功能(障礙)性子宮出血(dysfunctional utering bleeding)，簡(jiǎn)稱功血，是一種常見的婦科疾病，是指異常的子宮出血，經(jīng)診查后未發(fā)現(xiàn)有全身及生殖器官器質(zhì)性病變，而是由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)所致。表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血。根據(jù)排卵與否，通常將功血分為無排卵型及排卵型兩大類，前者最為多見，約占80%～90%，主要發(fā)生在青春期及更年期，后者多見于生育期婦女。

　　導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)包括功血的誘因可以有精神過度緊張，環(huán)境和氣候的改變，勞累，營(yíng)養(yǎng)不良或代謝紊亂等等。這些因素都通過大腦皮層的神經(jīng)介質(zhì)干擾下丘腦垂體-卵巢的互相調(diào)節(jié)和制約的機(jī)制，以致失去其正常的有規(guī)律的周期性變化，突出表現(xiàn)在卵巢功能失調(diào)，性激素分泌的量失常，影響靶器官子宮內(nèi)膜，從而使月經(jīng)紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不定，經(jīng)量多少不等。

　　功血可能是無排卵型或有排卵型，但較常見的是無排卵型，長(zhǎng)期無排卵或稱慢性無排卵。正常女性的生殖周期屬于一種不斷運(yùn)動(dòng)著的系統(tǒng)，其中具有以月計(jì)的長(zhǎng)波動(dòng)周期，也有以分秒計(jì)的短波動(dòng)周期。任何因素干擾了這些有規(guī)則的動(dòng)態(tài)節(jié)奏，皆可影響卵巢功能。受到干擾的主要部位是在CNS與下丘腦垂體-卵巢軸的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，從而導(dǎo)致月經(jīng)的失調(diào)。

　　中樞神經(jīng)下丘腦復(fù)合體是發(fā)放信號(hào)調(diào)節(jié)機(jī)能的最高指揮機(jī)構(gòu)。各個(gè)環(huán)節(jié)的聯(lián)系有賴于適合接受各種信號(hào)的特殊受體和輸送信息的神經(jīng)介質(zhì)。神經(jīng)元之間交換信息的生化機(jī)制雖然尚不清楚，但社會(huì)環(huán)境和神經(jīng)因素對(duì)生殖周期的影響，目前已被公認(rèn)。大腦肽類神經(jīng)元系統(tǒng)的分泌活動(dòng)是適應(yīng)環(huán)境變化的關(guān)鍵。

　　近年來發(fā)現(xiàn)在大腦有一種小分子肽類，具有鴉片受體活性稱內(nèi)啡肽。它來源于垂體中葉所分泌的無明顯生物活性的激素前身，β促脂解激素（β-LPH）系大分子肽類，含有91氨基酸，經(jīng)過多次酶的分解，形成具有生物活性的內(nèi)啡肽、促黑素細(xì)胞激素（β-MSH）和促腎上腺激素（ACTH）。這些小分子肽類物質(zhì)分別位于大腦的各個(gè)區(qū)域，起調(diào)節(jié)情緒和行為的作用。不可忽視的是這些都是新發(fā)現(xiàn)、新觀點(diǎn)，肽類神經(jīng)元與神經(jīng)介質(zhì)之間在調(diào)節(jié)垂體與其靶器官特別是性腺上的關(guān)系，尚待研究。但無疑問的是以神經(jīng)內(nèi)分泌為基礎(chǔ)的大腦、情緒、行為與生殖周期之間相互作用的存在，并確定了大腦作為內(nèi)分泌系統(tǒng)的主管器官以及它是受卵巢類固醇的反饋調(diào)節(jié)，加強(qiáng)了我們對(duì)排卵功能失調(diào)的理解。

　　青春期是包括CNS和下丘腦、垂體、性腺以及性激素靶器官有秩序的成熟過程。每個(gè)環(huán)節(jié)在結(jié)構(gòu)上按它們的敏感度或其內(nèi)分泌環(huán)境的變化而對(duì)神經(jīng)或促激素的刺激出現(xiàn)不同的反應(yīng)。在青春期中樞神經(jīng)-下丘腦-垂體軸對(duì)性激素的負(fù)反饋敏感度逐漸減少，使LRF的合成和釋放上升，從而使促性腺激素分泌量增加包括伴隨睡眠時(shí)LH分泌量的增多，最后對(duì)雌激素的正反饋機(jī)制的成熟，能夠引起月經(jīng)中期的LH峰，隨后出現(xiàn)排卵。

　　青春期功血患者的血E1、E2水平皆在正常范圍內(nèi)，在同期中雌激素與促性腺激素的負(fù)反饋機(jī)制亦正常，這些患者之所以無排卵是由于垂體對(duì)雌激素的正反饋缺陷，不能釋放足夠的LH。在持續(xù)性的雌激素作用下，可以出現(xiàn)不同程度的增生內(nèi)膜，腺囊型子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)并不多見，偶爾也可以有分泌期子宮內(nèi)膜。

　　導(dǎo)致更年期功血的主要因素是卵巢功能衰退，對(duì)促性腺激素的反應(yīng)下降。形成促性腺激素的升高，首先是FSH，而LH在正常范圍內(nèi)。雌激素和孕激素的分泌相對(duì)減少。開始往往表現(xiàn)為月經(jīng)周期較短，隨后無排卵，由于雌二醇水平的下降，而出現(xiàn)無規(guī)律性的子宮出血。

　　生育年齡的功血患者普遍地表現(xiàn)為各種激素水平有明顯波動(dòng)，LH和雌酮的平均水平明顯升高，睪酮和雄烯二酮水平在正常水平范圍。腎上腺所分泌的雄激素一般也在正常生理范圍之內(nèi)。從促性腺激素和性激素的異常情況無法確定導(dǎo)致失調(diào)的主要環(huán)節(jié)。開始似乎是下丘腦垂體功能失調(diào)對(duì)雌激素?zé)o正反饋的反應(yīng)。但周圍雄激素轉(zhuǎn)變雌激素的異常和子宮內(nèi)膜釋放前列腺素的缺陷也可能與發(fā)病有密切關(guān)系。總之，由于這種錯(cuò)綜復(fù)雜的因果關(guān)系，欲確定本癥的確切病因，尚需進(jìn)行更多的研究。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.不規(guī)則陰道出血，量多少不一，可有大量出血。出血時(shí)間長(zhǎng)短不一，間隔時(shí)間亦不一致。可在閉經(jīng)一段時(shí)間后大量出血。常出現(xiàn)貧血。

　　2.婦科檢查：內(nèi)外生殖器無明顯器質(zhì)性病變，無妊娠并發(fā)癥或全身出血性疾病。

　　診斷依據(jù)

　?。ㄒ唬o排卵型功能失調(diào)性子宮出血

　　1.不規(guī)則陰道出血，量多少不一，可有大量出血。出血時(shí)間長(zhǎng)短不一，間隔時(shí)間亦不一致?？稍陂]經(jīng)一段時(shí)間后大量出血。常出現(xiàn)貧血。

　　2.婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。

　　3.基礎(chǔ)體溫成單相型。

　　4.月經(jīng)前子宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮，內(nèi)膜病理檢查呈增殖期、增生或囊性增生，偶見腺瘤樣或不典型增生。

　　5.陰道涂片多呈雌激素高度影響。

　　6.月經(jīng)前宮頸黏液呈羊齒狀結(jié)晶。

　　7.激素測(cè)定：測(cè)FSH和LH以了解下丘腦-垂體-卵巢軸功能狀態(tài)。雌激素升高，孕激素停留在增殖期水平。

　　（二）排卵型功能失調(diào)性子宮出血

　　1.黃體功能不足：①月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)量減少。也可有少量陰道出血，數(shù)天后月經(jīng)方正式來潮。②婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。③基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但黃體期＜11天，溫度升高幅度低于0.3℃。④月經(jīng)前子宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜病理檢查呈分泌期改變，但分泌相不良。⑤月經(jīng)前孕激素值較低。

　　2.持久性黃體：①月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長(zhǎng)可達(dá)10余天。②婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。③基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但體溫下降延遲，來月經(jīng)后數(shù)天才降至卵泡期水平。④月經(jīng)來潮后第5天做子宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜病理檢查仍有腺體分泌現(xiàn)象，殘留的分泌期內(nèi)膜與新生的增殖期內(nèi)膜并存。⑤月經(jīng)期血孕激素水平仍高。

　　容易誤診的疾病

　　1.全身性疾?。貉翰?、高血壓、肝病及甲狀腺功能低下等。

　　2.妊娠有關(guān)的出血性疾?。簩?duì)生育年齡的已婚婦女，如發(fā)生子宮出血，應(yīng)首先考慮異常妊娠，如流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等。如繼發(fā)于產(chǎn)后或流產(chǎn)后，需考慮胎盤殘留、胎盤息肉、子宮復(fù)舊不全、子宮內(nèi)膜炎、絨毛膜癌等。

　　3.生殖器腫瘤：常見的子宮器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌癌；如在絕經(jīng)后發(fā)生子宮出血，有可能為子宮內(nèi)膜腺癌。此外卵巢功能性腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等也可導(dǎo)致子宮出血。

　　4.生殖器炎癥：宮腔感染、子宮內(nèi)膜功能層的再生受到阻礙，造成出血量多而持久；流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、慢性子宮內(nèi)膜炎、宮頸息肉等亦常有出血，需與功血鑒別。

　　5.性激素類藥物應(yīng)用不當(dāng)。

　　治療原則

　?。ㄒ唬o排卵功血的治療

　　1.止血方法的選用：首先按當(dāng)時(shí)的流血過程、流血量、患者的貧血程度來決定激素的種類和劑量。孕酮類藥物的止血是使內(nèi)膜向不同程度的分泌期轉(zhuǎn)變，停藥后有類似正常月經(jīng)期的內(nèi)膜脫落和流血日期，月經(jīng)量則視用藥前內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與血管等變化情況而定。孕激素制劑中，19去甲睪酮類止血效果較好，但對(duì)肝功能影響較大，因此有必要選用最低的有效量。雌激素的止血是通過使內(nèi)膜繼續(xù)增生。兩種激素的撤藥性出血皆在停藥后1～3天。大劑量的口服雌激素常會(huì)引起惡心、嘔吐，患者常不能堅(jiān)持服藥。睪丸酮不改變子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)，但能減少流血量。應(yīng)用性激素止血主要是直接作用于子宮內(nèi)膜，所以用藥時(shí)血止，停藥后有撤藥性出血。勿誤認(rèn)為是癥狀的復(fù)發(fā)。

　　應(yīng)用性激素的止血?jiǎng)┝颗c當(dāng)時(shí)流血量成正比，大量出血時(shí)，所需要的激素劑量都超過正常生理量，這樣就存在逐步減低藥量的問題。血止后減量，一般以1/3量遞減，然后維持正常生理量或略超生理量，達(dá)一個(gè)月經(jīng)周期。中、少量流血所需要的止血?jiǎng)┝慷冀咏砹?，不必減量，可以持續(xù)服用一個(gè)周期。目前常用的性激素止血法有下列幾種。

　?、糯髣┝啃约に刂寡ǎ褐挥糜诰驮\時(shí)出血量過多者（注意須仔細(xì)詢問病史，排除由于孕酮引起的撤藥性出血）。選用的劑量根據(jù)當(dāng)時(shí)出血的情況而定，要求達(dá)到24小時(shí)內(nèi)流血量明顯減少，甚至于3小時(shí)左右已見效，48～72小時(shí)血止?？蛇x擇的制劑和劑量如下：①孕酮類制劑目前被廣泛應(yīng)用于臨床。②雌激素止血制劑由于大量出血時(shí)所需要的止血?jiǎng)┝枯^大，往往使病人不能耐受口服時(shí)的反應(yīng)，故較少被采用。

　　⑵在較大量的出血后仍淋漓不斷者，則按距上次大出血時(shí)間的長(zhǎng)短及當(dāng)時(shí)患者貧血情況，采用生理劑量的全周期或后半周期的短期療法。其目的既可以止血又能起調(diào)節(jié)周期的作用，詳見調(diào)節(jié)周期法。

　　2.調(diào)節(jié)周期法：一般采用性激素按時(shí)撤藥性出血方法以引起子宮內(nèi)膜的周期性變化，特別是用雌、孕激素順序療法可以有類似正常月經(jīng)周期的內(nèi)膜變化。同時(shí)在停藥后可能出現(xiàn)反跳性排卵。

　　⑴全周期療法。

　　⑵后半周期短期療法：以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。

　?、谴倥怕逊ǎ阂话阌迷谠陆?jīng)周期已基本上得到控制后。目的在促使排卵，尚能減少或防止其復(fù)發(fā)的可能性。

　?。ǘ┯信怕压δ苄宰訉m出血病的治療

　　1.正常排卵型月經(jīng)過多一般具有雌激素偏高的現(xiàn)象，可采用下列幾種方法治療。

　?、挪G丸素：以對(duì)抗雌激素的作用

　?、魄傲邢偎睾铣擅敢种苿航陙黼S著前列腺素研究工作的進(jìn)展，認(rèn)為正常月經(jīng)過多可能由于內(nèi)膜中前列腺素（PGS）的增加，特別是PGE2與PGF2α比例的失調(diào)和PGI2的增多。采用前列腺素合成酶的抑制物能成功地減少流血量。

　　⑶止血?jiǎng)喊床∏榧八幮缘男枰x用。

　　2.黃體不健的治療

　　⑴卵泡發(fā)育障礙所致的黃體不?。孩偌合┐品?.25mg/d，共20～22天。適用于卵泡發(fā)育緩慢、雌激素不足患者；②氯底酚胺50mg/d，共5天，于月經(jīng)第5天開始；③垂體促性腺激素療法指征與氯底酚胺同。

　?、泣S體功能不足的黃體不健的治療方法：①安宮黃體酮4mg每日2次，共10天，于基礎(chǔ)體溫上升的第2～3天開始口服。適用于孕酮不足的患者；②絨毛膜促性腺激素肌注500～1000IU，于基溫上升第2天開始，每隔日1次，共4～5次。若能確定卵泡已成熟，亦可于中期排卵前肌注hCG 5000～10000IU1次。

　?、屈S體萎縮不全的治療：凡屬于功能性萎縮不全者可用復(fù)方黃體酮。每天1支，肌注5～7天。于經(jīng)前開始或基礎(chǔ)體溫上升7天后開始。

　?、戎衅诔鲅泊谱恚‥E）0.005～0.01mg/d，自月經(jīng)周期第10天開始，口服10天。

　　抑制卵巢排卵功能以減少流血量，對(duì)象應(yīng)為不愿生育或要求避孕的月經(jīng)量多者?？稍囉煤性型谋茉衅?。據(jù)報(bào)道38mg孕酮有效期14個(gè)月，52mg為30個(gè)月。缺點(diǎn)：常有不規(guī)則突破性出血。近來有報(bào)道用大劑量LHRH類似物以減少流血量有效，但尚需研究。

　?。ㄈ┕δ苁д{(diào)合并器質(zhì)性病灶的處理

　　1.長(zhǎng)期無排卵功血伴腺瘤型子宮內(nèi)膜增生治療原則：從治療子宮內(nèi)膜著手。首先用較大量的孕酮以改變內(nèi)膜的形態(tài)。隨后再促排卵。在此過程中必須按期隨訪子宮內(nèi)膜。排卵功能恢復(fù)后，才能稱為痊愈。

　　2.無排卵功血伴有子宮肌瘤或子宮體肥大：常發(fā)生在更年期婦女。如果肌瘤小或?qū)賳渭冃宰訉m肥大，可先按功血治療。激素以孕激素為主，外加睪丸酮如三合激素或黃體酮加丙酸睪丸酮，每周肌注3～5天。若出血太多，可用一般止血?jiǎng)?duì)上述治療無效者，過多的月經(jīng)可能是由于子宮肌瘤所引起的，則應(yīng)按肌瘤處理。

　?。ㄋ模┕ρ谔幚砩系膸讉€(gè)關(guān)鍵問題

　　1.在診斷上：對(duì)所有不規(guī)則陰道流血，首先必須排除生殖道器質(zhì)性病變以及識(shí)別與功血合并的器質(zhì)性病灶。

　　2.止血方面：要求能迅速止血和調(diào)節(jié)周期，但又必須善于選擇最合適的制劑和使用方法以及最低有效量。使病人不至于不必要的出血過多，也必須注意盡可能減低肝功能的負(fù)擔(dān)。

　　3.對(duì)青年婦女要以恢復(fù)排卵功能作為治愈的標(biāo)志。在無排卵情況下，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多，因此在調(diào)節(jié)周期后，應(yīng)促排卵才能稱為痊愈。應(yīng)用基礎(chǔ)體溫較長(zhǎng)期隨訪，既方便病人，不需要經(jīng)常復(fù)診，又可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。對(duì)更年期婦女用孕酮，使子宮內(nèi)膜周期性的脫落，可以避免子宮內(nèi)膜惡變。