克汀病(cretinism)又稱呆小病或先天性甲狀腺功能減低癥（簡稱甲低）。主因小兒時(shí)期先天性甲狀腺功能不足而致甲狀腺激素缺乏所引起。甲狀腺激素缺乏可直接影響腦組織的發(fā)育及多方面的生理、代謝功能。治療較晚的兒童常遺留智力低下及發(fā)育異常的表現(xiàn)，早期治療生長發(fā)育可完全正常。據(jù)國際篩查學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，世界各國的發(fā)病率為1/2600～1/4000。

　　根據(jù)病因，克汀病可分為散發(fā)性和地方性兩大類。散發(fā)性主要是由于先天性甲狀腺發(fā)育障礙及甲狀腺激素合成途徑缺陷所致。①甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全，亦稱原發(fā)性甲低。如甲狀腺缺如、發(fā)育不良、異位等，約占90%，多見于女孩。其原因可能與相關(guān)基因遺傳缺陷有關(guān)。②母體服用抗甲狀腺藥物或母體存在抗甲狀腺抗體，亦稱暫時(shí)性甲低。③甲狀腺素合成途徑障礙，亦稱家族性甲狀腺激素合成障礙。其發(fā)病率僅次于甲狀腺發(fā)育缺陷，多為常染色體隱性遺傳。④促甲狀腺激素(TSH)缺乏,亦稱下丘腦-垂體性甲低。是指因特發(fā)性垂體功能低下或下丘腦-垂體發(fā)育缺陷導(dǎo)致垂體分泌TSH障礙而起病。⑤甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下。地方性克汀病(endemic cretinism)多因孕婦飲食缺碘而致，本病是胚胎時(shí)期和出生后早期碘缺乏與甲狀腺功能低下所造成的大腦與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育分化障礙結(jié)果。多出現(xiàn)在嚴(yán)重的地方性甲狀腺腫流行區(qū)，一般患病率占甲狀腺腫地區(qū)人口的1%～5%，嚴(yán)重地區(qū)可高達(dá)5%～l0%?，F(xiàn)在隨著我國廣泛使用碘化食鹽最為預(yù)防措施，其發(fā)病率已明顯下降。

　　一、臨床癥狀

　　主要臨床特征為生長發(fā)育落后、智能低下和生理功能低下。

　　1.新生兒及嬰兒甲低：患兒常為過期產(chǎn)、巨大兒，約40%有生理性黃疸延長，黃疸加深，嗜睡，少哭，哭聲低下，喂養(yǎng)困難，腹脹，便秘，臍疝，皮膚干燥，體溫低，囟門閉合延遲，出牙晚，心率緩慢，心音低鈍等。

　　2.幼兒及兒童甲低：大多數(shù)于生后數(shù)月或1～2年后就診，此時(shí)甲狀腺素缺乏嚴(yán)重，因而癥狀典型。①特殊面容：面部臃腫、表情淡漠、眼距寬、唇厚、舌大常伸出口外；②神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：記憶力、注意力減退，智力低下；③生長發(fā)育障礙：身材矮小，軀體長，四肢短，骨發(fā)育遲緩；④心血管功能低下：心率慢，心音低鈍，心電圖呈低電壓，P-R間期延長等；⑤消化系統(tǒng)：腹脹，便秘，大便干燥等，異被誤診為先天性巨結(jié)腸。

　　3.地方性甲低：這類主要影響其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，臨床表現(xiàn)為兩種不同的癥候群：①神經(jīng)性綜合癥：以共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞和智能低下為特征，但身材正常，甲狀腺功能正?；蜉p度降低；②黏液水腫性綜合癥：以生長發(fā)育明顯落后、黏液水腫、智能低下為特征。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.甲狀腺功能檢查：測定外周血T3、T4和TSH，新生兒可在生后2～5天取足跟血檢測TSH。如TSH明顯增高，T4降低可確診。

　　2.甲狀腺放射性核素顯像：可判斷甲狀腺位置、大小、發(fā)育情況及其占位性病變。

　　3.骨齡測定：骨齡是人體成熟程度的良好指標(biāo)，可由X線攝片觀察左手和腕骨的骨化中心加以判斷。甲低嬰兒骨化中心出現(xiàn)延遲。

　　4.TRH激發(fā)試驗(yàn)：主要是用于下丘腦或垂體性甲低。若試驗(yàn)前血TSH值正?；蚱驼?，在TRH刺激后引起血TSH明顯升高，表明病變在下丘腦；若刺激后血TSH不升高，表明病變在垂體。

　　5.甲狀腺B超：可了解甲狀腺位置、大小、密度分布。

　　6.其他：心電圖示低電壓、心動(dòng)過緩，T波平坦、倒置，偶有P-R間期延長，QRS波增寬。血糖降低，膽固醇升高等。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.本地區(qū)有地方性甲狀腺腫流行，飲食中有缺碘或患兒母親有甲狀腺疾患、妊娠期服用抗甲狀腺藥物。散發(fā)者可有遺傳，甲狀腺缺如或酶缺陷史(如過氧化酶缺陷，碘化酶缺陷，甲狀腺球蛋白合成酶缺陷等)。

　　2.重者新生兒期即有喂養(yǎng)困難、便秘及反應(yīng)差，甚或呼吸困難。2～3個(gè)月后可見特殊面容(鼻梁扁塌、眼瞼浮腫、兩眼距遠(yuǎn)、舌大并常伸出口外)，頸短，皮膚粗糙、干而涼，毛發(fā)干枯、發(fā)黃，肌肉、關(guān)節(jié)松弛，腹大，常有臍疝，身材矮、四肢短小。軀干長度與下肢長度之比超過該年齡比例，出牙遲。心律慢，血壓低。智力明顯低下，表情呆滯。

　　3.血清甲狀腺素(T4)和T3值低。促甲狀腺激素(TSH)試驗(yàn)可區(qū)別原發(fā)性甲狀腺病變或繼發(fā)于垂體疾患，血清蛋白結(jié)合碘及甲狀腺吸l31I率低。血膽固醇增高(嬰兒期多正常)，血糖低。甲狀腺掃描不見甲狀腺。

　　4.X線檢查顯示骨齡發(fā)育遲緩，骨化中心鈣化不均勻，呈斑點(diǎn)狀，骨骺融合延遲。蝶鞍形態(tài)異常。

　　5.腦電圖有彌散性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊，無α波，常伴陣發(fā)性雙側(cè)同步Q波。

　　6.心電圖顯示低電壓?？梢奝-R間期延長，T波倒置或平坦，第二導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)圓頂T波。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.21-三體綜合征：亦稱先天愚型。患兒智能發(fā)育遲緩，有特殊面容，眼距寬，兩外眼角上吊，眼內(nèi)贅皮，鼻梁低，舌尖外伸，皮膚細(xì)嫩，無黏液水腫。關(guān)節(jié)松弛，手指細(xì)長，小指中節(jié)短，通貫手，常合并先天性心臟病。甲狀腺功能正常。確診主要依賴于染色體核型分析。

　　2.先天性巨結(jié)腸：患兒發(fā)病早，腹脹，頑固性便秘，營養(yǎng)不良，智力發(fā)育正常。便秘，腹脹，并常有臍疝，但其面容、精神反應(yīng)和哭聲等均正常。肛查直腸空虛感，腹部立位平片多顯示低位腸梗阻，鋇劑灌腸側(cè)位片顯示典型痙攣腸管和擴(kuò)張腸管。甲狀腺功能正常。

　　3.先天性軟骨發(fā)育不良：患兒四肢短、軀干正常，故屬不均稱矮??；頭大，指短分開（三叉指），腹膨隆，臀后翹，甲狀腺功能正常。骨骼X線檢查可鑒別。

　　4.黏多糖l型：本病屬遺傳代謝性疾病，因缺乏黏多糖降解過程所需的酶，過多的黏多糖積聚在組織、器官中，頭大，鼻梁低平，毛發(fā)濃密，智力、語言發(fā)育遲緩，手指不能伸直，呈爪型，肝脾腫大。X線顯示肋骨飄帶樣，椎體呈楔型，尿黏多糖陽性。

　　五、治療原則

　　1.治療和預(yù)防：對地方性克汀病應(yīng)以預(yù)防為主。可由政府大力推行碘化食鹽消滅地方性甲狀腺腫，孕婦妊娠末3～4個(gè)月可加服碘化鉀(1%溶液每口10～12滴)，或肌滓碘油l次2ml。多吃含碘食物。對地方性克汀病應(yīng)早期診治，有甲低表現(xiàn)者應(yīng)自生后3個(gè)月內(nèi)開始補(bǔ)充甲狀腺激素，原則同散發(fā)性克汀病早期治療：①不論其致病因何在，一旦確診立即治療，小量開始逐漸加至足量，定期復(fù)查，維持甲狀腺正常功能；②對先天性甲狀腺發(fā)育異?；虼x異常起病者需終身治療；③對下丘腦-垂體性甲低患者，甲狀腺素治療需從小劑量開始，同時(shí)給生理需要量皮質(zhì)激素，防止突發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭；④疑有暫時(shí)性甲低者，一般需正規(guī)治療2年后，再停藥1個(gè)半月，復(fù)查甲狀腺功能，若功能正常，則可停藥。

　　2.甲狀腺素替代治療：甲狀腺激素是治療甲低最有效的藥物。目前甲狀腺激素劑型有3種：①干甲狀腺片(thyroid)，較穩(wěn)定，半衰期6天左右；②左旋甲狀腺素鈉(L-thyroxine，L-T4)較純，腸道吸收完全；③左旋三碘甲腺酪氨酸鈉(L-tfiiodothyronine，L-T3),進(jìn)入組織濃度高，代謝、排泄也較迅速。藥物首選左旋甲狀腺素（L-T4），應(yīng)爭取將TSH降至正常水平，使血清T4濃度維持在正常值高限。

　　3.其他藥物：①維生素類：應(yīng)長期按臨床需要補(bǔ)充甲、乙、丙、丁種維生素，尤其易有口角炎者應(yīng)供應(yīng)核黃素。劑量可根據(jù)具體情況決定。②礦物質(zhì)：鈣片亦應(yīng)長期服用以供給生長發(fā)育之用，貧血者應(yīng)加服鐵劑。

　　六、預(yù)后

　　新生兒篩查通常于出生后第3天采集外周毛細(xì)血管血至特制紙片檢測TSH濃度作為初篩，TSH＞mU/L時(shí)在采血測血清T4和TSH加以確診。該篩查項(xiàng)目方法簡便、費(fèi)用低廉、準(zhǔn)確率較高，是早期確診患兒、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國家負(fù)擔(dān)。

　　胎兒后半期及出生后頭半年正值腦細(xì)胞發(fā)育階段，故該時(shí)期發(fā)病者影響智力較重，應(yīng)爭取早期診治，生后3個(gè)月內(nèi)治療者，90%智力可達(dá)正常。3歲以后發(fā)病者智力多正常。預(yù)后尚與發(fā)病原因有關(guān)：無甲狀腺者41%智商(IQ)＞85，激素合成障礙者44%IQ＞85，異位甲狀腺者78%IQ＞85。患兒需要終生治療，應(yīng)密切監(jiān)測智力及體格發(fā)育情況、骨齡、血中TSH、T4，及時(shí)調(diào)整劑量，謹(jǐn)防劑量不足或過量。