新生兒核黃疸又稱膽紅素腦病，是指膽紅素引起腦組織的病理性損害，病變除大腦基底核，視丘下核、蒼白球等神經(jīng)核被黃染外，大腦皮層、腦膜和血管內(nèi)膜等處亦有波及，過(guò)去稱為黃疸已感不夠全面。如不及早防治可致后遺癥或死亡。

　　發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)。未與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素呈游離狀態(tài)，分子量小，能通過(guò)血腦屏障（BBB），進(jìn)入腦細(xì)胞后可使腦細(xì)胞內(nèi)的線粒體氧化磷酸化的偶聯(lián)作用脫節(jié)，即解偶聯(lián)作用。因此腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受到抑制，使腦細(xì)胞受損。

　　與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素、是脂溶血性的白蛋白復(fù)合體，分子量大，不能通過(guò)BBB和細(xì)胞膜，但近年認(rèn)為在缺氧、感染、脫水、低血糖、酸中毒及高張輸液等的影響下，BBB可暫時(shí)開(kāi)放，使大分子與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素也能進(jìn)入腦組織，累及較廣泛的部位。當(dāng)血液中有仙陰離子增高或pH下降時(shí)，也可成為游離膽紅素而透過(guò)細(xì)胞膜，進(jìn)入含有豐富磷脂的神經(jīng)細(xì)胞形成膽紅素腦病。

　　與肝細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖醛酸結(jié)合成為結(jié)合膽紅素是水溶性的，能通過(guò)肝、腎排泄、不引起膽紅素腦病。

　　膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時(shí)期，主要由于下列因素：①酶系統(tǒng)不成熟肝細(xì)胞不能有效地將未結(jié)合膽紅素結(jié)合成結(jié)合膽紅素。②嚴(yán)重的高膽紅素血癥較多見(jiàn)，如新生兒溶血病，先天性非溶血性黃疸（克-納綜合征），以及藥物中毒（維生素K3）等，均可使未結(jié)合膽紅素增高。③血腦屏障功能較差未結(jié)合膽紅素易于通過(guò)而與腦組織結(jié)合，早產(chǎn)兒更差，各種感染、窒息缺氧因素可影響B(tài)BB柵欄作用的完整性。④血漿白蛋白含量較低附著未結(jié)合膽紅素的能力有限。⑤酸中毒新生兒患病易發(fā)生酸中毒，可促使BBB開(kāi)放，使細(xì)胞攝取紅素增加。⑥奪取白蛋白聯(lián)結(jié)使膽紅素游離外耕牛性有磺胺異噁唑、水楊酸鹽、苯甲酸鈉、新生霉素，先鋒霉素、新型青霉素Ⅱ、消炎痛等，內(nèi)源性有正鐵血紅素、膽酸和饑餓、低血糖或寒冷刺激時(shí)體內(nèi)游離脂肪酸增高等。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　癥狀輕重與血清未結(jié)合膽紅素濃度，日齡等因素有關(guān)。

　　1.癥狀：初期為警告期：主要表現(xiàn)為嗜睡、拒食、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失等抑制癥狀，也有表現(xiàn)為呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩，約0.5～1天進(jìn)入痙攣期；痙攣期：表現(xiàn)為痙攣、發(fā)熱、肌張力增高尖叫、慈祥、眼球震顫、呼吸困難、驚厥或角弓反張等興奮癥狀，早產(chǎn)兒的痙攣等癥狀可以不明顯，幸存者1～2天后進(jìn)入恢復(fù)期；恢復(fù)期：先是吸吮和反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，痙攣減輕或消失，此期約持續(xù)2周。一般在生后2個(gè)月～3歲出現(xiàn)后遺癥期：手足徐動(dòng)，眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視、聽(tīng)覺(jué)障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全有綠牙或棕褐色牙，以椎體外系統(tǒng)受損為主的所謂四聯(lián)癥。

　　在癥狀出現(xiàn)時(shí)血清膽紅素有時(shí)反而降低，這或許是膽紅素中樞神經(jīng)系統(tǒng)等組織攝取所致，故不能為此而放松警惕。近年應(yīng)用腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)發(fā)現(xiàn)部分血清膽紅素171～342μmol/L(10～20mg/dl)的患兒雖無(wú)神經(jīng)癥狀，但電位曲線的Ⅳ/Ⅴ波形消失/腦干神經(jīng)傳遞時(shí)間延長(zhǎng)，說(shuō)明聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)有功能障礙，這類變化在膽紅素下降后又消失。Perlman(1988)稱之為暫時(shí)性亞臨床型膽紅素神經(jīng)中毒癥（transient subclinical lilirubin neurotoxicity），認(rèn)為這種膽紅素中毒影響是可以逆轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)。

　　2.并發(fā)癥：后遺癥期，常出現(xiàn)于生后2個(gè)月或更晚。表現(xiàn)為手足徐動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。

　　二、診斷依據(jù)

　　癥狀輕重與血清未結(jié)合膽紅素濃度，日齡等因素有關(guān)。一般分四期：

　　1.警告期：日齡較小，血清膽紅素在256.5μmol左右癥狀較輕，主要表現(xiàn)為嗜睡、拒食、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失等抑制癥狀，也有表現(xiàn)為呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、約半到一天進(jìn)入痙攣期。

　　2.痙攣期：表現(xiàn)為痙攣、發(fā)熱、肌張力增高尖叫、慈祥、眼球震顫、呼吸困難、驚厥或角弓反張等興奮癥狀，早產(chǎn)兒的痙攣等癥狀可以不明顯，幸存者1～2天后進(jìn)入恢復(fù)期。

　　3.恢復(fù)期：先是吸吮和反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)，痙攣減輕或消失，此期約持續(xù)2周。

　　4.后遺癥期：一般在生后2個(gè)月～3歲出現(xiàn)，手足徐動(dòng)，眼球上轉(zhuǎn)困難或斜視、聽(tīng)覺(jué)障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全有綠牙或棕褐色牙，以椎體外系統(tǒng)受損為主的所謂四聯(lián)癥。膽紅素腦病中還有智力落后，抽搐或陣攣、抬頭乏力及流涎等癥狀。

　　在癥狀出現(xiàn)時(shí)血清膽紅素有時(shí)反而降低，這或許是膽紅素中樞神經(jīng)系統(tǒng)等組織攝取所致，故不能為此而放松警惕。近年應(yīng)用腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測(cè)發(fā)現(xiàn)部分血清膽紅素171～342μmol/L的患兒雖無(wú)神經(jīng)癥狀，但電位曲線的Ⅳ、Ⅴ波形消失、腦干神經(jīng)傳遞時(shí)間延長(zhǎng)，說(shuō)明聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)有功能障礙，這類變化在膽紅素下降后又消失。

　　三、容易誤診的疾病

　　1.乙腦：主要癥狀和體征：起病急、有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡等表現(xiàn)。重癥患者有昏迷、抽搐、吞咽困難、嗆咳和呼吸衰竭等癥狀。體征有腦膜刺激征、淺反射消失、深反射亢進(jìn)、強(qiáng)直性癱瘓和陽(yáng)性病反射等。

　　2.破傷風(fēng)：破傷風(fēng)一般在細(xì)菌入侵后1～2周開(kāi)始出現(xiàn)癥狀(極少數(shù)人有短至24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月才出現(xiàn)癥狀的)。

　　一般在傷后6～10天發(fā)病，也有傷后24小時(shí)或數(shù)周后才發(fā)病的。

　　發(fā)病時(shí)間短，癥狀越嚴(yán)重，病人的危險(xiǎn)性也就越大。起初先有乏力、頭暈、頭痛、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀。接著可出現(xiàn)強(qiáng)烈能的肌肉收縮。首先是面部肌肉開(kāi)始，張口困難、牙關(guān)緊閉；表情肌痙攣，病人出現(xiàn)“苦笑”面容；背部肌肉痙攣，頭后仰出現(xiàn)所謂的“角弓反張”；如發(fā)生呼吸肌或噴痙攣，可造成呼吸停止，病人窒息死亡。

　　這種全身肌肉痙攣持續(xù)幾分鐘不等，間隔一段時(shí)間又反復(fù)發(fā)作。任何輕微的刺激如光線、聲響、說(shuō)話、吹風(fēng)均可誘發(fā)。

　　四、治療原則

　　目的是阻止血清未結(jié)合膽紅素上升到危險(xiǎn)程度。方法見(jiàn)黃疸概述。為安全光療，有膽紅素腦病警告期癥狀或手足常黃者，必須緊急措施，不能過(guò)夜。及早處理窒息、缺氧、酸中毒，避免寒冷、饑餓、低血糖，禁用或慎用奪位性藥物和不作快速靜脈注射高滲性藥物；及時(shí)治療黃疸和光療、換血，近年來(lái)因本病導(dǎo)致的后遺癥和死亡已顯著減少,

　　五、預(yù)防及預(yù)后

　　對(duì)新生兒高膽紅素血癥，必須及早處理，以免發(fā)展成膽紅素腦病。

　　1.產(chǎn)前做好產(chǎn)前檢查和健康教育，盡量預(yù)防早產(chǎn)、難產(chǎn)及感染。對(duì)擬有溶血病者，做好臨產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

　　2.產(chǎn)后對(duì)新生兒特別是早產(chǎn)兒不可常規(guī)使用維生素K3、磺胺類、苯甲酸鈉咖啡因及水楊酸類藥物。黃疸檢測(cè)必須重視，有經(jīng)驗(yàn)者目測(cè)誤差一般不超過(guò)85.5μmol/L。上海新生兒醫(yī)學(xué)工程專業(yè)委員會(huì)正在研究黃疸比色板，有五種不同深淺的黃色樣條固定于一塊有機(jī)玻璃板上，只需在新生兒鼻尖上輕壓就可看出黃到什么程度，使基層醫(yī)、護(hù)人員能及早發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸和大約估計(jì)血清膽紅素的含量，并可作為高膽紅素血癥的清膽紅素的含量，并可作為高膽紅素血癥的篩選診斷和監(jiān)測(cè)其消長(zhǎng)情況。在沒(méi)有專用工具前也可根據(jù)黃疸遍及體表部位來(lái)粗略估計(jì)。一般面部黃得極輕約85.5μmol/L、軀干亦黃約171μmol/L，四肢見(jiàn)黃約256.5μmol/L，手、足掌見(jiàn)黃約高于256.5μmol，如由杏黃轉(zhuǎn)成金黃則常超過(guò)342μmol/L。經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀有利于新生兒黃疸的動(dòng)態(tài)觀察和篩選高膽紅素血癥，但價(jià)格昂貴，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)價(jià)值不大。