新生兒冷損傷(cold injury)為低體溫（hypothermia）所致，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)新生兒硬腫癥(scleredema neonatorum)，以皮下脂肪硬化和水腫為特征，多發(fā)生在寒冷季節(jié)，多見于重癥感染、窒息、早產(chǎn)及低體重出生兒。嚴(yán)重低體溫、硬腫癥者可繼發(fā)肺出血、休克及多臟器功能衰竭而致死。

　　新生兒體表面積相對較大，皮膚薄嫩，血管豐富，容易散熱。綜色脂肪是新生兒體內(nèi)特有的組織，它的代謝是新生兒在寒冷環(huán)境中急需產(chǎn)熱時的主要能量來源，而饑餓時的能量來源是白色脂肪。如小兒周圍環(huán)境溫度過低，散熱過多，棕色脂肪容易耗盡，體溫即會下降。新生兒嚴(yán)重感染時體溫也會不升。這些情況下皮下脂肪都容易凝固而變硬，同時低溫時周圍毛細血管擴張，滲透性增加，易發(fā)生水腫，結(jié)果產(chǎn)生硬腫。

　　低體溫對人體影響的研究還在不斷深入，①低體溫時周圍循環(huán)阻力下降，血液淤滯，組織缺氧。中心血循環(huán)量則減少，心率減慢，尿量減少。在復(fù)溫過程中血循環(huán)量增加，如尿量不隨之增加，可能引起心力衰竭，甚至發(fā)生肺水腫和肺出血；②低體溫時呼吸減慢，有時呼吸暫停，易發(fā)生呼吸性酸中毒，又由于營養(yǎng)進入量不足，造成代謝性酸中毒，因此重型硬腫癥酸中毒也較重；③低體溫時糖代謝不完善，病初起可能出現(xiàn)高血糖，但由于糖消耗增高，繼而發(fā)生低血糖；④低體溫時紅細胞壓積和血液粘稠度增高，血小板減少，肝素樣物質(zhì)也減少。種種原因都可引起凝血障礙，誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。嚴(yán)重感染時由于休克更易發(fā)生DIC。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.本病常發(fā)生在寒冷季節(jié)，以生后不久或1周內(nèi)的嬰兒多見，多有環(huán)境溫度偏低，保暖不夠的病史，由于早產(chǎn)、感染等因素引起者也見于夏季。

　　2.患兒體溫降至31～35℃，甚至26℃左右，可用我國自制的低體溫計（30～40℃）檢測。

　　3.哭聲低弱或不哭，不能吸吮，肢體自發(fā)動作少，皮膚先為深紅色，后轉(zhuǎn)為暗紅色，嚴(yán)重者呈蒼白或青紫。四肢和軀干冰冷，脈微弱不易觸及。

　　4.皮膚和皮下組織先有水腫，以后變硬，嚴(yán)重者似硬橡皮樣。硬腫先發(fā)生在小腿、面頰和肩部，以后大腿外側(cè)、臀部、上肢也受累，甚至累及全身。因胸腹硬腫而發(fā)生呼吸困難，因面頰硬腫而不能張嘴。患兒心音低鈍、心率減慢、反應(yīng)低下、尿少甚至無尿，以后口鼻流出血性液體，發(fā)生肺出血而死亡。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.血常規(guī)：末梢血白細胞總數(shù)無明顯變化，合并感染時白細胞總數(shù)及中性粒細胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒細胞明顯增高或減少者，提示預(yù)后不良。

　　2.DIC篩選試驗：對危重硬腫癥擬診DIC者應(yīng)做以下6項檢查：

　　⑴血小板計數(shù)：常呈進行性下降，約2/3患兒血小板計數(shù)＜100×109/L。

　?、颇冈瓡r間：重癥者凝血酶原時間延長，生后日齡在4天內(nèi)者≥20秒，日齡在第5天及以上者≥15秒。

　　⑶白陶土部分凝血活酶時間＞45秒。

　?、妊獫{凝血酶時間：新生兒正常值19～44秒（年長兒16.3秒），比同日齡對照組＞3秒有診斷意義。纖維蛋白原＜1.17g/L，＜1.16g/L有參考價值。

　?、?P試驗（血漿魚精蛋白副凝試驗）：生后1天正常新生兒的65%纖溶活力增強，可有纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），故3P試驗可以陽性，24h后仍陽性則不正常，但DIC晚期3P試驗可轉(zhuǎn)為陰性。

　　3.血氣分析：由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。

　　4.血糖常降低：可有肌酐、非蛋白氮增高。

　　5.超微量紅細胞電泳時間測定：由于血液粘稠度增加，紅細胞電泳時間延長。

　　6.心電圖改變：部分病例可有心電圖改變，表現(xiàn)為Q-T延長、低血壓、T波低平或S-T段下降。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.多見于冬季，有受冷或保暖不當(dāng)，異常分娩或感染史。

　　2.低體重兒多見。

　　3.哭聲低微，吸吮無力或不會吸吮，體溫不升(多在35℃以下)，反應(yīng)低下。

　　4.皮膚發(fā)涼，皮下脂肪變硬，不能以手指捏起。多伴有水腫。皮膚顏色可正常、蒼白、暗紅或暗紫。

　　5.常并發(fā)肺炎、敗血癥等，嚴(yán)重時可發(fā)生肺出血及DIC。

　　6.肢體血流圖顯示血流量減少。

　　根據(jù)病情可分為輕、中、重三度。

表1 新生兒硬腫癥診斷分度標(biāo)準(zhǔn)

　　注：①硬腫范圍計算：頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部l4%，臀部8%，雙下肢26%；②體溫檢測：肛溫在直腸內(nèi)距肛門約3cm測，持續(xù)4分鐘以上；腋溫將上臂緊貼胸部測8～10分鐘；③器官功能低下，包括不吃、不哭、反應(yīng)低下、心率慢或心電圖及血生化異常；器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、腎功能衰竭等。

　　四、治療原則

　　1.復(fù)溫是治療的首要措施。①輕癥患兒在溫水浴后用預(yù)暖的棉被包裹，置24～26℃的暖室中，外加熱水袋，水溫從40℃漸增至60℃，體溫可較快上升至正常。②中度和重度患兒可先安放在遠紅外線開放型保暖床上，將溫度調(diào)節(jié)到高于小兒體溫1.5～2℃處，約每30分鐘能使體溫升高1℃，隨患兒體溫的上升繼續(xù)提高保暖床的溫度，當(dāng)體溫達34℃時可移至封閉式保暖箱中，保持箱溫在35℃左右。為減少輻射失熱，在稍離小兒身體的周圍罩一透明塑料布。將頭面部露出塑料布外，頭上戴一小帽保暖。③復(fù)溫除上述方法外還可采用溫水浴、溫鹽水灌腸各種方法。④如正在用靜脈補充液體或高營養(yǎng)液時可在瓶的周圍用熱毛巾包裹，使進入體內(nèi)的液體有一定溫度。⑤供給的氧也要預(yù)熱。

　　2.營養(yǎng)和液體要保證供應(yīng)足夠的熱卡和液體，開始時熱卡至少應(yīng)達到基礎(chǔ)代謝的需要，以后漸加至正常需要量。液體量一般控制在60～80ml/kg•d，緩慢滴入，速度約4ml/kg•h，因低溫時心腎功能減低，輸液量不宜過多。對低血糖小兒適當(dāng)提高葡萄糖進入量。

　　3.藥物

　?、艑π哪I功能較差者可給多巴胺和多巴酚胺等心血管活性藥物，多巴胺宜用小劑量2～5μg/kg•min靜脈滴入，因小劑量有擴張腎、腦血管的作用，可以增加尿量。多巴酚胺有增加心肌收縮的作用，但不增快心率，劑量2.5～5μg/kg•min靜脈滴入，可和多巴胺合用。也可用其他藥物如654-2，靜注每次0.1～0.2mg/kg，15分鐘1次，約3～4次，若面色、心率好轉(zhuǎn)即可以1～2mg/d靜滴維持，繼續(xù)治療1周。

　?、瓶股氐膽?yīng)用對感染性疾病引起的硬腫癥尤為重要，對腎臟毒性較大的藥物盡可能少用。寒冷損傷綜合征雖可能發(fā)生呼吸道感染，但不宜用廣譜抗生素預(yù)防。

　?、歉嗡刂委?，第1次劑量1.5mg/kg靜注，以后每6小時靜滴0.5～1.0mg/kg，至凝血酶原時間和凝血時間正常后漸減少給藥次數(shù)，7天為1個療程。

　?、戎兴帲阂詼仃栰詈?，活血化瘀為主，可靜滴丹參、紅花、附子注射液，或用川芎、紅花注射液，或復(fù)方桃紅注射液，緩慢靜滴，每日2次。

　　六、預(yù)防及預(yù)后

　　預(yù)防重于治療，①做好圍生期保健工作，加強產(chǎn)前檢查，減少早產(chǎn)兒的發(fā)生。②寒冷季節(jié)和地區(qū)應(yīng)為產(chǎn)房裝配保暖設(shè)備。③新生兒一旦娩出即用預(yù)暖的毛巾包裹，移至保暖床上處理。④對高危兒做好體溫監(jiān)護。⑤積極早期治療新生兒感染性疾病，不使發(fā)生硬腫癥。

　　個別地區(qū)硬腫癥仍為新生兒死亡重要原因之一。凡體溫低于30℃，硬腫面積在50%以上，早產(chǎn)兒和嚴(yán)重感染引起本癥時病死率高。肺出血常是致死的原因。