大骨節(jié)病是一種以軟骨壞死為主要改變的地方性變形性骨關(guān)節(jié)病。國內(nèi)又叫矮人病、算盤珠病等，現(xiàn)在本病的國際通用名稱為卡斯欽-貝克?。↘ashin-Beck disease）。

　　該病在國外主要分布于西伯利亞東部和朝鮮北部，在我國分布范圍大，主要發(fā)生于病區(qū)內(nèi)以當(dāng)?shù)禺a(chǎn)玉米與麥類為食的農(nóng)戶，特別是貧困農(nóng)戶。主要累及生長中的兒童和少年，成年人中新發(fā)病例很少。兒童一般在7～8歲開始發(fā)病，重病區(qū)的發(fā)病可以提前。男女發(fā)病率無明顯差別。我國漢、滿、回、蒙、朝、藏、達(dá)斡爾民族，生活在病區(qū)的俄羅斯人、日本人均可罹患，看不出有種族易感性。久居病區(qū)的同一家庭內(nèi)常見兩個以上的患者。這可能由于在同樣生活條件下接觸致病因素的機(jī)會相等，不能證明有遺傳因素參與。

　　該病發(fā)病原因不明，目前主要有三種病因?qū)W說。①生物地球化學(xué)說：認(rèn)為本病由一種或幾種元素過多、不足或不平衡所引起。早期曾認(rèn)為與水土鈣少及鍶多、鋇多有關(guān)。后來發(fā)現(xiàn)可能因水土和主副食中含磷、錳過多而致病。目前，多認(rèn)為低硒只是發(fā)病的一種條件因素。②真菌毒素說：認(rèn)為病區(qū)谷物被某種鐮刀菌污染并形成耐熱的毒性物質(zhì)，居民因食用含此種霉素的食物而得病。③有機(jī)物中毒說：認(rèn)為本病系由于病區(qū)飲水被腐殖質(zhì)污染所致。近年來，有些學(xué)者認(rèn)為低硒、真菌毒素和飲水中有機(jī)物三者在本病發(fā)上可能有其內(nèi)在聯(lián)系。即糧食受真菌污染和飲水受有機(jī)物污染的共同結(jié)果。

　　該病主要侵犯骨骼生長發(fā)育期的兒童和青少年，表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)對稱性疼痛、變形、增粗，屈伸活動受限以及四肢肌肉萎縮。病情發(fā)展較緩慢，無炎癥反應(yīng)。骨骼發(fā)育嚴(yán)重障礙者可出現(xiàn)手足短粗、身材矮小、關(guān)節(jié)活動困難，以致形成殘疾。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀與體征：常在不知不覺中起病，病人初期可能自覺缺乏，四肢無力，皮膚感覺異常（如有蟻?zhàn)吒?、麻木感等），肌肉酸麻、疼痛等。這些癥狀常常不衡定，不明顯。其主要的、典型的臨床表現(xiàn)都與骨軟骨損害和關(guān)節(jié)功能狀態(tài)密切相關(guān)。

　　2.早期表現(xiàn)：在關(guān)節(jié)明顯變大、出現(xiàn)短指（趾）畸形之前，早期癥狀、體征多缺乏特征性。根據(jù)大量調(diào)查和隨訪觀察，以下幾種表現(xiàn)值得重視。

　?、抨P(guān)節(jié)疼痛：往往為多發(fā)性、對稱性，常先出現(xiàn)于活動量大的指關(guān)節(jié)和負(fù)重量大的膝、踝關(guān)節(jié)。病人感覺為脹痛、酸痛或“骨縫痛”。

　　⑵指未節(jié)彎曲：即第2、3、4指的末指節(jié)向掌心方向彎曲，常大于15º。這是本病出現(xiàn)最早的體征，在病區(qū)對早期診斷具有一定意義。但非病區(qū)少數(shù)兒童也可有程度較輕（小于15º）的指末節(jié)彎曲現(xiàn)象；病區(qū)沒有指末節(jié)彎曲的青少年也可發(fā)生本病。指末節(jié)彎曲常與手指歪斜并存。歪斜以食指多見，其次是中指、環(huán)指。

　?、枪瓲钪福菏种赶蛘苽?cè)呈弓狀屈曲。

　?、饶隣钪腹?jié)增粗：一般發(fā)生在中節(jié)。

　　3.病情發(fā)展后的表現(xiàn)：本病病情發(fā)進(jìn)展以后，除關(guān)節(jié)疼痛等早期表現(xiàn)繼續(xù)加重外，主要有以下癥狀體征出現(xiàn)。

　?、抨P(guān)節(jié)增粗：最多見的是多發(fā)性、對稱性指間關(guān)節(jié)增粗，常先出現(xiàn)在第二、三、四指的第一指間關(guān)節(jié)。一般右手指關(guān)節(jié)增粗比左手明顯，受機(jī)械損傷的關(guān)節(jié)或婦女帶頂針的指關(guān)節(jié)增粗較重。

　?、脐P(guān)節(jié)活動障礙：在手表現(xiàn)為晨起感覺握拳僵硬，握拳不緊，指尖不能接觸掌橫紋，握住的拳不能迅速伸展。肘關(guān)節(jié)屈伸受限，呈屈曲攣縮。肩關(guān)節(jié)受累時病人用手從頭后摸不到對側(cè)的耳朵，甚至洗臉洗不著前額。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，呈羅圈腿或剪刀形腿。由于膝、髖關(guān)醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)節(jié)屈曲變形，病人蹲下困難，腰部脊柱代償性前凸，臀部后凸，走路時步幅小，出現(xiàn)搖擺或瘸拐，呈“鴨行步態(tài)”，踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸障礙。病人的疼痛和活動障礙常表現(xiàn)為休息后或晨起加重，稍事活動癥狀減輕。不少病人晨起后，需先扶床沿“遛遛”，然后才能邁步。

　?、顷P(guān)節(jié)磨擦音：從細(xì)小捻發(fā)音到粗糙的磨擦音不等。由于關(guān)節(jié)面不光滑、關(guān)節(jié)囊滑膜絨毛的增生、脫落等因素引起。

　?、汝P(guān)節(jié)游離體：既可來源于剝落的關(guān)節(jié)軟骨碎片，也可由增生的滑膜絨毛脫落而來，后者多為細(xì)小的米粒小體。游離體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)活動可能被卡住，形成關(guān)節(jié)絞鎖而引起劇痛；隨關(guān)節(jié)活動使游離體松動而得到緩解。

　?、晒趋兰∥s：小腿和前臂的屈側(cè)肌肉常見萎縮，有時甚至出現(xiàn)在關(guān)節(jié)有明顯改變之前。本病后期由于疼痛和關(guān)節(jié)活動受限制，更有廢用性因素參與，以致萎縮更加嚴(yán)重。

　?、识讨福ㄖ海┗危褐腹?jié)發(fā)育比常人短，手小形方?；蛞蚋髦福ㄖ海┌l(fā)育障礙程度不同，其長短失去正?；ハ嚅g的比例關(guān)系。

　?、硕讨?，身材矮小：各管狀骨發(fā)育障礙程度常不均等。有的病人橈骨早期生長停止，尺骨相對較長，尺骨莖突向下主背側(cè)移位，手向橈側(cè)傾斜，造成巴德隆畸形（Madelung"sdeformity）。發(fā)病年齡小而病變重者可形成大骨節(jié)病性侏儒，病人肢體與頭及軀干不成比例，一般上臂明顯短于前臂，小腿明顯短于大腿，軀干接近正常人。

　　4.分期分度：根據(jù)病情輕重，可分為早期、Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。根據(jù)15年以上大骨節(jié)病病人的回顧性調(diào)查，早期病人有的可變?yōu)檎＃械目裳葑兂散穸?、Ⅱ度甚至Ⅲ度，?歲以后發(fā)病者無1例變?yōu)棰蠖?。早期臨床體征有可逆性，Ⅰ度以上患者可保持不變或持續(xù)加重。因而對早期患者的治療極為重要。早期與Ⅰ度的主要分界點(diǎn)在于是否確有多個指關(guān)節(jié)增粗；Ⅰ度與Ⅱ度的主要分界點(diǎn)在于是否有短指畸形；Ⅱ度與Ⅲ度的主要分界點(diǎn)在于是否有短肢畸形、身材矮小。

　　5.X線分型：由于病人發(fā)病年齡、受累部位、病變發(fā)展階段不同，X線有不同表現(xiàn)。主要依據(jù)患部X線改變將本病分為以下幾型。

　?、鸥慎啃停阂愿慎慷烁淖?yōu)橹?，包括臨時鈣化帶變薄、模糊、中斷、消失，干骼端出現(xiàn)凹陷、硬化等。干骺型發(fā)生于學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，反映骺板軟骨壞死后的繼發(fā)變化，代表大骨節(jié)病較早的損害，臨床癥狀多為陰性或非常輕微。干骺型的X線變化除很明顯的硬化在非病區(qū)醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 原創(chuàng)兒童中較少見外，其他征象均可在非病區(qū)兒童中出現(xiàn)。因而在同一地區(qū)沒有發(fā)現(xiàn)Ⅰ度以上典型病例的情況下，不宜僅憑某幾點(diǎn)干骺端X線改變就診斷為本病。

　　⑵干骺骨骺型：除上述干骺端變化外，骨骺也有變化，如骨骺常呈錐狀或其他變形，嵌入凹陷的干骺端等。此型多發(fā)生于學(xué)齡及青春期，反映骺板軟骨的一部分發(fā)生全層壞死，其干骺側(cè)和骺核側(cè)同時有生長障礙和骨質(zhì)變化，局部骺板早期穿通化骨。這是干骺型的進(jìn)一步發(fā)展。

　?、枪嵌诵停阂怨嵌烁淖?yōu)橹?，包括骨性關(guān)節(jié)面模糊不整、變薄、中斷、凹陷變形、硬化、甚至碎裂等改變。多發(fā)生于學(xué)齡兒童至青春期以后年齡段，反映關(guān)節(jié)軟骨深層壞死繼發(fā)的骨質(zhì)改變。骨端的變化發(fā)展較慢，合并其他關(guān)節(jié)損害多。骨端出現(xiàn)變化的診斷意義比干骺端的變化更重要，更具有特異性。

　?、裙顷P(guān)節(jié)型：見于骺線閉合、骺板軟骨消失之后，包括骨關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重破壞、凹凸不平、增生硬化、骨刺形成、骨質(zhì)碎裂、囊性變、骨端粗大畸形等改變。常累及多關(guān)節(jié)，X線所見類似退行性（增生性）關(guān)節(jié)病，是本病的晚期表現(xiàn)。

　?、善渌撼陨?型外，近年還有人增加干骺骨端型、干骺骨骺骨端型等。

　　醫(yī)技檢查

　　1.與骨、軟骨代謝有關(guān)的檢查

　?、叛獫{堿性磷酸酶（ALP）活性升高，特別是X線有典型改變的大骨節(jié)病兒童較病區(qū)健康對照和非病區(qū)健康對照均有顯著增高。在沒有明顯肝、腎等臟器官損害的情況下，ALP主要來自骨骼，反映成肌細(xì)胞功能活躍。

　?、颇蛑辛u賴氨酸明顯增高，且隨X線所反映的病情加重而上升。

　?、悄蛑辛蛩彳浌撬兀–hs）的排泄量升高，反映軟骨基質(zhì)的分解增多。

　?、妊毫蛩峄蜃踊盍Φ拖隆?

　　2.與肌肉代謝有關(guān)的檢查：血中肌酸、肌酐含量減少，尿肌酸含量明顯升高，尿肌酐偏低或變化不顯著。

　　3.紅細(xì)胞的形成與功能改變：在光鏡下，患兒血中靶形紅細(xì)胞出現(xiàn)的頻率增多。在掃描電鏡下，變形的紅細(xì)胞（棘狀細(xì)胞和口狀細(xì)胞）增多。這些都提示本病的紅細(xì)胞膜有結(jié)構(gòu)與功能的異常。

　　4.血清酶譜：患兒血漿中的谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶等均較對照組增高。這些改變提示本病除骨、軟骨受累外，還可能有其他組織細(xì)胞輕微的、可逆性的損害。

　　診斷依據(jù)

　　1.有居住在本病流行區(qū)史。

　　2.為多發(fā)性對稱性，關(guān)節(jié)粗大、疼痛、壓痛，有攣縮畸形，活動受限。

　　3.患者身體矮小，長管狀骨短縮并可有彎曲畸形，下肢可有“O”形腿或“X”形腿畸形。

　　4.血鈣、磷、堿性磷酸酶及尿羥脯氨酸、肌酸均增高。

　　5.手部指關(guān)節(jié)X線攝片改變出現(xiàn)最早，踝關(guān)節(jié)X線攝片最有特點(diǎn)。①初期：骺板及關(guān)節(jié)面不規(guī)則，凹凸不平。②中期：骨骺碎裂，骺板早期閉合。③晚期：關(guān)節(jié)面致密硬化，囊狀改變，有骨贅形成。

　　容易誤診的疾病

　　1.退行性骨關(guān)節(jié)?。ü?a href="http://www.bhshhw.cn/jibing/guanjieyan/" target="_blank" title="關(guān)節(jié)炎" class="hotLink" >關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎）：其與晚期大骨節(jié)病的相同之處是有關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和破壞脫落，發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)粗大、活動愛限制。和大骨節(jié)病不同之處在于：①多發(fā)生于40歲以后的成人，青年人少見，幾乎不見于兒童；②無短指（趾）、短肢畸形；③關(guān)節(jié)受累為非對稱性；④肌萎縮不明顯。

　　2.分離性骨軟骨炎：在關(guān)節(jié)軟骨部分分離形成關(guān)節(jié)游離體、引起關(guān)節(jié)交鎖方面，與大骨節(jié)病晚期有相似之點(diǎn)。主要不同之點(diǎn)是：①受累部位主要是雙膝關(guān)節(jié)或單一關(guān)節(jié)（如踝部），手指改變少見；②不影響骺板軟骨生長，無短指、短肢畸形。

　　3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：在好發(fā)生于青少年，開始累及手指小關(guān)節(jié)，有多發(fā)、對稱的指關(guān)節(jié)腫大、疼痛等方面與大骨節(jié)病有些類似。明顯不同之點(diǎn)是：①受累關(guān)節(jié)周圍軟組織有腫、熱等炎癥表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腫脹呈紡錘形；②重癥病例關(guān)節(jié)最終常出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直；③無短指（趾）畸形；④類風(fēng)濕因子（IgM）在70%～80%患者中為陽性；⑤20%～25%患者皮下有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。

　　4.痛風(fēng)：雖然也有多關(guān)節(jié)受累和手、腕、足、踝等部關(guān)節(jié)腫痛，但以下各點(diǎn)和大骨節(jié)病明顯有別：①發(fā)病年齡大部分在40歲以下；②多有家族遺傳史；③受累關(guān)節(jié)有紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，發(fā)病急驟，疼痛劇烈；④在關(guān)節(jié)或其他部位皮下有痛風(fēng)石，皮膚如潰瘍排出白色尿酸鹽結(jié)晶；⑤關(guān)節(jié)損害為非對稱性；⑥急性期有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等全身反應(yīng)；⑦給予秋水仙堿治療，癥狀迅速緩解。因此容易和大骨節(jié)病鑒別。

　　5.氟骨癥：氟骨癥患者晚期亦可發(fā)生廣泛的關(guān)節(jié)退行性變，關(guān)節(jié)邊緣骨刺增生，關(guān)節(jié)活動障礙，步態(tài)蹣跚。但與大骨節(jié)病不同之處甚多，例如：①發(fā)病地區(qū)不同，2種病重疊的地區(qū)很少；②發(fā)病年齡一般都在成年以后；③多有氟斑牙；④以脊柱及四肢大關(guān)節(jié)受累為主；⑤骨骼病變以骨硬化為主，伴有骨周軟組織的廣泛鈣化、骨化；⑥椎管變窄，椎間孔變小，造成脊髓和神經(jīng)根損傷。故不難與大骨節(jié)病鑒別。

　　6.軟骨發(fā)育不全：在短肢畸形、身材矮小方面與大骨節(jié)病性件儒相鑒別。其主要不同之點(diǎn)是：①為先天性，出生后即四肢短小，生長緩慢；②前額明顯突出，鼻梁深度凹陷；③X線全身多處有軟骨發(fā)育不全畸形；④骨骺增大呈喇叭形，長骨兩側(cè)膨大非常明顯；⑤關(guān)節(jié)不痛或很輕。

　　7.佝僂?。褐匕Y者雖然也影響骨骼生長發(fā)育，但多見于嬰幼兒；有佝僂病特有的囟門關(guān)閉遲、方顱、雞胸、肋骨串珠等表現(xiàn)；X線下骺線增厚，呈毛刷樣；下肢骨干彎曲而形成“X”型或“O”型腿。這些都和大骨節(jié)病明顯不同。

　　8.克汀病：雖然也有身材矮小，但生后不久即表現(xiàn)出生長發(fā)育滯后；有明顯智力和性功能障礙；有不同程度的聽力和語言障礙；X線骨齡明顯落后，干骺閉合延遲。容易和大骨節(jié)病區(qū)別。

　　在國內(nèi)外，還有幾種與大骨節(jié)病有某些類似的地方性骨關(guān)節(jié)病。例如：①趴子?。褐饕餍性谒拇ùㄎ髌皆拇笠?、廣漢以及川南丘陵地區(qū)的內(nèi)江、資中、資陽、簡陽等市縣部分農(nóng)村；②Mseleni?。喊l(fā)生在南非及Zululand的Mseleni及其鄰近地區(qū)；③Malnad?。彝バ躁P(guān)節(jié)炎）：發(fā)生在印度南部Malnad地區(qū)的40多個村落。這三種地方病和大骨節(jié)病的相似之處較多，例如：多在兒童和青少年時期發(fā)?。欢及l(fā)生在貧困農(nóng)戶；引起骨骼生長障礙和關(guān)節(jié)活動障礙，不成比例地肢體縮短等。和大骨節(jié)病不同的是，這三種病都主要侵犯四肢大關(guān)節(jié)，特別是髖關(guān)節(jié)受累重，而指（趾）小關(guān)節(jié)則病變輕或不受累。由于這些病的流行地區(qū)比較狹小，實(shí)際上不存在和大骨節(jié)病相鑒別的問題。它們和大骨節(jié)或許是“妹妹病”。

　　治療原則

　　1.針對可能的病因與發(fā)病機(jī)制的藥物：這類藥物適用于早期病人，旨在阻斷病情發(fā)展，促進(jìn)病變修復(fù)。

　?、艁單徕c和維生素E：針對病人體內(nèi)有低硒的改變和膜損傷的表現(xiàn)而采用。一般用亞硒酸鈉片口服，每片含亞硒酸鈉1mg，用量通常為10歲以下兒童每周服1片，10歲以上兒童每周服2片，服用至少6個月以上。同時服用維生素E，每日10～20mg，能增強(qiáng)效果。由于硒的生理適宜用量范圍較窄，因此要嚴(yán)格控制劑量，不可濫用。

　?、屏蛩彳浌撬仄瑒档渺`）：用于有硫酸軟骨素代謝障礙者。片劑每片0.12g，每次5片，每日2次，3個月為1個療程。

　?、橇蛩猁}：針對硫代謝障礙者。常用復(fù)方硫酸鈉片，每片含無水硫酸鈉0.36g，檸檬酸0.09g，還有適量淀粉、硬脂酸鎂等賦形劑。用量10歲以下每日4片，10～15歲每日5片，15歲以上每日6片。每日2次飯后服用。6～8個月為一療程。也可用硫酸鎂片，10歲以下每日2g，10～15歲每日3g，15歲以上每日4g。每日2次飯后服用。6～8個月為一療程。還可口服1%稀硫酸，每日口服1次，每次5～10mg，加溫開水200ml，飯后服用。

　　2.針對關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙的藥物：這類對癥治療藥物甚多，可用于各個時期的病人。

　?、潘畻钏犷悾嚎捎媚c溶型阿司匹林片或其他水楊酸制劑。長期服用應(yīng)注意其副作用。

　　⑵中藥類：常用的有又烏丸（川烏、草烏等組成）、馬錢子丸、上痛活血散、小活絡(luò)丹等。

　　3.針炙、理療：針炙、理療也是止痛、解痙和改善關(guān)節(jié)功能的對癥療法。除傳統(tǒng)的針炙、拔火罐、按摩之外，還可因地制宜采用泥療、蠟療、礦泉浴等療法，也可使用熱電刺激療法、離子導(dǎo)入療法等。離子導(dǎo)入的溶液可用5%硫代硫酸鈉。

　　4.手術(shù)治療：對嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)攣縮或時有關(guān)節(jié)交鎖的Ⅱ、Ⅲ度病人可施行矯形外科手術(shù)，剔除關(guān)節(jié)游離體，清理關(guān)節(jié)內(nèi)部，矯正畸形。常能收到良好效果。

　　預(yù)防

　　由于病因未明，缺少特異性防治措施。通過改善水質(zhì)、調(diào)整飲食、補(bǔ)充無機(jī)鹽等可降低其發(fā)病率。

　　1.改良水質(zhì)：針對病區(qū)居民飲水礦化度較低、自然污染較重的情況，應(yīng)努力改良水質(zhì)。有條件的地方可依據(jù)當(dāng)?shù)厮牡刭|(zhì)條件打深井，或引水質(zhì)好的泉水入村。應(yīng)加強(qiáng)對飲水源的保護(hù)，防止污染。水質(zhì)不良、有機(jī)物含量高者可因地制宜修建濾水設(shè)施，集中濾過，統(tǒng)一供水。

　　2.改善糧食質(zhì)量：針對病區(qū)居民食物單調(diào)、偏食情況，應(yīng)提倡應(yīng)農(nóng)作物種植多樣經(jīng)和食物多樣化。北方有水利條件的病區(qū)可以改旱田為水田，把以玉米或小麥為主的主食改為以大米為主。人糧食的收割、運(yùn)輸至貯存，都要及時充分晾曬或烘干，防止糧食霉變。谷物磨粉前后，也應(yīng)保養(yǎng)充分干燥，以遏制霉菌的繁殖和產(chǎn)生毒素。

　　3.補(bǔ)硒：這是針對病區(qū)土壤、農(nóng)作物分硒而采取的措施。作為大面積投硒預(yù)防，可考慮農(nóng)作物噴硒。例如在小麥或玉米的揚(yáng)花期前后，向葉面噴灑亞硒酸鈉水溶液2～3次，每次每畝地噴水劑10～25mg，內(nèi)含亞硒酸鈉1g。還可給盆硒土壤施氮、磷、硒復(fù)合肥料，相當(dāng)每畝農(nóng)田施用含15g左右亞硒酸鈉的硒肥。初步試驗(yàn)表明，一次施硒后3年內(nèi)均能提高糧食中的硒含量，不必年年施肥。當(dāng)然這需要對土壤、糧食中的硒含量進(jìn)行監(jiān)測，以保證硒肥的合理使用。大規(guī)模補(bǔ)硒黨政軍可在食鹽中加硒。硒鹽配制方法是，每噸鹽加入亞硒酸鈉15g，攪拌均勻。這和碘鹽預(yù)防碘缺乏病一樣，也是一種簡便易行的方法。