克羅恩病(crohn disease)是一種原因不明的腸道慢性炎癥性疾病，又稱(chēng)局限性回腸炎、局限性腸炎、節(jié)段性腸炎和肉芽腫性腸炎。本病和慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎兩者統(tǒng)稱(chēng)為炎癥性腸病?？肆_恩病在整個(gè)胃腸道的任何部位均可發(fā)生，但好發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸。以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)障礙等腸外表現(xiàn)。病程多遷延，常有反復(fù)，不易根治。

　　本病分布于世界各地，以歐洲的白種人較為常見(jiàn)，而國(guó)內(nèi)較歐美少見(jiàn)。近十余年來(lái)臨床上已較前多見(jiàn)。男女間無(wú)顯著差別，任何年齡均可發(fā)病，在20～30歲和60～70歲是兩個(gè)高峰發(fā)病年齡段。

　　病因尚未明了，可能為多種致病因素的綜合作用。本病發(fā)病有明顯家族聚集性，通常一級(jí)親屬中的發(fā)病率顯著高于普通人群；病灶常多發(fā)生于細(xì)菌接觸最多的部分，感染在發(fā)病中起一定作用；本病患者的體液免疫和細(xì)胞免疫均有異常。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　?、拍c道癥狀：①腹痛：絕大多數(shù)患者都有腹痛，性質(zhì)多為隱痛、陣發(fā)性加重或反復(fù)發(fā)作。以右下腹多見(jiàn)，與末端回腸病變有關(guān)，其次為臍周或全腹痛。少數(shù)首發(fā)癥狀以急腹癥手術(shù)，發(fā)現(xiàn)為闌尾克羅恩病或克羅恩病腸梗阻。②腹瀉：為本病常見(jiàn)癥狀。多數(shù)每日大便2～6次，可為糊狀或水樣，一般無(wú)膿血或黏液。如直腸受累可有膿血或里急后重感。③便血：與潰瘍性結(jié)腸炎相比，便鮮血者少，量一般不多。④腹塊：部分病例出現(xiàn)腹塊，以右下腹和臍周多見(jiàn)，腸粘連、腸壁和腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺形成及腹內(nèi)膿腫等均可引起腹塊。易與腹腔結(jié)核和腫瘤等混淆。⑤肛門(mén)癥狀：偶有以肛門(mén)內(nèi)隱痛、肛旁周?chē)撃[、肛瘺管形成為首發(fā)癥狀。⑥其他表現(xiàn)：有惡心、嘔吐、納差等并發(fā)癥引起的臨床表現(xiàn)。

　?、迫戆Y狀：①發(fā)熱：活動(dòng)性腸道炎癥及組織破壞后毒素的吸收等均能引起發(fā)熱。1/3患者可有中等度熱或低熱，常間歇出現(xiàn)。急性重癥病例或伴有化膿性并發(fā)癥時(shí)，多可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥狀。②營(yíng)養(yǎng)不良：因腸道吸收障礙和消耗過(guò)多，常引起患者消瘦、貧血、低白蛋白血癥等表現(xiàn)。③其他表現(xiàn)：全身性表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛（炎）、口皰疹性潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、炎癥性眼病、慢性活動(dòng)性肝炎、脂肪肝、膽石癥、硬化性膽管炎和膽管周?chē)住⒛I結(jié)石、血栓性靜脈炎、強(qiáng)直性脊椎炎、血管炎、白塞病、淀粉樣變性骨質(zhì)疏松和杵狀指等；年幼時(shí)患病的可有生長(zhǎng)受阻表現(xiàn)。

　　2.體征：重癥患者消瘦、貧血，呈營(yíng)養(yǎng)不良體征。部分患者臍周或右下腹部壓痛或觸及腫塊。

　　3.并發(fā)癥：40%以上病例有程度不等的腸梗阻，且可反復(fù)發(fā)生。急性腸穿孔占10%～40%?？捎懈亻T(mén)區(qū)和直腸病變、瘺管、中毒性巨結(jié)腸和癌變等，國(guó)內(nèi)相對(duì)少見(jiàn)。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.血液檢查：白細(xì)胞常增高；紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，與失血、骨髓抑制以及鐵、葉酸和維生素B12等吸收減少有關(guān)。紅細(xì)胞沉降率（血沉）增快，C-反應(yīng)蛋白升高，可隨治療疾病穩(wěn)定后顯著下降。可有黏蛋白增加，白蛋白降低。血清鉀、鈉、鈣、鎂等也可下降。

　　2.糞便檢查：可見(jiàn)紅、白細(xì)胞；隱血試驗(yàn)可陽(yáng)性。

　　3.免疫學(xué)檢查：測(cè)定血清中抗釀酒酵母菌細(xì)胞壁的磷肽甘露聚糖的抗體陽(yáng)性是克羅恩病的較特異的血清學(xué)標(biāo)志物，抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞漿IgG抗體陽(yáng)性率約5%～10%，高于正常人群3%～4%。血清TNF-α升高與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，其他細(xì)胞因子（IL-1、IL-6、IL-8等）在血清檢測(cè)中增高。

　　4.影像學(xué)檢查：全消化道和結(jié)腸氣鋇雙重造影能了解末端回腸或其他小腸的病變和范圍。其表現(xiàn)有胃腸道的炎性病變，如裂隙狀潰瘍、黏膜皺壁破壞、卵石征、假息肉、瘺管形成等，病變呈節(jié)段性分布，單發(fā)或多發(fā)性不規(guī)則狹窄和擴(kuò)張。X線腹部平片可見(jiàn)腸袢擴(kuò)張和腸外塊影。腹部CT、磁共振檢查對(duì)確定是否有腸壁增厚且相互分割的腸袢、腹腔內(nèi)膿腫等診斷有一定價(jià)值。腹部B超檢查見(jiàn)不等程度的腸蠕動(dòng)減弱、腸壁增厚與狹窄，近端腸腔擴(kuò)張。

　　5.內(nèi)鏡檢查和活檢：可見(jiàn)黏膜充血、水腫，伴有圓形、線形潰瘍，呈卵石樣改變，腸腔狹窄僵硬或炎性息肉樣表現(xiàn)，病變之間黏膜正?；蜉p度充血，呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫?；顧z見(jiàn)裂隙狀潰瘍，非干酪樣壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫，固有膜和黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少。

　　三、診斷依據(jù) 1.是胃腸道慢性特發(fā)性肉芽腫性炎癥，以末段回腸及右半結(jié)腸最常見(jiàn)。常并發(fā)腸外病癥。

　　2.慢性病程，反復(fù)發(fā)病。少數(shù)可為急性起病。

　　3.臍周或右下腹痛、壓痛。腹瀉、黏液便或血便。發(fā)熱、消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。腹內(nèi)腫塊，肛周病變，漸進(jìn)的腸梗阻及腸壁、腹壁竇道、肛周瘺管等。

　　4.X線鋇餐檢查：①病變呈節(jié)段性分布。病變部黏膜皺襞紊亂，有小顆粒、息肉樣表現(xiàn)。②腸黏膜有口瘡樣小潰瘍，可發(fā)展成縱形潰瘍、裂溝，與橫形淺裂隙交錯(cuò)形成卵石樣充盈缺損等典型征象。③多發(fā)性僵硬管狀或環(huán)狀狹窄，間以擴(kuò)張腸曲?；啬c末端呈線樣征。④可見(jiàn)腸管間或通向腹壁、膀胱、陰道、肛周的瘺管。

　　5.纖維結(jié)腸鏡檢查：對(duì)回腸以下病變有重要診斷意義。①早期有細(xì)小表淺潰瘍，以后為狹長(zhǎng)潰瘍或縱行裂溝。②黏膜表面呈細(xì)小顆粒狀，重者凸出呈卵石狀。③黏膜充血、水腫、狹窄、腸袋變鈍或消失，有假息肉形成。④病變腸段與正常腸段相間。⑤黏膜及黏膜下深層活組織檢查可發(fā)現(xiàn)典型的非千酪樣肉芽腫和非特異性炎癥反應(yīng)。

　　6.B型超聲檢查：病變腸段呈不整圓形環(huán)靶像。腸壁增厚達(dá)0.5～1.8cm，腸壁僵硬，各分層消失，不易受壓。實(shí)時(shí)超聲檢查見(jiàn)腸蠕動(dòng)減弱或消失。

　　7.CT檢查：可見(jiàn)病變段腸壁增厚至1.0～2.0cm。腸壁呈均勻性或欠均勻性密度影。腸腔可成靶環(huán)或雙暈像。腸壁與系膜界面不清。還可發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹內(nèi)膿腫及蜂窩織炎，肛周疾病，腸腔皮膚竇道，瘺管等對(duì)確診尤有幫助。

　　8.病變腸段組織學(xué)檢查：具備以下(1)和(2)項(xiàng)中任何4點(diǎn)可確診本病。而基本具備病理診斷條件但無(wú)腸系膜淋巴結(jié)標(biāo)本者為病理可疑。

　　1981年提出的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　(1)腸壁和腸系膜淋巴結(jié)無(wú)干酪樣壞死。

　　(2)顯微鏡下特點(diǎn)：①節(jié)段性全壁炎；②裂隙狀潰瘍；③黏膜下層水腫，淋巴管血管擴(kuò)張；④淋巴細(xì)胞聚集；⑤結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。

　　臨床上對(duì)同時(shí)具有本節(jié)第2、3項(xiàng)及4或5項(xiàng)中多數(shù)改變者，或4、5項(xiàng)雖不典型但具有6、7項(xiàng)者，可臨床診斷Crohn病，確診應(yīng)具備第8項(xiàng)要求。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.腸結(jié)核：多數(shù)腸結(jié)核的患者有腹痛、腹瀉、低熱、腹部腫塊、腸梗阻等臨床表現(xiàn)，癥狀與克羅恩病很相似，病變部位也多涉及回腸盲部，有時(shí)累及鄰近的結(jié)腸。但前者不呈節(jié)段性分布，且經(jīng)抗結(jié)核治療有效。

　　2.急性闌尾炎：急性闌尾炎以右下腹疼痛為主要癥狀，以腹痛為主的克羅恩病也表現(xiàn)為右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐，但克羅恩病無(wú)典型的轉(zhuǎn)移痛，右下腹壓痛較為廣泛，沒(méi)有局限性壓痛，一般發(fā)病前有發(fā)熱和低熱病史，右下腹可觸及活動(dòng)性包塊，病期較長(zhǎng)。

　　3.潰瘍性結(jié)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病通稱(chēng)為炎癥性腸病，臨床表現(xiàn)主要是腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重，少數(shù)出現(xiàn)發(fā)熱、腹部腫塊、腸管狹窄、瘺管形成等，受累的腸段以直腸和乙狀結(jié)腸為主，容易發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，病變常呈連續(xù)性分布，腸外表現(xiàn)與克羅恩病相似，但發(fā)生率較低，該病有5%～10%的癌變率，纖維結(jié)腸鏡檢查可明確診斷。

　　4.盲腸癌：盲腸癌的患者一般表現(xiàn)為腹部腫塊、排便習(xí)慣改變、腹瀉和低熱病史、腹痛、腸梗阻、低熱、消瘦、營(yíng)養(yǎng)障礙等，這些與重癥克羅恩病的表現(xiàn)很相似，但病人的發(fā)病年齡多在40歲以上。病程進(jìn)展快，X線鋇劑灌腸檢查顯示盲腸充盈缺損。

　　5.急性出血壞死性腸炎：本病也可呈節(jié)段性分布，但多數(shù)以空腸病變?yōu)橹鳎冒l(fā)于兒童與青年，有地區(qū)性與季節(jié)性，患者發(fā)病前有不潔飲食或暴飲暴食史，臨床表現(xiàn)和克羅恩病急性病者相似，但血便有腥臭味，病人毒血癥重。

　　6.腸傷寒穿孔：克羅恩病腸穿孔有時(shí)與腸傷寒穿孔癥狀相似，因?yàn)閭∽円惨曰啬c末段最為顯著，急性穿孔時(shí)常引起右下腹劇痛，但腸傷寒穿孔引起的彌漫性腹膜炎較亞急性克羅恩病人嚴(yán)重，一般發(fā)生在傷寒發(fā)病后的2～3周。臨床上化驗(yàn)檢查是鑒別的主要手段。

　　五、治療原則

　　由于克羅恩病病因尚不完全清楚，目前尚無(wú)根治療法。治療理論基礎(chǔ)是通過(guò)阻斷炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能進(jìn)行的。原則上應(yīng)盡早控制疾病的癥狀，促進(jìn)緩解，維持治療，防止復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥和掌握手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

　　1.氨基水楊酸類(lèi)：水楊酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水楊酸適用于慢性期和輕、中度活動(dòng)期病人。水楊酸偶氮磺胺吡啶的治療劑量為4～6g/d，分4次服用，一般3～4周見(jiàn)效，待病情緩解后可逐漸減量至維持量1～2g/d，維持用藥1～2年。維持治療對(duì)預(yù)防克羅恩病復(fù)發(fā)尚無(wú)定論。小腸型克羅恩病可用5-氨基水楊酸。嚴(yán)重肝腎疾患、嬰幼兒、出血性體質(zhì)以及對(duì)水楊酸制劑過(guò)敏者不宜應(yīng)用水楊酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水楊酸制劑。

　　2.腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)中、重度克羅恩病活動(dòng)者宜采用激素治療。常用劑量潑尼松（強(qiáng)的松）30～60mg/d，用藥10～14天，約有80%患者癥狀緩解，以后可逐漸減量至5～15mg/d，維持2～3個(gè)月。不能口服者，可靜滴氫化可的松200～400mg/d或甲基強(qiáng)的松龍48mg/d或ACTH40～60U/d，14天后改口服潑尼松維持，2個(gè)月左右病情緩解。對(duì)直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸病變可采用藥物保留灌腸。用藥過(guò)程中應(yīng)警惕腸穿孔、大出血、腹膜炎及膿腫形成等并發(fā)癥。

　　3.免疫抑制劑：對(duì)磺胺藥或腎上腺皮質(zhì)激素治療無(wú)效者，可改用或使用其他免疫抑制劑。硫唑嘌呤在體內(nèi)代謝為6MP，對(duì)難治性克羅恩病有誘導(dǎo)和維持緩解，促進(jìn)肛門(mén)和腹部瘺管閉塞以及對(duì)腸部分切除術(shù)后的維持治療具有良好的療效，常合并減少激素用量的作用。

　　4.抗生素：腸道細(xì)菌感染疾病的嚴(yán)重性與復(fù)發(fā)有密切關(guān)系，細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)，特別是有并發(fā)癥者，如膿腫、瘺管、盲袢等會(huì)致疾病惡化。甲硝唑能對(duì)抗厭氧菌破壞腸黏膜的作用，減輕疾病的活動(dòng)指數(shù)，對(duì)難治性肛周膿腫治療12個(gè)月后，80%傷口愈合良好，但減量后易復(fù)發(fā)。目前也有環(huán)丙沙星、克拉霉素成功治療的報(bào)道。

　　5.腸道益生菌：腸道內(nèi)正常菌群，特別是混合型（乳酸桿菌和雙歧桿菌）制劑對(duì)改善克羅恩病有積極意義。有報(bào)道對(duì)水楊酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水楊酸過(guò)敏及不能耐受者使用腸道益生菌，12個(gè)月后75%患者仍可保持緩解狀態(tài)。

　　6.生物治療：由于免疫調(diào)節(jié)的生物制劑治療克羅恩病的針對(duì)性強(qiáng)，副反應(yīng)少，臨床應(yīng)用前景十分廣闊。

　　7.外科治療：外科手術(shù)不能治愈克羅恩病，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，據(jù)報(bào)道5年復(fù)發(fā)率為50%，10年75%，15年91%。應(yīng)盡量避免手術(shù)。對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的腸梗阻、瘺管或竇道形成、腹腔內(nèi)感染、腸出血者等并發(fā)癥者，有闌尾炎不能排除及疑有惡變者，行手術(shù)治療。

　　8.其他：由于克羅恩病是慢性疾病，在病變中極易發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，支持療法十分重要。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正代謝紊亂，改善貧血和低白蛋白血癥。必要時(shí)可輸血、血漿、白蛋白、復(fù)方氨基酸，甚至要素飲食或靜脈內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)。

　　六、預(yù)后

　　本病以慢性漸進(jìn)型多，雖可自行緩解，但常有反復(fù)。絕大多數(shù)患者經(jīng)治療后，可獲得某種程度的康復(fù)。發(fā)病15年后約半數(shù)尚能生存。急性重癥病例常有嚴(yán)重毒血癥和并發(fā)癥，預(yù)后較差，近期病死率為3%～10%左右。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)克羅恩病的癌變率也較高。