泌尿道感染(infection of urinary system)為小兒常見(jiàn)病。感染可累及尿道、膀胱、腎盂及腎實(shí)質(zhì)，由于兒科患者不易定位，故統(tǒng)稱為泌尿道感染。嬰兒期發(fā)病率最高，但局部癥狀往往不明顯，極易誤診，使感染反復(fù)發(fā)作，少數(shù)患兒可發(fā)展為成人期的慢性腎盂腎炎，甚至導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，因此兒科醫(yī)師應(yīng)高度警惕此病，做到及時(shí)、徹底治療。

　　1.病因：任何致病菌均可引起該疾病，但絕大多數(shù)為革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、少數(shù)為腸球菌和葡萄球菌。大腸桿菌是UI中最常見(jiàn)的致病菌。約占60%～80%。初次患病的新生兒，所有年齡的女孩和1歲以下的男孩，主要的致病菌仍是大腸桿菌，而在1歲以上男孩主要致病菌多是變形桿菌。對(duì)于10～16歲的女孩，白色葡萄球菌亦常見(jiàn)，克雷伯桿菌和腸球菌多見(jiàn)于新生兒。

　　2.病理生理：細(xì)菌引起該疾病的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，是宿主內(nèi)在因素與細(xì)菌致病菌相互作用的結(jié)果。

　?、鸥腥就緩剑孩傺葱愿腥荆航?jīng)血源途徑侵襲路的致病菌主要金黃色葡萄球菌。②上行性感染。致病菌從尿道口上行并進(jìn)入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的致病菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，是該疾病的最主要的途徑。引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌，膀胱輸尿管反流（VUR）常是細(xì)菌上行性感染的直接通道。③淋巴感染和直接蔓延：結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌和盆腔感染可通過(guò)淋巴管感染腎臟地腎臟周圍臨近器官和組織的感染可也許可直接蔓延。

　?、扑拗鲀?nèi)在因素：①尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化，為致病菌入侵和繁殖創(chuàng)造了條件。②細(xì)菌黏附于尿路上皮細(xì)胞（定植）是其在泌尿道增殖引起該疾病的先決條件。③UTI病人分泌型IgA的產(chǎn)生存在缺陷，使尿中分泌型IgA濃度減低，增加發(fā)病的機(jī)會(huì)。④先天性或獲得性尿路畸形，增加尿路感染的危險(xiǎn)性。⑤新生兒和小嬰兒抗感染能力差，易患該疾病。尿布、尿道口常受細(xì)菌污染，且局部防衛(wèi)能力差，易致上行感染。⑥糖尿病、高鈣血癥、高血壓、慢性腎臟疾病、鐮刀狀細(xì)胞貧血及長(zhǎng)期適用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患兒，其發(fā)病率可增高。

　　⑶細(xì)菌毒力。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.急性感染

　?、判律鷥海匀戆Y狀為主，多由血行感染引起。敗血癥伴黃疸、隱性細(xì)菌尿，可有發(fā)熱、體溫不升、皮膚蒼白、體重不增、拒奶、腹瀉、嗜睡和驚厥等。

　　⑵嬰幼兒期，全身癥狀重，主要為腹痛、腹瀉、嘔吐等。排尿時(shí)哭鬧、尿惡臭，可因尿頻而致頑固性尿布皮炎，夜間原無(wú)遺尿而出現(xiàn)遺尿。

　　⑶兒童，下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主，上尿路感染以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、肋脊角壓痛等為主。大腸桿菌所致的出血性膀胱炎可有血尿。

　　2.復(fù)發(fā)與再感染：復(fù)發(fā)系指菌尿經(jīng)治療后暫時(shí)轉(zhuǎn)陰，停藥后短期內(nèi)（<；6周）原有致病菌又死灰復(fù)燃，癥狀再現(xiàn)。再感染系指一次感染經(jīng)治療已愈，停藥后較長(zhǎng)時(shí)間（通常>；6周），由另外一種致病菌侵入尿路引起。

　　3.慢性感染：病程多在6個(gè)月以上?？砷g歇出現(xiàn)膿尿或菌尿。病程久者可有貧血、乏力、發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。

　　⑴一般療法：急性期臥床休息，多飲水；

　?、瓶咕煼ā?

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.尿常規(guī)檢查及尿細(xì)胞計(jì)數(shù)

　　⑴尿常規(guī)檢查：如清潔中段尿離心沉渣中白細(xì)胞＞10個(gè)/HPF，即可懷疑為尿路感染，血尿也很常見(jiàn)。腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。

　　⑵1小時(shí)尿白細(xì)胞排泄率測(cè)定，白細(xì)胞數(shù)＞30×104/小時(shí)，為陽(yáng)性，可懷疑尿路感染，＜20×104/小時(shí)為陰性，可排出尿路感染。

　　2.尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷尿路感染的主要依據(jù)。通常認(rèn)為中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/ml可確診，104～105/ml為可疑，＜104/ml系污染，但結(jié)果分析應(yīng)結(jié)合病兒性別之有無(wú)癥狀之細(xì)菌種類及繁殖力綜合評(píng)價(jià)臨床意義。由于分鏈球菌一個(gè)鏈含有3之個(gè)細(xì)菌，一般認(rèn)為菌落數(shù)在103～04/ml間即可診斷，通過(guò)恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養(yǎng)，只要發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即有診斷意義。至于伴有嚴(yán)重尿路刺激癥狀的女孩，如果尿中有較多白細(xì)胞，中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，且致病菌為大腸桿菌類或腐物寄生球菌等，也可診斷為UTI，臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性的，應(yīng)作L—型細(xì)菌和討厭氧菌培養(yǎng)。

　　3.尿液直接涂片法找細(xì)菌：油鏡下如每個(gè)視野都能找到一個(gè)細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌數(shù)＞105/ml以上。

　　4.亞硝酸鹽試紙條試驗(yàn)（Griess試驗(yàn)）：大腸桿菌、副大腸桿菌和克雷伯桿菌呈陽(yáng)性，產(chǎn)氣、變形、綠膿和葡萄球菌為弱陽(yáng)性，糞鏈球菌、結(jié)核菌陰性。如采用晨尿，可提高其陽(yáng)性率。

　　5.影像學(xué)檢查

　?、艡z查泌尿系有無(wú)先天性或獲得性畸形，

　?、屏私庖郧坝捎诼┰\或治療不當(dāng)所引起的慢性腎損害或疤痕進(jìn)展情況，

　?、禽o助上尿路感染的診斷。常用的影像學(xué)檢查有B型超聲檢查、靜脈腎盂造影加斷層攝片（檢查腎疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（檢查VUR）、動(dòng)態(tài)、靜態(tài)腎核素造影、CT掃描等。

　　6.其他：如尿沉渣找閃光細(xì)胞（龍膽紫沙黃染色）2～4萬(wàn)個(gè)/小時(shí)可確診，新生兒上尿路感染血培養(yǎng)可陽(yáng)性。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.女孩多見(jiàn)，癥狀輕重不等。輕癥可無(wú)癥狀。重癥可有發(fā)熱、尿頻、尿急及尿痛。

　?、判律鷥耗蚵犯腥疽詳⊙Y、腦膜炎及全身中毒癥狀為主要表現(xiàn)。常表現(xiàn)為淡漠、拒奶、激惹或體重不增。

　?、茓胗變耗蚵犯腥居袝r(shí)局部癥狀不明顯，多出現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、食欲不振、嘔吐、腹瀉及體重不增。

　?、莾和谀蚵犯腥境捎邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)外，常有局部癥狀，如尿頻、尿急、下腹部痛、腰痛及腎區(qū)叩擊痛等。

　　2.尿常規(guī)白細(xì)胞高于5個(gè)/HP，或見(jiàn)大量白細(xì)胞及膿細(xì)胞，蛋白微量。有時(shí)可見(jiàn)白細(xì)胞管型，亦可見(jiàn)多少不等的紅細(xì)胞。

　　3.清晨中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌≥10萬(wàn)/ml可以確診；細(xì)菌5～l0萬(wàn)/ml為可疑；若具有明顯臨床癥狀，有診斷價(jià)值；細(xì)菌少于1萬(wàn)/ml可能為污染。若通過(guò)膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽(yáng)性或嚴(yán)格無(wú)菌操作下導(dǎo)尿培養(yǎng)，細(xì)菌＞1萬(wàn)/ml，亦可確診。若2次培養(yǎng)生長(zhǎng)同一細(xì)菌，可確定為致病菌；若所得細(xì)菌極不相同，可能為污染。

　　4.反復(fù)尿路感染應(yīng)選作靜脈腎盂造影、膀胱鏡逆行腎盂造影或腎圖等檢查，以發(fā)現(xiàn)腎臟畸形、尿路梗阻或反流現(xiàn)象等異常。

　　5.腎功能檢查：若有腎盂腎炎急性期可正常，慢性期可有損害。

　　四、容易誤診的疾病

　　年長(zhǎng)兒該疾病的癥狀與成人相似，尿路刺激癥狀明顯，常是就診的主訴。如能結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可立即得以確診。但對(duì)于嬰幼兒、特別是新生兒、由于排鬧刺激癥狀不明顯或缺如，而常以全身表現(xiàn)較為突出，易致漏診。故對(duì)病因不明的發(fā)熱混兒都應(yīng)反復(fù)做尿液檢查，爭(zhēng)取在用抗生素治療前進(jìn)行隸培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)和藥敏試驗(yàn)，凡具有真性菌尿者，即清潔中段定量培養(yǎng)菌落數(shù)≥105ml或球菌≥103/ml，或恥骨上膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，即可確立診斷。

　　該疾病完整的診斷除了評(píng)定泌尿系被細(xì)菌感染外，還應(yīng)包括以下內(nèi)容：

　　1.本次感染系初染、復(fù)發(fā)或再感；

　　2.確定致病菌的類型并作藥敏實(shí)驗(yàn)；

　　3.無(wú)尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，還要進(jìn)一步了解“反流”的嚴(yán)重程度和有無(wú)腎臟疤痕形成；

　　4.感染的定位診斷，即上尿路感染或下尿路感染。

　　該疾病需與腎小球腎炎、腎結(jié)核及急性尿道綜合征鑒別。急性尿道綜合征的臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿路刺激癥狀，但清潔中段尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)或?yàn)闊o(wú)意義性菌尿。

　　五、治療原則

　　治療目的是控制癥狀，根除病原體，去除誘發(fā)因素，預(yù)防再發(fā)。

　　1.一般處理

　?、偶毙云谛枧P床休息，鼓勵(lì)患兒多飲水以增加尿量，女孩還應(yīng)主要外陰部的清潔衛(wèi)生。

　　⑵鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

　?、菍?duì)癥治療：對(duì)高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)給予解熱枕痛劑緩解癥狀，對(duì)尿路刺激癥狀明顯者，可用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿藥物治療或口服碳酸氫納化尿液。以減輕尿路刺激癥狀。

　　2.抗菌藥物治療：選用抗生素的原則：①感染部位：對(duì)腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，對(duì)膀胱炎應(yīng)選擇尿濃度高的藥物。②感染途徑：對(duì)上行性感人，首選磺胺類藥物治療。如發(fā)熱等全身癥狀明顯或?qū)傺葱愿腥?，多選用青霉素類、氨基糖甙類或頭孢菌素類單獨(dú)或聯(lián)合治療。③根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床療效選用抗生素。④藥物在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高的濃度。⑤選用的藥物抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣、最好能用強(qiáng)效殺菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株。⑥對(duì)腎功能損害小的藥物。

　　⑴癥狀性治療：對(duì)單純性泌尿道感染，在進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)后，初治首選復(fù)方磺胺異惡唑（SMZCo），按SMZ 50mg/（kg.d），TMP10mg/（kg.d）計(jì)算，分2次口服，連用7～10天。待尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。

　　對(duì)上尿路感染或有尿路畸形病兒，在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后一般選用兩種抗菌藥物。新生兒和嬰兒用氨芐西林75～100mg/（kg.d）靜注，加頭孢噻肟鈉50～100mg/（kg.d）靜注，連用10～14天，1歲后小兒用氨芐西林100～200mg/（kg.d）靜脈緩慢滴注。療程共10～14天。治療開(kāi)始后應(yīng)連續(xù)3天送尿細(xì)菌培養(yǎng)，若24小時(shí)后尿培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，表示所用藥物有效，否則按尿培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。停藥1周后再作尿培養(yǎng)一次。

　?、茻o(wú)癥狀菌尿的治療：?jiǎn)渭儫o(wú)癥狀菌尿一般無(wú)需治療。但若合并尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使腎臟留有陳舊性疤痕者，則應(yīng)積極選用上述抗菌藥物治療。療程7～14天，繼之給予小劑量抗菌藥物預(yù)防，直至尿路極性被矯治為止。

　?、窃侔l(fā)的治療：再發(fā)有兩種類型，即復(fù)發(fā)和再感染。復(fù)發(fā)是使原來(lái)感染的細(xì)菌未完全殺滅，在適宜的環(huán)境下細(xì)菌再度滋生繁殖，絕大多數(shù)患兒復(fù)發(fā)多在治療后1月內(nèi)發(fā)生。再干是指上次感染已治愈，本次是由不同細(xì)菌或菌株再次引發(fā)該疾病。多見(jiàn)于女孩。多在停藥物后6月內(nèi)發(fā)生。

　　在進(jìn)行尿戲劇培養(yǎng)后選用2種抗菌藥物治療，療程10～14天為宜，然后予以小劑量藥物維持，以防再發(fā)。

　　3.積極矯治尿路畸形。

　　4.局部治療：常采用膀胱內(nèi)藥液灌注治療，主要治療頑固性慢性膀胱炎經(jīng)全身給藥治療無(wú)效者。

　　5.治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　⑴臨床癥狀及體征消失。

　　⑵尿常規(guī)檢查正常。

　　⑶中段尿培養(yǎng)3次陰性。

　　6.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

　　⑴臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查好轉(zhuǎn)或接近正常。

　?、颇蚺囵B(yǎng)未轉(zhuǎn)陰。

　　六、預(yù)防

　　1.注意個(gè)人衛(wèi)生，不穿緊身內(nèi)褲，勤洗外陰以防止細(xì)菌入侵；

　　2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理男孩包莖、女孩處女膜傘、蟯蟲(chóng)感染等；

　　3.及時(shí)矯治尿路畸形，防止尿路梗阻和腎瘢痕形成。