石棉肺(asbestosis)是由于長期吸入石棉粉塵所引起的塵肺。其主要病變?yōu)榉蝺?nèi)廣泛的間質(zhì)纖維化、胸膜斑形成和胸膜肥厚、粘連，從而使呼吸功能受到嚴(yán)重?fù)p害?；颊邜盒孕啬らg皮瘤及肺癌的發(fā)生率較高。

　　1.病因：石棉為一組含纖維素及不同濃度鎂、鐵、鋁、鈣及鈉的硅酸鹽結(jié)合體，有兩種主要類型：蛇紋鹽類(濕石棉)和閃石棉(青石棉和鐵石棉等)。濕石棉纖維短而細(xì)，柔軟卷曲，適用于紡織；青石棉、鐵石棉纖維粗、長、質(zhì)硬，致病性較強(qiáng)。各種石棉均具有細(xì)纖維、可彎曲晶體的共性。具有耐酸、耐堿、隔熱、絕緣、柔韌性好、抗拉力強(qiáng)等特性，可制成多種耐壓、耐磨、隔熱、絕緣材料，廣泛用于工業(yè)。接觸石棉主要引起四類肺部疾病，即石棉肺、胸膜斑和胸膜鈣化、肺癌和間皮瘤。引起與石棉有關(guān)疾病的工種主要有從事石棉初級產(chǎn)品生產(chǎn)的石棉礦開采、選礦、粉碎及運(yùn)輸?shù)裙しN。從事二級石棉產(chǎn)品加工工業(yè)有石棉廠的開包、軋棉、紡織石棉繩、石棉瓦和石棉板等工種。而潛在接觸工種則非常多，如造船廠、機(jī)車廠、鍋爐廠的建造工，汽車制造廠的制動器、離合器襯片制造與裝配工等，使用絕緣材料、隔熱材料、以及管道工等均可吸入石棉粉塵，均為潛在接觸石棉者。均有發(fā)生與石棉相關(guān)的疾病的可能性。

　　2.病理生理：石棉塵顆粒呈針形，吸入肺內(nèi)時(shí)容易沿支氣管進(jìn)入下肺葉，直徑小于3μm的石棉纖維沉積于呼吸性細(xì)支氣管，部分到達(dá)肺泡。通過機(jī)械性刺激和化學(xué)作用，引起細(xì)支氣管肺泡炎。石棉塵沉積在肺內(nèi)后形成粉塵灶，巨噬細(xì)胞吞噬，繼之纖維組織增生，導(dǎo)致肺泡隔、小葉間隔血管、支氣管周圍及臟層胸膜呈現(xiàn)彌漫性的肺纖維化。組織培養(yǎng)結(jié)果表明，石棉對巨噬細(xì)胞的毒性比二氧化硅小，對成纖維細(xì)胞毒性更小，說明肺纖維化是由于石棉直接刺激成纖維細(xì)胞，促使脯氨酸轉(zhuǎn)化為羥脯氨酸，加速膠原合成，促進(jìn)纖維化形成。動物實(shí)驗(yàn)顯示，長纖維具有致腫瘤活性。肺、胸膜惡性腫瘤發(fā)生率顯著增高。

　　石棉對呼吸道損害可分為三類：胸膜斑或滲液；累及肺實(shí)質(zhì)產(chǎn)生肺纖維化；支氣管或胸膜腫瘤。這幾種損害可單獨(dú)發(fā)生也可合并發(fā)生。同一患者常同時(shí)發(fā)生胸膜斑和肺實(shí)質(zhì)病變。胸膜斑亦可見于無肺實(shí)質(zhì)病變者。肺癌可成為石棉肺的合并癥。間皮瘤可發(fā)生于無明顯石棉肺或胸膜斑的患者。

　　早期石棉肺主要發(fā)生在兩肺中下部，外觀呈灰色，肺組織硬度增加，伴有胸膜纖維性粘連及增厚。半數(shù)以上患者壁層胸膜有局限性胸膜斑，其特點(diǎn)是僅附著于壁層胸膜，與臟層胸膜無粘連，邊界清楚，表面光滑有光澤，類似軟骨，多呈對稱性分布于雙側(cè)中下胸壁的后外側(cè)面。胸膜下肺間隔纖維化增厚。中晚期肺纖維化更明顯、廣泛，向兩上肺區(qū)發(fā)展，肺變得堅(jiān)硬、蒼白，胸膜心包緊密粘連。顯微鏡下觀察胸膜斑是一種無細(xì)胞無血管的透明板狀膠原，其間偶見成纖維細(xì)胞。肺組織內(nèi)可見石棉粉塵灶引致脫屑性閉塞性肺泡炎。肺泡壁和呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)有粉塵性炎癥改變，巨噬細(xì)胞集聚，膠原纖維增生，有時(shí)形成異物性肉芽腫。

　　肺泡上皮脫落，阻塞細(xì)支氣管，使肺泡閉塞、消失。網(wǎng)狀纖維包繞著肺泡上皮增生，使肺泡壁增厚，進(jìn)而引起細(xì)支氣管周圍及血管周圍纖維化，病變通常以胸膜下及肺基底部最嚴(yán)重。晚期可見胸膜下廣泛肺組織損毀、纖維增生和閉塞，肺泡塌陷并炎性機(jī)化，使胸膜下肺組織幾乎完全被纖維組織所取代，小葉間隔纖維索條及網(wǎng)架粗大，并有大面積肺組織損毀或蜂窩狀改變，其間散布石棉小體。由于血管肌層肥厚和內(nèi)膜纖維化，致使肺小動脈壁增厚。因而通常伴有肺動脈高壓。由于石棉損害而引起的其他胸膜病變包括胸腔積液、胸膜粘連和廣泛胸膜纖維化。支氣管肺癌起病多隱蔽，通常在接觸石棉粉塵20～30年后被臨床發(fā)現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞類型以腺癌為多，鱗癌亦不少見。有的患者發(fā)生肺癌時(shí)并不顯示有石棉肺。間皮瘤潛伏期較肺癌為長，可從開始接塵長達(dá)30～40年后發(fā)生。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：石棉肺較矽肺發(fā)展更慢，往往在接觸10年后發(fā)病。主要癥狀有氣急、咳嗽、咯痰、胸痛等，可較早出現(xiàn)活動時(shí)氣急、干咳。氣急往往較X線片上纖維化改變出現(xiàn)早。吸氣時(shí)可聽到兩肺基底部捻發(fā)音或干、濕羅音。嚴(yán)重病例呼吸明顯困難，有紫紺、杵狀指，并出現(xiàn)肺源性心臟病等表現(xiàn)。

　　2.贅生物：石棉可引起皮膚疣狀贅生物--石棉疣。常發(fā)生于手指屈面、手掌和足底。是石棉纖維進(jìn)入皮膚引起的局部慢性增生性改變。疣狀物自針頭至綠豆大，表面粗糙，有輕度壓痛。病程緩慢，可經(jīng)久不愈。

　　3.呼吸道感染：石棉肺患者易并發(fā)呼吸道感染、自發(fā)性氣胸、肺源性心臟病等。合并肺結(jié)核的發(fā)病率較矽肺為低，且病情進(jìn)展緩慢。

　　4.腫瘤：石棉工人的肺癌發(fā)病率較一般人群高2～10倍。發(fā)病率與接觸石棉的量有明顯關(guān)系。吸煙的石棉工人肺癌發(fā)病率更高。間皮瘤是極少見的腫瘤，但在石棉工人中，發(fā)生率很高，主要發(fā)生在胸膜和腹膜。一般在接觸石棉塵35～40年后發(fā)病，發(fā)病與劑量關(guān)系不如肺癌明確。以青石棉和鐵石棉引起間皮瘤較多，可能與其堅(jiān)硬挺直而易穿透到肺的深部有關(guān)。

　　5.診斷：主要依靠石棉塵接觸史與胸部X線表現(xiàn)。

　　6.并發(fā)癥

　?、欧伟┦薹沃饕喜Y為肺癌，石棉肺發(fā)生肺癌的幾率增高2～10倍，吸煙者更甚，大約50%石棉肺患者死于肺癌。由于肺纖維化致使肺癌早期發(fā)現(xiàn)較為困難，而且由于肺功能受損也難以承受手術(shù)治療。

　　⑵胸、腹膜間皮細(xì)胞瘤發(fā)生率明顯高于一般人群。間皮瘤往往在接觸石棉多年后才發(fā)病。且多隱蔽往往需要活檢才能確診，治療與肺癌一樣常需采用保守療法。

　　⑶肺結(jié)核石棉肺合并肺結(jié)核者不如矽肺常見，且多數(shù)病情較輕，療效較好。目前國內(nèi)石棉肺合并肺結(jié)核者約占10%。

　?、戎夤堋⒎胃腥?。

　?、勺枞苑螝饽[、肺源性心臟病及自發(fā)性氣胸。

　?、饰改c道腫瘤及喉癌。

　　醫(yī)技檢查

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查：痰液或支氣管肺泡灌洗液中可查到石棉小體，為石棉接觸史的證據(jù)。血清類風(fēng)濕因子陽性。抗核抗體陽性，胸腔積液為無菌漿液性或漿液血性滲出液。

　　2.輔助檢查

　?、欧喂δ芨淖兪薹畏喂δ芨淖?yōu)榈湫偷姆稳萘繙p少和彌散功能受損，氣體交換異常。石棉肺早期，肺泡周圍纖維化，在X線未出現(xiàn)改變前，肺彌散量即減少，隨著肺間質(zhì)纖維化發(fā)展，肺臟收縮，肺順應(yīng)性減低，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，F(xiàn)VC，VC、TLC均減低，RV正常或稍增加，肺通氣/血流比例失調(diào)。晚期為混合性通氣功能障礙，部分病例合并阻塞性肺氣腫，F(xiàn)EV1下降，RV/TLC輕度增加。石棉肺患者在休息狀態(tài)下PaO2常有所下降，當(dāng)用力時(shí)則下降明顯。而PaCO2則很少升高。

　　⑵X線表現(xiàn)石棉肺的X線表現(xiàn)有胸膜改變和肺實(shí)質(zhì)改變兩部分。近年來發(fā)現(xiàn)胸膜斑往往比肺實(shí)質(zhì)改變出現(xiàn)得早而且明顯。①網(wǎng)狀陰影：是石棉肺的主要改變，早期在中、下肺野的內(nèi)中帶有細(xì)網(wǎng)，網(wǎng)眼直徑＜3mm，后期形成粗網(wǎng)，晚期全肺粗大密集的網(wǎng)狀陰影呈蜂窩狀。肺野透光度降低，形成磨玻璃狀，肺野內(nèi)常可見分布無規(guī)律的細(xì)小點(diǎn)狀陰影。②融合灶：多見于雙肺基底部，為邊界不清，范圍不大的片狀陰影。③胸膜改變：早期即可出現(xiàn)。胸膜斑：雙側(cè)胸壁中、下部位對稱性三角形陰影，內(nèi)緣清晰，偶見單側(cè)形態(tài)不規(guī)則者。部分胸膜斑有鈣化。胸膜增厚、粘連，肺尖胸膜、側(cè)胸壁、胸膜角、葉間胸膜增厚。壁層胸膜增厚常見于前胸壁與膈頂部中心。心包膜與壁層胸膜粘連可形成“蓬發(fā)狀心影”。滲出性胸膜積液：雙側(cè)胸腔反復(fù)發(fā)生。④肺門結(jié)構(gòu)紊亂密度增高，但無淋巴結(jié)腫大。對于常規(guī)CT掃描在石棉肺診斷中的作用尚存在爭論。有人認(rèn)為常規(guī)CT掃描在早期發(fā)現(xiàn)接觸石棉的人群的胸膜增厚及肺實(shí)質(zhì)纖維化等方面比常規(guī)X線胸片有明顯更高的敏感性。高分辨率CT(HRCT)的診斷價(jià)值可能更大。Aberle等對29例有職業(yè)性石棉接觸史的患者比較了HRCT與常規(guī)CT在診斷石棉肺時(shí)的價(jià)值。這29例患者在標(biāo)準(zhǔn)的胸片上都有輕至重度的異常，提示為石棉肺的診斷。他們發(fā)現(xiàn)在顯示胸膜斑與肺實(shí)質(zhì)性纖維化中，HRCT比常規(guī)CT具有更高的敏感性。同時(shí)一些研究也顯示HRCT對一些普通胸片正常的患者可以發(fā)現(xiàn)其胸膜上的及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的異常。石棉肺在HRCT上的特征性表現(xiàn)包括：長度不等和胸膜平行的線條狀陰影；肺內(nèi)貫通著長度為2～5cm的線條影，并可延伸到胸膜的表面；小葉間隔線的增厚以及次級肺小葉結(jié)構(gòu)的增厚；④蜂窩樣肺改變。

　　診斷依據(jù)

　　1.有從事石棉作業(yè)史。發(fā)病的快慢和嚴(yán)重程度與石棉的種類、空氣中石棉塵的濃度、工作性質(zhì)和工齡有關(guān)。一般發(fā)病工齡為l0～15年。

　　2.自覺癥狀有咳嗽、氣短、胸痛。開始為勞力時(shí)氣短，以后逐漸加重，休息時(shí)也感呼吸困難，持續(xù)性胸痛應(yīng)注意并發(fā)癥。兩肺基底部或腋下有捻發(fā)音．偶有胸膜摩擦音，杵狀指較常見。嚴(yán)重者有肺心病的癥狀及體征?？刹l(fā)胸膜間皮瘤及肺癌。

　　3.胸部X線檢查按照《塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)》。此外由于石棉肺的胸膜改變較突出，故在石棉肺診斷時(shí)有下列補(bǔ)充：

　　以不規(guī)則小陰影為主要表現(xiàn)的石棉肺，肺部改變已定為0+，如有局限性胸膜斑(指厚度大于3ram的局限性胸膜增厚)，見于兩側(cè)胸壁，可定為“Ⅰ”。肺部改變已定為Ⅰ+，如胸膜改變已涉及部分心緣和膈面，使之變得模糊，可定為“Ⅱ”。肺部改變已定為Ⅱ+，雖無“Ⅲ”所要求的大陰影出現(xiàn)，而胸膜斑范圍廣泛，累及心緣，使其相當(dāng)部分顯示蓬亂者可定為“Ⅲ”。

　　4.肺功能測驗(yàn)：肺活量、肺總量呈漸進(jìn)性減少，彌散量降低，殘氣量正常或輕度增加。嚴(yán)重時(shí)動脈血氧分壓、氧飽和度降低，肺泡氣動脈血氧分壓差增大。

　　治療原則

　　1.應(yīng)與各種間質(zhì)性疾病和胸膜病變相鑒別。石棉引起的胸膜斑多為雙側(cè)，而創(chuàng)傷、結(jié)核、膠原血管病等引起者多為單側(cè)，病變大小常固定，可數(shù)月無變化，這有助于與胸膜腫瘤的鑒別診斷。

　　2.而胸膜增厚需與結(jié)核、胸腔手術(shù)、出血性胸腔創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)性纖維增生相鑒別，如合并雙下肺間質(zhì)改變，胸膜斑及胸膜鈣化則支持石棉引起的胸膜增厚的診斷。

　　3.主要為對癥治療和處理合并癥。在早期肺泡炎階段使用皮質(zhì)激素治療可能有效。

　　4.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：呼吸道癥狀減輕，胸部X線檢查提示病變進(jìn)展緩慢。

　　預(yù)防與預(yù)后

　　1.預(yù)后：我國石棉肺患者全死因分析表明死于肺癌約25%，死于胸式腹膜間皮瘤約7%～10%，死于消化道癌約8%～9%。

　　2.預(yù)防：我國現(xiàn)行規(guī)定石棉粉塵和含有10%以上石棉的粉塵的最高容許濃度為2mg/m3。其他硅酸鹽的最高濃度為含有10%以下的石棉粉塵為4mg/m3。降低石棉粉塵濃度是防止車間和工地發(fā)生塵肺的基礎(chǔ)。密閉機(jī)器裝置，配備通氣除塵設(shè)備，并注意防止因通風(fēng)對周圍環(huán)境的污染。在和其他產(chǎn)品相混合和進(jìn)行紡織時(shí)應(yīng)事先將纖維濕化，能有效降低粉塵的產(chǎn)生。工人上下班應(yīng)更換衣服并進(jìn)行清洗。禁止穿著工作服離開工作場所及防止污染家庭環(huán)境。采用少毒物質(zhì)替代石棉等。