一、概述

　　先天性睪丸發(fā)育不全癥(congenital testicular dysgenesis)或稱小睪丸癥(Klinefelter綜合征)，該疾病個(gè)體表現(xiàn)為男性，以幼年及少年時(shí)期體征不明顯，而到青春發(fā)育時(shí)期逐漸出現(xiàn)乳房增大、胡須、陰毛及腋毛稀少、肩窄、臀寬等女性體態(tài)。

　　該疾病是一種先天性遺傳性疾病，是男性不育中最常見(jiàn)的染色體異常，為47，XXY，即在正常46，XY染色體上又多了一條性染色體X，由于性染色體異常，導(dǎo)致睪丸發(fā)育障礙，引起不育，并伴有性內(nèi)分泌功能異常和某些先天畸形。其發(fā)病率大約為每400名成活男嬰中有1名男嬰患病，在男性不育患者中約占7%，其中無(wú)精子癥中約占10%以上。

　　病人在兒童期多無(wú)異常，青春期及成年后逐漸出現(xiàn)異常表現(xiàn)，病人睪丸只有蠶豆或花生米大小，約半數(shù)左右乳房呈女性發(fā)育，男性第二性征發(fā)育異常，身材較高，四肢細(xì)長(zhǎng)，肩部較窄，骨盆類似女性，皮下脂肪多，肌肉不發(fā)達(dá)，有肥胖傾向，聲音尖細(xì)，多無(wú)喉結(jié)，胡須及體毛不明顯或稀疏，陰毛常呈女性分布，外生殖器呈男性型,陰莖正?；蚨绦。鄶?shù)病人陰莖能勃起，有些能射精，但精液中無(wú)精子，極少數(shù)病人有尿道下裂或隱睪。該疾病的病因：

　　先天性睪丸發(fā)育不全癥病人，最常見(jiàn)的核型是47，XXY，較正常男性多了一個(gè)X染色體，其染色體總數(shù)為47，性染色體為XXY。形成這種異常的原因一般認(rèn)為是由于：①生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂中，卵子形成前的性染色體不分離，此種含有2X的卵子與一個(gè)Y精子結(jié)合起來(lái)；②在形成精子時(shí)XY不分離，而卵子的X染色體照常分離，故含有XY的精子與一個(gè)X卵子結(jié)合，形成47，XXY受精卵。此外，尚有核型為48，XXXY、48，XXYY、49，XXXYY等。如果受精卵在前幾次分裂中發(fā)生不分離，將導(dǎo)致嵌合體的產(chǎn)生如46XY/47，XXY或46XY/48，XXYY等。X染色體越多，智能低下的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度越高，男性化障礙程度亦更明顯。應(yīng)當(dāng)指出，無(wú)論X染色體的數(shù)目增加到多少，只要有Y染色體就決定其表現(xiàn)型為男性。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　該疾病患者青春期前癥狀不明顯,進(jìn)入青春期后，80%表現(xiàn)為第二性征發(fā)育延遲或不發(fā)育。

　　1.癥狀：①身材高下肢長(zhǎng):身高平均176cm，恥骨聯(lián)合距腳跟的距離小于頭頂距恥骨聯(lián)合的距離；②胡須、腋毛、陰毛少或無(wú)；③聲音尖細(xì),皮膚細(xì)白,脂肪堆積；④女性型乳腺；⑤陰莖短小(＜3cm)，睪丸容積小于6ml；⑥智力(讀、寫(xiě))、心理(社會(huì)融合性)發(fā)生障礙等。

　　2.診斷：青春前期癥狀不明顯，容易被忽視。青春后期出現(xiàn)的典型癥狀如上所述，加之實(shí)驗(yàn)室檢查便可確診。國(guó)內(nèi)外近幾年的研究方向主要集中在早期診斷方面。

　　⑴青春前期的早期診斷：①在兒童期無(wú)明顯臨床特征；②部分患病男童在語(yǔ)言學(xué)習(xí)上有認(rèn)知力的不足；③行為、情感發(fā)育上發(fā)生障礙；④必要時(shí)可作性染色體核型分型；⑤為及早給予激素替代治療，促進(jìn)身心發(fā)育提供診斷依據(jù)。故兒童因先天畸形就診，尤其有腭裂、隱睪、斜頸、尿道下裂、脊柱裂、胚胎瘤、畸胎瘤等者，建議常規(guī)行染色體及生殖激素檢查，以爭(zhēng)取在兒童期或更早獲得診斷，為及早行激素治療，促進(jìn)行為、情感、認(rèn)知力及第二性征的發(fā)育等提供診斷依據(jù)和治療基礎(chǔ)。

　?、坡炎影麧{內(nèi)精子注射(ICSI)的移植前診斷：ICSI是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的治療不育癥的有效手段，尤其對(duì)于可獲得睪丸內(nèi)精子的克氏綜合征患者來(lái)說(shuō)，ICSI可幫助他們得到一個(gè)父系血統(tǒng)的后代。ICSI的危險(xiǎn)因素主要在遺傳學(xué)方面：取自患者的睪丸內(nèi)精子可能存在染色體核型異常，如不能在胚胎移植前得到診斷，就可能出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎，甚至染色體異常的后代，所以，胚胎移植前的染色體診斷對(duì)提高ICSI的成功率及順利推廣有著重要的意義。

　　⑶產(chǎn)前診斷：①羊水診斷:其方法是在超聲引導(dǎo)下抽取羊水，離心后得到絨毛細(xì)胞并進(jìn)行染色體分析診斷。②母血胎兒細(xì)胞診斷：利用熒光原位雜交技術(shù)測(cè)定染色體DNA。該方法具有安全、無(wú)創(chuàng)、非侵入等優(yōu)點(diǎn)，在產(chǎn)前診斷方面有廣泛的應(yīng)用前景。③胎心率及頸骨厚度診斷：行超聲測(cè)量胎兒心率及頸骨厚度，再用絨毛采樣分析染色體核型。此法是一種低風(fēng)險(xiǎn)、易普及、比較敏感的產(chǎn)前診斷方法。產(chǎn)前診斷作為一種及時(shí)有效的方法，對(duì)妊娠早期父母具有指導(dǎo)性意義，一旦診斷確立，可于妊娠早期終止妊娠，這應(yīng)該是一種最佳選擇。但實(shí)際終止妊娠率僅為32%～60%。原因主要與父母的傳統(tǒng)觀念及文化修養(yǎng)的差異有關(guān)。另外，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足以及社會(huì)在優(yōu)生優(yōu)育宣傳方面缺乏有關(guān)克氏綜合征的相關(guān)資料，也不能除外。

　　3.并發(fā)癥：①甲狀腺功能異常，甲狀腺刺激激素反應(yīng)降低。②19%有糖耐量異常，8%有糖尿病。③55%超聲心動(dòng)圖檢查有二尖瓣脫垂。④36.7%晶體混濁，睫毛過(guò)長(zhǎng)，擴(kuò)瞳遲鈍。⑤發(fā)生乳腺癌是正常男性的20倍。⑥器官畸形：腭裂、隱睪、斜頸，但同時(shí)并發(fā)尿道下裂及雙側(cè)隱睪者，文獻(xiàn)報(bào)道不多。

　　三、醫(yī)技檢查

　　可通過(guò)病史生殖系統(tǒng)檢查、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)檢查確診。

　　四、診斷依據(jù)

　　1.外表男性，陰莖正?；蚨绦?，睪丸小，不育。

　　2.乳房發(fā)育，體毛、胡子稀少，喉結(jié)不明顯，性情女性化；到青春后期出現(xiàn)身高增長(zhǎng)、四肢細(xì)長(zhǎng)。

　　3.智力稍低下，可接受小學(xué)教育。

　　4.皮紋改變：指總嵴數(shù)減少，弓型紋增多。

　　5.血漿睪丸酮正?；驕p低，雌激素升高，l7-羥-黃體酮增高。

　　6.染色體核型：以47，XXY多見(jiàn)(約占80%)，此外有48，XXXY、49，XXXXY、47，XXY/46，XY、47XXY/46，XX等。

　　五、容易誤診的疾病

　　該疾病應(yīng)與青春期發(fā)育延遲癥相鑒別。

　　1.該疾病的性染色質(zhì)為陽(yáng)性而延遲癥的性染色質(zhì)為陰性；

　　2.該疾病青春期尿內(nèi)一般有大量促性腺激素而延遲癥則缺乏此類激素。該疾病的血漿睪丸酮水平較正常為低或?yàn)檎］^低值。如在青春期后作睪丸活組織檢查，可見(jiàn)精小管玻璃樣變，其睪丸間質(zhì)細(xì)胞（Leydig氏細(xì)胞）雖有增加，但內(nèi)分泌活力不足。

　　六、治療原則

　　自11～12歲開(kāi)始，應(yīng)進(jìn)行雄激素療法。一般應(yīng)用環(huán)戊丙酸酯（cyclop entylpropionate ester），開(kāi)始每次肌注50mg，每3周1次，每隔6～9個(gè)月增加劑量50mg，直至達(dá)到成人劑量（每3周250mg）。對(duì)較年長(zhǎng)的病人，開(kāi)始劑量和遞增用量均可加大以便收效較快。用丙酸睪丸酮治療，一次肌注后血睪酮上升僅維持1～2天，故應(yīng)用長(zhǎng)效為佳。每3周1次，初期25mg肌注，以后每年增加50mg直至成人劑量，每次250mg。治療過(guò)程中應(yīng)常測(cè)血睪酮（血睪酮＞290ng%為宜）做為監(jiān)護(hù)并調(diào)整劑量。

　　1.內(nèi)科治療：激素替代治療對(duì)促進(jìn)第二性征發(fā)育、提高性功能、改善骨質(zhì)疏松、改善精神狀態(tài)以及提高生活適應(yīng)能力等方面均有重要意義，治療結(jié)果不會(huì)誘發(fā)或加重男性乳腺發(fā)育。內(nèi)科治療雖無(wú)助患者生育，但長(zhǎng)期乃至終生給予雄激素仍然是十分必要的。兒童期發(fā)現(xiàn)該疾病，應(yīng)在青春期開(kāi)始時(shí)給予雄激素，促使第二性征、心理、行為的發(fā)育。內(nèi)科治療藥物主要為雄激素，亦可同時(shí)給予人絨毛膜促性腺激素。

　　2.外科治療：盡量糾正女性體態(tài)，最大程度地恢復(fù)男性體態(tài)，不但能解除患者自己心理上的壓力，改善精神狀態(tài)，提高生活適應(yīng)能力等，而且對(duì)降低乳腺癌發(fā)病率也有重要的臨床意義。對(duì)有明顯女性型乳腺患者爭(zhēng)取行整形術(shù)，如切除術(shù)或脂肪抽吸術(shù)。對(duì)不愿手術(shù)或乳腺發(fā)育異常輕者，可行雄激素替代治療加服雌激素受體拮抗劑(Tamoxifen)治療。

　　3.心理治療：包括教育計(jì)劃的修改、語(yǔ)言寫(xiě)作訓(xùn)練及技能的培養(yǎng)。囑其父母及學(xué)校加強(qiáng)患兒的語(yǔ)言寫(xiě)作、技能培養(yǎng)，注意患兒心理、行為的發(fā)育，有意的增加其社會(huì)融合性的培養(yǎng)。對(duì)有嚴(yán)重心理障礙的患者可輔以精神病學(xué)、行為學(xué)方面的治療。

　　4.不育癥的治療：傳統(tǒng)的治療方法對(duì)不育癥起不到任何作用，患者的精液或附睪中不能發(fā)現(xiàn)精子或呈少弱精子癥。臨床資料表明，部分患者通過(guò)顯微手術(shù)或細(xì)針穿刺可獲得睪丸內(nèi)精子，通過(guò)ICSI獲得妊娠。ICSI可得到父系血緣的染色體正常的胎兒，為克氏綜合征所致的不育癥提供了成功的治療方法。

　　有資料顯示，該疾病在成年男性不育癥患者中占7%，在小睪丸人群中占6.3%，在無(wú)精子癥患者中占20%～23%。故在小睪丸、無(wú)精子癥患者中需進(jìn)一步檢查染色體核型，以篩選或排除此病所致的不育癥，同時(shí)對(duì)克氏綜合征作出正確診斷，進(jìn)行早期合理治療。這對(duì)改善患者精神狀態(tài)、改善和維持第二性征或(和)性功能、提高生活適應(yīng)能力等方面具有重要的臨床意義。該疾病患者一般可以結(jié)婚，但無(wú)生育能力。因此，在婚育問(wèn)題上應(yīng)審慎。