟骨骨折分類方法多種多樣，BEhler、Rowe，Watson-Jones、Essex-lopresti等均對(duì)該疾病的分類作出過闡述，但本質(zhì)上大同小異，共同點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)骨折是否波及距下關(guān)節(jié)面而分為兩大類。

　　1.傳統(tǒng)上沿用Essex-Lopersti的分類。分為：

　　Ⅰ型：未波及距下關(guān)節(jié)，包括跟骨結(jié)節(jié)骨折和涉及跟骰關(guān)節(jié)的骨折；

　　Ⅱ型：已波及距下關(guān)節(jié)的骨折，按所謂繼發(fā)骨折線的走行(暴力作用時(shí)依賴逆行段)區(qū)分為舌狀骨折(繼發(fā)骨折水平走向)和關(guān)節(jié)塌陷型骨折(繼發(fā)骨折弓形走向后面)。

　　2.自引入CT后提出較多分類。Johnson提出根據(jù)CT的簡(jiǎn)單分類法：

　　⑴兩碎片剪力骨折，骨折線分跟骨為前內(nèi)、后外兩塊。

　?、迫槠嘈喂钦?。

　　⑶三碎片爆裂骨折，后關(guān)節(jié)面至少發(fā)生3片骨折并伴有跟骨體、結(jié)節(jié)的粉碎。

　　3.Eastwood據(jù)CT將骨折分成3型：

　?、裥停和鈧?cè)壁由單獨(dú)的外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊構(gòu)成，外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊外翻，移離距骨下關(guān)節(jié)，跟骨體骨塊內(nèi)翻成角；

　?、蛐停和鈧?cè)壁由上方的外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊和下方的體部骨塊組成，載距突骨塊旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻，對(duì)載距突而言，外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊“抬高”，部分中間壁粉碎；

　　Ⅲ型：外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊壓縮,遠(yuǎn)離距骨，可伴有載距突骨折。此種分類法對(duì)選擇外側(cè)手術(shù)入路很有參考價(jià)值。

　　4.Sanders根據(jù)骨折片段的數(shù)目和冠狀位、軸位CT片來(lái)分類：跟骨后關(guān)節(jié)面由平行于跟骨縱軸的A、B兩線分為3個(gè)等大的區(qū)，即內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)柱。第3條骨折線C與后面的內(nèi)側(cè)邊界一致，并同載距突分開。由此產(chǎn)生4個(gè)潛在的骨折片段。骨折線由外向內(nèi)用A、B、C標(biāo)明。

　?、裥停核胁灰莆坏年P(guān)節(jié)內(nèi)骨折獨(dú)立于骨折線的數(shù)目。

　　Ⅱ型：后面2片段骨折。根據(jù)骨折線的定位分為A、B、C 3個(gè)亞型。

　?、笮停喊橛兄醒肫螖D傷的后面3片段骨折，按照兩個(gè)骨折線的位置分為亞型AB、AC、或BC。

　?、粜停汉竺嫠钠喂钦邸Ｆ鋵?shí)為嚴(yán)重粉碎性，常不止4個(gè)骨塊。此種分類較細(xì)，易于進(jìn)行治療方式和結(jié)果的比較。

　　上述分類方法雖各有其優(yōu)點(diǎn)，但也有不盡完善之處，平片的分型不能準(zhǔn)確反映關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位情況，而Sanders的分型又不能完全反映跟骨結(jié)節(jié)、跟骨體及跟骰關(guān)節(jié)的損傷情況，因此在診斷中應(yīng)將平片和CT結(jié)合起來(lái)綜合分析。

　　治療原則

　　上述骨折可在腰麻下整復(fù)，用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側(cè)，糾正跟骨體向兩側(cè)的增寬，同時(shí)在跖屈位，用力向下牽拉跟骨結(jié)節(jié)，以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。復(fù)位后可用小腿石膏固定4～6周。

　　對(duì)波及距下關(guān)節(jié)的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，歸納可有四種方法。

　　1.保守療法：又稱不作整復(fù)的運(yùn)動(dòng)治療。用彈力繃帶包扎傷足，抬高患肢。鼓勵(lì)早期開始患肢功能運(yùn)動(dòng)及架拐負(fù)重。不少人認(rèn)為這種方法較固定療法功能恢復(fù)快，效果好。一般病人在半年內(nèi)可恢復(fù)正?；顒?dòng)，約有3/4的病人可恢復(fù)正常工作，不波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨壓縮骨折，尤為適用。

　　2.骨牽引治療：跟骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引下，按早期活動(dòng)原則進(jìn)行治療，可減少病廢。

　　3.開放復(fù)位：適用于青年人，距骨下面外側(cè)塌陷骨折?？上瘸C正距骨結(jié)節(jié)角，及跟骨體的寬度，再手術(shù)矯正關(guān)節(jié)面。做跟骨外側(cè)切口，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，至正常位置后，用骨松質(zhì)充填空腔保持復(fù)位。術(shù)后用管型石膏固定8周。有人認(rèn)為術(shù)時(shí)行內(nèi)固定，不做石膏外固定，療效更滿意。

　　4.早期關(guān)節(jié)固定術(shù)：累及關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，必將引起不可恢復(fù)的損害，如于傷后2～3周內(nèi)手術(shù)，行三關(guān)節(jié)或跟距關(guān)節(jié)固定術(shù)，療效較晚期手術(shù)好。

　　上述方法為一般原則，但波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折，極不規(guī)則，無(wú)法進(jìn)行正確分類。治療方法不易統(tǒng)一，康復(fù)期長(zhǎng)，對(duì)晚期效果難以做出正確評(píng)價(jià)，而且無(wú)法對(duì)每種類型骨折確定一種特殊有效的治療方法。

　　5.近愈標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)位及固定良好。

　　6.治愈標(biāo)準(zhǔn)：骨折愈合，功能完全或基本恢復(fù)。

　　預(yù)防

　　該疾病是由于外傷性因素引起，故注意生產(chǎn)和生活安全，避免創(chuàng)傷，保證人身安全是本病預(yù)防的重點(diǎn)。另外還需注意，由于本病分類較多，而各種分類又各有優(yōu)缺點(diǎn)，故醫(yī)生在診斷時(shí)應(yīng)根據(jù)平片和CT的檢查結(jié)果綜合分析，以求給出正確的診斷，讓病人及時(shí)得到正確的治療。