子宮體部或下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷稱為子宮破裂(rupture of uterus)?？梢虬毯圩訉m于妊娠晚期疤痕自然裂開(kāi)，稱自發(fā)破裂；亦可因產(chǎn)道梗阻，或因應(yīng)用宮縮劑不當(dāng)產(chǎn)生強(qiáng)烈宮縮造成破裂；手術(shù)創(chuàng)傷，如橫位內(nèi)倒轉(zhuǎn)、宮口未開(kāi)全行臀位牽引等，均可導(dǎo)致子宮破裂。按破裂程度分為：不完全破裂，指子宮肌層已全部或部分破裂，但漿膜層或反折腹膜層尚保持完整，在子宮疤痕裂開(kāi)后如胎膜尚未破，宮腔與腹腔未溝通，故胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)；完全破裂，指子宮肌層及漿膜層全部破裂，伴胎膜破裂，子宮腔直接與腹腔相通。

　　該疾病的病因：①分娩梗阻：在骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正（特別是忽略性橫位）、胎兒或軟產(chǎn)道畸形等情況下，胎兒下降受阻，宮縮亢進(jìn)過(guò)強(qiáng)，子宮上段肌層因收縮和縮復(fù)而愈來(lái)愈厚，下段被動(dòng)伸長(zhǎng)撐薄，此時(shí)如不處理，或處理不當(dāng)（如暴力行陰道助產(chǎn)手術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或毀胎術(shù)等），是造成子宮破裂的首要原因。②子宮肌層薄弱：如前次剖宮產(chǎn)（尤其是古典式）或肌瘤剜除術(shù)后的子宮疤痕以及多胎經(jīng)產(chǎn)婦多次刮宮所致的宮壁纖維組織增多，彈性缺乏，均可在強(qiáng)烈宮縮甚至在正常宮縮時(shí)發(fā)生破裂。在子宮破裂的原因中居第二位。③分娩時(shí)濫用催產(chǎn)素：不注意使用催產(chǎn)素的適應(yīng)證和使用的方法，致產(chǎn)生強(qiáng)烈宮縮，而宮口一時(shí)不能擴(kuò)大或先露下降受阻，亦可造成子宮破裂。

　　臨床表現(xiàn)

　　子宮破裂可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時(shí)，但大多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)過(guò)程中分娩遇有困難時(shí)，表現(xiàn)為產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個(gè)階段。

　　1.先兆子宮破裂：在臨產(chǎn)過(guò)程中，當(dāng)胎兒先露部下降受阻時(shí)，強(qiáng)有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷，此凹陷會(huì)逐漸上升達(dá)臍平或臍部以上，稱為病理性縮復(fù)環(huán)（pathologic retraction ring）。此時(shí)，下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。產(chǎn)婦自訴下腹十分疼痛難忍、煩躁不安、呼叫、脈搏呼吸加快。由于胎先露部位緊壓膀胱使之充血，出現(xiàn)排尿困難，血尿形成。由于子宮過(guò)頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽(tīng)不清。這種情況若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。

　　2.子宮破裂：根據(jù)破裂程度，可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。

　?、磐耆宰訉m破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂狀劇烈腹痛，隨之子宮陣縮消失，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進(jìn)入腹腔，很快又感到全腹疼痛，脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降。檢查時(shí)有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側(cè)方，胎心消失，陰道可能有鮮血流出，量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失（胎兒進(jìn)入腹腔內(nèi)），曾擴(kuò)張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時(shí)裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已確診為子宮破裂，則不必再經(jīng)陰道檢查子宮破裂口。若因催產(chǎn)素注射所致子宮破裂者，產(chǎn)婦在注藥后感到子宮強(qiáng)烈收縮，突然劇痛，先露部隨即上升、消失，腹部檢查如上所見(jiàn)。

　　子宮瘢痕破裂者可發(fā)生在妊娠后期，但更多發(fā)生在分娩過(guò)程。開(kāi)始時(shí)腹部微痛，子宮切口瘢痕部位有壓痛，此時(shí)可能子宮瘢痕有裂開(kāi)，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宮產(chǎn)，胎兒可能經(jīng)破裂口進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生類(lèi)似上述子宮破裂的癥狀和體征。

　?、撇煌耆宰訉m破裂：指子宮肌層全部或部分破裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹部檢查，在子宮不完全破裂處有壓痛，若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫，此時(shí)在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規(guī)則。

　　3.診斷：根據(jù)病史、分娩經(jīng)過(guò)、臨床表現(xiàn)及體征可作出診斷。不完全性子宮破裂只有在嚴(yán)密觀察下方能發(fā)現(xiàn)。個(gè)別晚期妊娠破裂者，只有出現(xiàn)子宮破裂的癥狀和體征時(shí)方能確診。

　　個(gè)別難產(chǎn)病例經(jīng)多次陰道檢查，可能感染出現(xiàn)腹膜炎而表現(xiàn)為類(lèi)似子宮破裂癥象。陰道檢查時(shí)由于胎先露部仍高、子宮下段菲薄，雙合診時(shí)雙手指相觸猶如只隔腹壁，有時(shí)容易誤診為子宮破裂，這種情況胎體不會(huì)進(jìn)入腹腔，而妊娠子宮也不會(huì)縮小而位于胎體旁側(cè)。

　　4.并發(fā)癥：可致胎兒死胎。

　　醫(yī)技檢查

　　1.陰道檢查：下降的先露縮回，擴(kuò)大的宮口縮小。可見(jiàn)有鮮血流出。

　　2.B型超聲檢查：胎兒齊腹腔，胎動(dòng)、胎心消失；子宮縮小有裂口，腹部有游離液體。

　　診斷依據(jù)

　　1.既往有子宮切開(kāi)術(shù)史，如剖宮產(chǎn)或肌瘤剜出術(shù)等。本次分娩伴有胎位異常、頭盆不稱、先露部高及產(chǎn)程延長(zhǎng)等情況。

　　2.子宮破裂先兆：①產(chǎn)婦煩躁不安，腹痛難忍，呼吸、脈搏增快；②強(qiáng)直性宮縮，子宮下段壓痛，或出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)；③胎心音不規(guī)則；④排尿困難或有血尿。

　　3.子宮破裂征象：①產(chǎn)婦突有劇烈腹痛，宮縮停止，可暫感舒適，但很快進(jìn)入休克狀態(tài)；②全腹壓痛及肌緊張，出血多時(shí)可有移動(dòng)性濁音；有時(shí)腹壁下可清楚觸及胎體和在胎體一旁縮小的宮體；③胎心、胎動(dòng)消失；④陰道檢查：可發(fā)現(xiàn)先露部回縮，宮口縮小，宮腔內(nèi)可能摸到子宮裂口，并有血流出；⑤不完全破裂時(shí)，子宮輪廓依然存在，破裂處壓痛明顯。并發(fā)闊韌帶內(nèi)血腫時(shí)，可在宮體一側(cè)觸及逐漸增大的腫塊。

　　容易誤診的疾病

　　1.腹腔內(nèi)出血：如異位妊娠等；

　　2.腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂或變性等；

　　3.盆腔器官的急性感染；

　　4.經(jīng)血排出受阻：如先天性生殖道畸形或手術(shù)后宮頸、宮腔粘連等；

　　5.子宮異常收縮：如痛經(jīng)、子宮腺肌癥等。

　　個(gè)別難產(chǎn)病例經(jīng)多次陰道檢查，可能感染出現(xiàn)腹膜炎而表現(xiàn)為類(lèi)似子宮破裂癥象。陰道檢查時(shí)由于胎先露部仍高、子宮下段菲薄，雙合診時(shí)雙手指相觸猶如只隔腹壁，有時(shí)容易誤診為子宮破裂，這種情況胎體不會(huì)進(jìn)入腹腔，而妊娠子宮也不會(huì)縮小而位。

　　治療原則

　　1.發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，必須立即采取有效措施抑制子宮收縮，如給乙醚全麻、肌肉注射度冷丁100mg等，以緩解子宮破裂的進(jìn)程。最好能盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意檢查子宮是否已有破裂。

　　2.子宮破裂胎兒未娩出者，即使死胎也不應(yīng)經(jīng)陰道先娩出胎兒，這會(huì)使裂口擴(kuò)大，增加出血，促使感染擴(kuò)散，應(yīng)迅速剖腹取出死胎，視患者狀態(tài)、裂傷部位情況、感染程度和患者是否已有子女等綜合考慮，若子宮裂口較易縫合、感染不嚴(yán)重、患者狀態(tài)欠佳時(shí)，可作裂口修補(bǔ)縫合，有子女者結(jié)扎輸卵管，無(wú)子女者保留其生育功能。否則可行子宮全切除或次全切除。子宮下段破裂者，應(yīng)注意檢查膀胱、輸尿管、宮頸及陰道，若有損傷，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。

　　3.子宮破裂多伴有嚴(yán)重的出血及存在感染，術(shù)前應(yīng)輸血、輸液，給予乳酸鈉，積極進(jìn)行抗休克治療，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用較大劑量廣譜抗生素控制感染。

　　4.治愈標(biāo)準(zhǔn)：子宮裂口修復(fù)或切除子宮。

　　預(yù)防

　　健全三級(jí)保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識(shí)，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，密切觀察產(chǎn)程，避免忽略性難產(chǎn)的發(fā)生。有剖宮產(chǎn)史或子宮切開(kāi)手術(shù)史者，應(yīng)提前住院待產(chǎn)，根據(jù)指征及前次手術(shù)情況決定本次分娩途徑，若無(wú)阻塞性難產(chǎn)存在，也可在嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道分娩。對(duì)催產(chǎn)素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征、方法應(yīng)嚴(yán)格掌握，避免濫用。