新生兒敗血癥(Neonatal Septicemia)指在新生兒期致病菌進(jìn)入血循環(huán)，并在此生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素所引起的全身性感染。

　　新生兒發(fā)病原因比復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，主要是由大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷白桿菌及B組鏈球菌感染所致。感染的途徑有：①宮內(nèi)感染：母親孕期有感染（如敗血癥等）時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)胎盤(pán)血行感染胎兒。②產(chǎn)時(shí)感染：產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、胎膜早破時(shí)，細(xì)菌可由產(chǎn)道上行進(jìn)入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進(jìn)一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴(yán)、助產(chǎn)不當(dāng)、復(fù)蘇損傷等使細(xì)菌直接從皮膚、黏膜破損處進(jìn)入血中。③產(chǎn)后感染：最常見(jiàn)，細(xì)菌可從皮膚、黏膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán)，臍部是細(xì)菌最易侵入的門(mén)戶。該疾病的病因：

　　致病菌隨著抗生素的應(yīng)用不斷發(fā)生變化，歐美國(guó)家40年代以A組溶血性鏈球菌占優(yōu)勢(shì)，50年代以金黃色葡萄球菌為主，60年代以大腸桿菌占優(yōu)勢(shì)，70年代以后B組溶血性鏈球菌（GBS）成為最多見(jiàn)的細(xì)菌，大腸桿菌次之，克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門(mén)菌也頗重要。近年來(lái)表皮葡萄球菌成為美國(guó)醫(yī)院內(nèi)獲得性感染最常見(jiàn)的細(xì)菌。我國(guó)仍以大腸桿菌（多具有K1抗原）和金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)，克雷白桿菌、綠膿桿菌和L細(xì)菌（以Lister研究所定名）感染常有報(bào)道，表皮葡萄球菌感染不斷增加，GBS雖有報(bào)道但不多。以上細(xì)菌在產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)生感染，但以產(chǎn)后為主，產(chǎn)后感染多從新生兒皮膚損傷、臍帶污染、口腔、呼吸道或消化道黏膜侵入。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　細(xì)菌侵入的感染灶并不明顯，常不易找到，有時(shí)因檢查不全面而被漏查，特別被衣服遮蓋的部位如背部、骶尾部、四肢和腋下。

　　1.癥狀：患病的足月兒和晚期新生兒（生后2～4周）可發(fā)熱、拒食、神萎或煩躁不安，早產(chǎn)兒和低出生體重兒癥狀不典型，表現(xiàn)為拒奶、溢奶、不哭、不動(dòng)、面色蒼白、體重不增、體溫不穩(wěn)、有時(shí)體溫不升。

　　除上列癥狀外，下列表現(xiàn)提示有敗血癥可能。①黃疸加重或減退后又復(fù)現(xiàn)。有時(shí)黃疸可能是本癥的主要表現(xiàn)。②肝脾輕度或中度腫大，無(wú)其他原因可解釋。③瘀點(diǎn)或瘀斑不能以新生兒紫癜或外傷解釋。

　　嚴(yán)重?cái)⊙Y可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，表現(xiàn)為腹脹，腸鳴音減低?；虬l(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血、嘔血、便血，或肺出血。

　　歐美國(guó)家常見(jiàn)的B組溶血性鏈球菌（GBS）敗血癥，我國(guó)也有報(bào)道。美國(guó)孕婦陰道和直腸GBS帶菌率高達(dá)20%～35%，出生的嬰兒生后3天內(nèi)約有40%～75%帶同型細(xì)菌，但發(fā)病的僅1～2%。GBS敗血癥分早發(fā)和晚發(fā)兩型，早發(fā)型感染來(lái)自宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)，GBSⅠa、Ⅰb、Ⅰc、ⅡⅢ各型都可能是病因。主要累及肺臟。嬰兒在生后0～4天發(fā)病，臨床表現(xiàn)和肺部X線片與新生兒肺透明膜病相似，甚至病理改變也相仿。晚發(fā)型感染多來(lái)自醫(yī)護(hù)人員，90%由GBSⅢ型引起，起病多在出生5天后，約80%并發(fā)化膿性腦膜炎。

　　2.診斷

　　⑴病史：凡有以下危險(xiǎn)因素均要考慮細(xì)菌感染的可能：①羊膜早破大于12～24小時(shí)；②母孕后期有發(fā)熱和絨毛膜炎病史；③出生時(shí)Apgar評(píng)分低并有搶救史；④早產(chǎn)、雙胎。

　?、圃簝?nèi)感染易發(fā)生于下列情況：①新生兒監(jiān)護(hù)病區(qū)（NICU）治療的患兒；②有入侵式治療的患兒如氣管插管、臍靜脈插管等；③住院天數(shù)長(zhǎng)；④接受手術(shù)治療的患兒；⑤病房擁擠；⑥長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素治療等。

　?、桥R床表現(xiàn) 新生兒常表現(xiàn)為非特異性的癥狀。①呼吸窘迫 為最常見(jiàn)，在敗血癥嬰兒中占90%，嚴(yán)重程度可有不同：如輕微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、對(duì)氧的需要增加，呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭需要人工通氣。②心率增快和周圍循環(huán)灌注差，青紫。③低血壓。④酸中毒（代謝性），低血糖或高血糖。⑤體溫不穩(wěn)定：10%～30%的新生兒可有發(fā)熱和體溫不升。⑥胃腸道癥狀：包括嘔吐、腹瀉、腹脹、納差。⑦活動(dòng)減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟。⑧抽痙。⑨瘀斑或瘀點(diǎn)。⑩其他如黃疸、肝脾腫大等。

　　3.并發(fā)癥：新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，有時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不明顯，但已并發(fā)此癥。因此要提高警惕，及早作腦脊液檢查。其次易發(fā)生的并發(fā)癥是肺炎或肺膿腫，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。其他遷移性病灶如蜂窩組織炎、骨髓炎和腎盂腎炎也偶可發(fā)生。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：高低不一，也可正常，因此意義不大，但桿狀核白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞之比≥0.2有參考價(jià)值。

　　2.培養(yǎng)：最好在用抗生素前作血培養(yǎng)，皮膚消毒和操作必須嚴(yán)格無(wú)菌，以免培養(yǎng)出污染菌。如已用過(guò)青霉素或頭孢霉素治療可用高滲培養(yǎng)基作L型細(xì)菌培養(yǎng)。遷移性病灶的膿液培養(yǎng)如陽(yáng)性，有很大診斷意義。

　　3.快速診斷：可選用酶聯(lián)免疫吸附法（參見(jiàn)新生兒感染性疾病中的診斷。）

　　4.直接涂片找細(xì)菌：如疑有宮內(nèi)感染，于出生后1小時(shí)內(nèi)取外耳道內(nèi)液體或胃液作涂片找細(xì)菌，若陽(yáng)性表示宮內(nèi)羊水被污染，但小嬰兒不一定發(fā)病。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.母親分娩時(shí)有發(fā)熱、羊膜早破或明顯羊膜炎。產(chǎn)程延長(zhǎng)，有羊水吸入史或助產(chǎn)過(guò)程中消毒不嚴(yán)。出生時(shí)曾經(jīng)過(guò)復(fù)蘇措施(如進(jìn)行氣管插管、臍靜脈插管)，臍部護(hù)理不當(dāng)，皮膚或黏膜有損傷、感染史。

　　2.發(fā)病較緩，有軟弱、嗜睡、拒奶、體重不增、發(fā)熱或體溫不升，皮膚蒼白或有進(jìn)行性黃疸?？捎袊I吐、腹瀉、腹脹、煩躁不安或驚厥等。肝脾輕度腫大，可有皮膚出血點(diǎn)、紫癜、化膿性感染灶或腦膜刺激癥等。

　　3.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多或減少，中性粒細(xì)胞增加，核左移，可有中毒顆粒，偶見(jiàn)不成熟細(xì)胞，血小板常降低。白細(xì)胞層涂片可找到細(xì)菌，血培養(yǎng)可陽(yáng)性，局部病灶的膿液培養(yǎng)陽(yáng)性。

　　四、容易誤診的疾病

　　應(yīng)與新生兒顱內(nèi)出血相鑒別。新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見(jiàn)的嚴(yán)重疾患，主要表現(xiàn)為硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下出血、腦室周圍一腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血、小腦出血及混合性出血。

　　五、治療原則

　　1.抗生素：新生兒敗血癥在未獲得血培養(yǎng)結(jié)果之前即要選用抗生素治療，以后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)選用抗生素。通常聯(lián)合應(yīng)用一種青霉素類和一種氨基糖甙類抗生素作為初選藥物。因?yàn)檫@二種抗生素的配伍具有較廣泛的抗菌譜并能產(chǎn)生協(xié)同作用。在嚴(yán)重感染的病例可選用第三代頭孢菌素和青霉素類聯(lián)合應(yīng)用。

　　⑴大腸桿菌敗血癥：一般認(rèn)為脂膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)時(shí)感染以及生后3天內(nèi)發(fā)病的以大腸桿菌感染為主，可選用氨芐青霉素加用慶大霉素或丁胺卡那霉素。氨芐青霉素為新生兒期細(xì)菌感染的常用藥物，不僅對(duì)球菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)新生兒感染常見(jiàn)病原菌如大腸桿菌、流感桿菌等革蘭陰性桿菌具有較高的抗菌活性。劑量：日齡≤7天，用50mg/（kg•d）分2次靜脈滴注；日齡＞7天，用75mg/（kg•d），分3次靜脈給藥。慶大霉素劑量：＜1500g：3mg/（kg•d），每日l(shuí)次，1500～2500g，3mg/（kg•d）分為12小時(shí)，l次，＞2500g：5mg/（kg•d）分為每8小時(shí)，l次。由于慶大霉素有耳毒副作用，使用時(shí)應(yīng)作血藥濃度的監(jiān)測(cè)。因大腸桿菌各菌株的藥敏差別較大，應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)合臨床選用抗生素。對(duì)上述抗生素耐藥或臨床療效不佳，可改用第三代頭孢菌素。第三代頭孢菌素治療各種革蘭陰性和陽(yáng)性需氧菌所致的敗血癥療效滿意。尤其是對(duì)革蘭陰性細(xì)菌，療效更為突出，有效率達(dá)84%～97%。如頭孢氨噻肟和頭孢三嗪除有明顯的殺菌作用外，還能透過(guò)有炎癥的血腦屏障。上述二種頭孢菌素的劑量：頭孢氨噻肟：日齡：＜7天，100mg/（kg•d），分2次靜脈給藥：＞7天，150mg/（kg•d）分3次靜脈給藥。頭孢三嗪：50mg/（kg•d）分1～2次靜脈應(yīng)用。治療的療程為2～3周。

　?、平瘘S色葡萄球菌敗血癥 新生兒皮膚、黏膜有化膿性感染，以及醫(yī)院出生且住院較長(zhǎng)者常常以金葡菌感染為主。治療可選用青霉素，但金黃色葡萄球菌大多數(shù)對(duì)青霉素耐藥，故常用耐酸青霉素，如苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素，或用萬(wàn)古霉素加上述耐酶青霉素。上述3種耐酶青霉素的劑量：＜2000g：日齡為0～7天，50mg/（kg•d）分2次應(yīng)用，＞7天，100mg/（kg•d）分3次應(yīng)用；＞2000g：日齡為0～7天，75mg/（kg•d）分3次應(yīng)用，＞7天，150mg/（kg•d）分4次應(yīng)用，均用靜脈途徑。萬(wàn)古霉素的劑量：孕37周以下早產(chǎn)兒每次15mg/kg，每12小時(shí)，l次，足月兒每次10～15mg/kg，每8小時(shí)，l次均靜脈應(yīng)用。療程為7～10天。亦可用第二代頭孢菌素如頭孢呋肟，劑量為50～100mg/（kg•d）分2次靜脈給藥。

　?、擎溓蚓鷶⊙Y：B組鏈球菌敗血癥早期的臨床表現(xiàn)和新生兒呼吸窘迫綜合征相類似，不易區(qū)別，治療上用大劑量青霉素20～40萬(wàn)U/（kg•d）分2～3次靜脈給藥。

　?、葏捬蹙鷶⊙Y：近年來(lái)出現(xiàn)新生兒厭氧菌感染在逐漸增多，常見(jiàn)于胎膜早破，手術(shù)后并發(fā)癥。治療上以甲硝唑（滅滴靈）為首選藥物。劑量：日齡≤7天，15mg/（kg•d）分2次靜脈應(yīng)用。＞7天，30mg/（kg•d）分2～3次靜脈給藥。治療療程為7～10天。

　?、呻H內(nèi)感染所致敗血癥：住院后有入侵式治療（臍靜脈插管、氣管插管等）長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、病房擁擠等都易發(fā)生院內(nèi)感染。凝固酶陰性葡萄球菌引起的院內(nèi)感染敗血癥應(yīng)選用萬(wàn)古霉素，劑量同上所述，療程為7～10天。

　　革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起的院內(nèi)感染敗血癥選用氨基糖甙類抗生素、如慶大霉素，劑量同上。但慶大霉素的耐藥性很普遍，而丁胺卡那霉素的耐藥性較低，常被選用。丁胺卡那霉素劑量：＜1500g：10mg/（kg•d）每日1次；＞1500g＜2500g，10mg/（kg•d）分為12小時(shí)，l次；＞2500g：20mg/（kg•d）分為12小時(shí)，l次，靜脈給藥。由于氨基糖甙類抗生素共同的副作用是有耳毒作用和腎臟毒性作用。因此需監(jiān)測(cè)血清藥物濃度。

　　2.一般治療：注意保暖，維持水、電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充熱卡，及時(shí)糾正酸中毒及缺氧，局部感染灶如臍部及皮膚的處理等。

　　3.對(duì)癥治療：有抽痙時(shí)用鎮(zhèn)靜止痙藥，有黃疸給于照藍(lán)光治療，有腦水腫及時(shí)給于降顱壓處理。

　　4.支持治療：少量多次輸血或輸血漿以增加機(jī)體的抵抗力。

　　5.免疫療法：新生兒出生時(shí)免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，特別是低出生體重兒更明顯，生后對(duì)各種抗原的刺激反應(yīng)不敏感，感染后更削弱了自身免疫力。因此免疫治療可提高新生兒的免疫力，增強(qiáng)抗感染能力。

　?、琶庖咔虻鞍字委煟涸绠a(chǎn)兒因免疫球蛋白水平低，生后極易發(fā)生低免疫球蛋白血癥而致嚴(yán)重感染，敗血癥的發(fā)生率和病死率均較成熟新生兒為高，足月兒雖無(wú)明顯的低免疫球蛋白血癥，但也可因母體產(chǎn)生的免疫球蛋白缺乏某些特異性抗體如大腸桿菌、沙門(mén)菌抗體而不能控制這類感染。靜脈用丙種球蛋白含有大量免疫球蛋白和特異型抗體，因此可用于敗血癥的輔助治療。國(guó)內(nèi)外資料推薦劑量：每次0.2～0.5g/kg每周1次共用4周。

　　⑵白細(xì)胞的輸入：重癥敗血癥患兒，若血中中性粒細(xì)胞數(shù)降低而骨髓儲(chǔ)備白細(xì)胞又不能補(bǔ)充粒細(xì)胞的缺乏時(shí)，輸入從正常成人血液中分離出來(lái)的多形核白細(xì)胞，可增強(qiáng)白細(xì)胞對(duì)病菌的吞噬功能和殺菌活性，從而降低病死率。

　　⑶交換輸血：重癥敗血癥患兒可通過(guò)換血除去血液中的細(xì)菌、毒素和酸性代謝產(chǎn)物；清除異常血凝物質(zhì)，糾正異常血凝過(guò)程，供給大量新生兒所缺乏的抗體、補(bǔ)體以及吞噬細(xì)胞等，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。交換輸血主張用新鮮全血，換血量為160ml/kg，但要注意換血后可能發(fā)生的并發(fā)癥如電解質(zhì)平衡紊亂、感染、移植性抗宿主反應(yīng)等。換血療法適應(yīng)于經(jīng)抗感生素治療無(wú)效的重癥新生兒敗血癥。

　　6.治愈標(biāo)準(zhǔn)

　?、乓话闱闆r好，體溫穩(wěn)定在正常范圍，體重增加。

　　⑵臨床癥狀、體征消失，病灶痊愈。

　　⑶血象正常，血培養(yǎng)陰性。

　　7.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

　　⑴一般情況好轉(zhuǎn)，體溫正常或不穩(wěn)定，體重不增。

　　⑵臨床癥狀好轉(zhuǎn)，體征減輕。

　?、茄准?xì)胞計(jì)數(shù)及分類仍偏高，血培養(yǎng)陰性。

　　六、預(yù)防

　　新生兒敗血癥的預(yù)防要重視孕期保健實(shí)行住院分娩掌握科學(xué)育兒知識(shí)做到防患于未然。

　　預(yù)防新生兒敗血癥要注意圍產(chǎn)期保健，積極防治孕婦感染以防胎兒在宮內(nèi)感染；在分娩過(guò)程，中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)產(chǎn)房環(huán)境搶救設(shè)備復(fù)蘇器械等要嚴(yán)格消毒；對(duì)早期破水產(chǎn)程太長(zhǎng)宮內(nèi)窒息的新生兒出生后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療；做新生兒護(hù)理工作應(yīng)特別注意保護(hù)好皮膚、黏膜、臍部免受感染或損傷并應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

　　此外還要注意觀察新生兒面色，吮奶精神狀況及體溫變化。保持口腔、臍部、皮膚、黏膜的清潔如有感染性病灶應(yīng)及時(shí)處理。