急性化膿性膽管炎(acute suppurative cholangitis)是膽總管或肝內(nèi)主要膽管由于結(jié)石、蛔蟲、腫瘤或狹窄等原因造成完全性膽道梗阻和急性化膿性感染所致。梗阻部位以上膽管擴(kuò)張，管腔內(nèi)壓力增高，充滿膿性膽汁；感染多為革蘭陰性桿菌，厭氧菌亦多見，大量細(xì)菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素潴留在肝臟內(nèi)，部分可進(jìn)入血循環(huán)內(nèi)造成感染性休克。本病病死率甚高，應(yīng)積極搶救治療。

　　該病病因病理如下：在原有結(jié)石等阻塞性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生膽管感染，膽管黏膜充血水腫，加重膽管的梗阻，膽汁逐漸變成膿性，膽管內(nèi)的壓力不斷增高，梗阻近側(cè)的膽管逐漸擴(kuò)大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下，肝臟可腫大，肝內(nèi)小膽管及其周圍的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞亦可發(fā)生炎性改變。肝細(xì)胞產(chǎn)生大片壞死，可形成肝內(nèi)多發(fā)性小膿腫。膽管也可因感染化膿造成潰瘍和膽道出血。由于膽管內(nèi)高壓造成肝內(nèi)毛細(xì)膽管破潰，膿性膽汁甚至膽栓即由此經(jīng)肝內(nèi)血竇進(jìn)入血循環(huán)，造成菌血癥和敗血癥。少數(shù)還可發(fā)生肺部膿性栓塞。在后期，可發(fā)生感染性休克、肝腎功能衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血等一系列病理生理性變化，此即為急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重癥膽管炎。這些病理改變一旦發(fā)生，即使手術(shù)解除了膽管高壓，但在肝實(shí)質(zhì)和膽管仍會(huì)留下?lián)p害，這也是本癥的嚴(yán)重性的所在。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　?、牌鸩〕＜斌E，突然發(fā)生劍突下或右上腹劇烈疼痛，一般呈持續(xù)性。繼而發(fā)生寒戰(zhàn)和弛張型高熱，體溫可超過40℃。

　　⑵常伴惡心和嘔吐。

　　⑶多數(shù)病人有黃疸，但黃疸的深淺與病情的嚴(yán)重性可不一致。

　?、冉霐?shù)病人出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙、昏睡乃至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，同時(shí)常有血壓下降現(xiàn)象。往往提示病人已發(fā)生敗血癥和感染性休克，是病情危重的一種表現(xiàn)。

　　2.體征：體溫升高，脈率增快可超過120次/分，脈搏微弱，劍突下和右上腹有明顯壓痛和肌緊張。如膽囊未切除者，常可捫及腫大和有壓痛的膽囊和肝臟。

　　二、診斷依據(jù)

　　1.可有反復(fù)膽道感染發(fā)作史。

　　2.發(fā)病急，上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加重，伴有寒顫高熱、惡心嘔吐，繼而出現(xiàn)黃疸等癥狀。

　　3.脈搏細(xì)速，低血壓，或中毒性休克，神志恍惚，嗜睡甚至昏迷。

　　4.右上腹部、劍突下明顯壓痛及肌緊張，可有反跳痛，肝腫大并有觸痛、叩擊痛，可有膽囊腫大、觸痛，腹脹明顯。

　　5.血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。并可出現(xiàn)毒性顆粒。血清膽紅素(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)明顯增高，尿膽紅素明顯升高，堿性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能損害表現(xiàn)。血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長。

　　6.影像學(xué)檢查提示膽管擴(kuò)張，內(nèi)有結(jié)石、腫瘤、寄生蟲等征象。

　　7.術(shù)中探查膽管內(nèi)有高壓的膿性液體，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

　　三、治療原則

　　1.手術(shù)治療：對(duì)病情一開始就較嚴(yán)重，特別是黃疸較深的病例，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。手術(shù)死亡率仍高達(dá)25%～30%。手術(shù)方法應(yīng)力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術(shù)。應(yīng)注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側(cè)，在梗阻遠(yuǎn)側(cè)的引流是無效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人渡過危險(xiǎn)期后，再徹底解決膽管內(nèi)的病變。

　　2.非手術(shù)治療：疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴(yán)重時(shí)，可先采用非手術(shù)方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和控制感染。而另25%病人，對(duì)非手術(shù)治療無效，并由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)及時(shí)改用手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法如下：

　　⑴解痙鎮(zhèn)痛和利膽藥物的應(yīng)用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml日3次。

　?、莆改c減壓術(shù)的應(yīng)用。

　　⑶大劑量廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。雖在膽管梗阻時(shí)膽汁中的抗生素濃度不能達(dá)到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素，氯霉素，先鋒霉素和氨卞青霉素等。最終還須根據(jù)血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，再調(diào)整合適的抗生素。

　?、瓤剐菘酥委煟缬行菘隧殤?yīng)積極抗休克治療。如非手術(shù)治療后12～24小時(shí)病情無明顯改善，應(yīng)即進(jìn)行手術(shù)。即使休克不易糾正，也應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)引流。