假膜性腸炎（pseudomem branouscolitis，PMC）又稱難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、手術(shù)后腸炎、抗生素腸炎等。該病常發(fā)生于大手術(shù)后及一引起危重和慢性消耗性疾病的患者，使用廣譜抗生素，特別是口服潔霉素后，促使腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌異常繁殖，產(chǎn)生霉素而引起腸道黏膜急性休克性炎癥，在壞死的黏膜上形成假膜。該病發(fā)病急，有文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重患者不經(jīng)適當(dāng)治療，病死率可達(dá)10%～40%。

　　過(guò)去，由于在本病患者的糞便和假膜中發(fā)現(xiàn)凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌，曾一度認(rèn)為本病系廣譜抗生素所造成的腸道菌群失調(diào)，是金葡萄性腸炎的一種類(lèi)型。目前認(rèn)為，假膜性小腸結(jié)腸炎與金葡萄性腸道感染是兩種不同的疾病。而在假膜性腸炎中，金葡萄僅是一種伴隨菌，并不起致病作用。近年來(lái)，一些學(xué)者從本病患者的大便中分離到另一種梭狀芽胞桿菌——難辨梭狀芽胞桿菌，并證實(shí)其能產(chǎn)生一種可使腸黏膜壞死的外霉素，這種霉素可使動(dòng)物致病，并在污泥梭狀芽胞桿菌的霉素中有交叉反應(yīng)，故能被它的抗霉素所中和。廣譜抗生素，特別是氯潔霉素等的應(yīng)用抑制了正常的腸道菌群，不知道什么原因，抗生素的應(yīng)用可使梭狀芽胞桿菌沒(méi)被抑制，反而促進(jìn)其裂殖和合成致病；相反，萬(wàn)古霉素和不吸收的磺胺類(lèi)藥能有效地抑制梭狀芽胞桿菌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用萬(wàn)古霉素可預(yù)防或治療潔霉素和氯潔霉素所致的假膜性腸炎，這更證明了難辨菌所產(chǎn)生的霉素可能是本病的真正致病因素。

　　但另一方面，假膜性腸炎還可發(fā)生于從未用過(guò)抗生素的患者，因機(jī)體的免疫-抗病機(jī)能低下，如腸道缺血、腸道菌群失調(diào)或術(shù)后及腸梗阻、白血病、糖尿病、慢性肺心病的患者，抵抗力下降使細(xì)菌易于繁殖生長(zhǎng)并產(chǎn)生霉素而致病。也有人認(rèn)為與腸道局部的Schwartzman反應(yīng)有關(guān)，病變可發(fā)生于腸道的任何部位，以結(jié)腸和小腸炎主，病變廣泛而嚴(yán)重，呈節(jié)段性同時(shí)受累。由于細(xì)菌霉素在腸黏膜上產(chǎn)生局部反應(yīng)造成小血管內(nèi)凝血、血栓形成、血管壁壞死，從而導(dǎo)致腸黏膜的缺乏性損害。外霉素還刺激黏膜上皮細(xì)胞的CAMP系統(tǒng)而使水鈉分泌增加，加重腹瀉。霉素刺激黏膜分泌增加，混同炎性細(xì)胞、黏蛋白及纖維素等形成假膜。

　　大手術(shù)后和慢性消耗性疾病時(shí)，可能使機(jī)體的免疫-抗病機(jī)能低下，腸道瘀血或缺血、腸道菌群失調(diào)等原因有利于難辨菌的繁殖而致病。手術(shù)后發(fā)生本病時(shí)，腸腔內(nèi)的氣體還能進(jìn)入腸壁，而使病變加重。

　　本病的發(fā)病初期，假膜形成前，隱窩表淺上皮首先發(fā)生腫脹、變性，少數(shù)細(xì)胞脫落，間質(zhì)水腫、嗜酸性液體滲出，可見(jiàn)輕度中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和血管擴(kuò)張，可有微血栓形成。若病變繼續(xù)進(jìn)展，使更多的上皮細(xì)胞變性脫落，其基底膜破壞，病變間質(zhì)向腸腔滲出纖維素，嗜酸性液體和炎細(xì)胞連同脫落的上皮細(xì)胞、黏液和壞死細(xì)胞碎片，形成初期的假膜，緊覆于隱窩開(kāi)口處，使黏液和脫落上皮及滲出的炎性細(xì)胞不能排出，而導(dǎo)致隱窩擴(kuò)張。隨著病情的進(jìn)展，病變范圍擴(kuò)大，則假膜也增多，大小不一，微有突起，有的呈點(diǎn)狀，有的融合成片狀，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)腸段被假膜所覆蓋。假膜呈黃綠色或棕色，質(zhì)軟而脆，剝離后裸露出潰瘍面。未融合的假膜之間還可見(jiàn)到正常水腫之黏膜，腸腔擴(kuò)張，腔內(nèi)液體增多。鏡下見(jiàn)假膜為纖維素、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、黏蛋白以及壞死細(xì)胞碎片所組成。黏膜固有層內(nèi)有中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腺體因黏液排泄受阻而擴(kuò)張并充滿黏液，有的甚至破裂。黏膜下層因炎癥和黏液出而增厚，伴有血管擴(kuò)張、充血及血栓形成。壞死一般限于黏膜層，有的向黏膜下伸展，偶有波及腸壁全層而導(dǎo)致腸穿孔。

　　本病在存活者的病例中所見(jiàn)，腸病變易恢復(fù)，其后僅留有小疤痕，罕見(jiàn)有腸萎縮而致腸狹窄者。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病急驟，一般發(fā)生在腹部大手術(shù)后并應(yīng)用抗生素的患者。最早可出現(xiàn)在開(kāi)始用藥后數(shù)小時(shí)至兩天之內(nèi)。最晚可于停藥后3周內(nèi)發(fā)病。一般在用藥4～6天出現(xiàn)。

　　2.腹痛、腹瀉：腹痛、腹瀉是主要癥狀，有時(shí)腹痛很劇烈，似急腹癥，惡心、腹脹、腹瀉。腹瀉可分兩型：一為大量綠色水樣便，可類(lèi)似霍亂。另一型為黃綠色黏液便，每天3～4次，多至10余次，量少，部分有血便。少數(shù)排出斑塊狀假膜，即所謂“管型假膜”或“結(jié)腸管型假膜”。腹瀉一般在停藥后5～8天即停止，個(gè)別可持續(xù)2～3周，甚至2個(gè)月。

　　3.全身癥狀：有的患者每天便量在4000～5000ml，致使體液大量丟失，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，再由細(xì)菌霉素和壞死組織霉素的吸收而致代謝性中毒。患者往往出現(xiàn)休克，此時(shí)可有少尿，甚至腎功能不全的表現(xiàn)。可引起毒血癥，由于細(xì)菌霉素的吸收導(dǎo)致發(fā)燒，甚至高燒、心動(dòng)過(guò)速、全身軟弱。部分患者有意識(shí)模糊，定向力障礙或嗜睡等。個(gè)別病例可發(fā)生中毒性休克，甚至產(chǎn)生中毒性巨結(jié)腸癥、腸麻痹或腸穿孔。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.糞便檢查：糞便在顯微鏡下見(jiàn)膿細(xì)胞和白細(xì)胞增多，隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。糞便涂片做革蘭染色，可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性球菌大量增多，而陰性桿菌減少。必要時(shí)做重復(fù)涂片檢查以觀察球、桿菌的比例變化。如有條件，可用雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法測(cè)定糞便中有無(wú)難辨梭狀芽胞桿菌霉素的存在。不含細(xì)胞的糞便濾液在組織培養(yǎng)中產(chǎn)生的細(xì)胞霉素作用可由抗霉素來(lái)中和，可用以幫助確定診斷。

　　2.血液生化檢查：可見(jiàn)電解質(zhì)紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。血清白蛋白要低于3%，細(xì)胞計(jì)數(shù)可高達(dá)20×109/L以上，且以中性細(xì)胞為主。

　　3.組織學(xué)檢查：黏膜上附著黏液、纖維素、壞死細(xì)胞及多核白細(xì)胞組成的假膜。腸黏膜的炎癥區(qū)有壞死，黏膜深層無(wú)破壞，但固有層中有多核白細(xì)胞，漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。血管腔內(nèi)有血栓形成。

　　4.肛門(mén)鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查：可見(jiàn)黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結(jié)腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色褐色假膜覆蓋黏膜面，是本病的主要征象。嚴(yán)重者互相混合。假膜鄰近的黏膜可呈水腫、充血，觸及易出血。也可見(jiàn)散在潰瘍。假膜性病變主要累及左側(cè)結(jié)腸或全結(jié)腸，少數(shù)累及回盲部。

　　5.X線檢查：腹部X線平片無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，可顯示腸麻痹或腸曲擴(kuò)張，可見(jiàn)液平面，由于結(jié)腸水腫，可出現(xiàn)拇指樣印跡。偶爾可出現(xiàn)自發(fā)性巨結(jié)腸。鋇劑X線，在早期或輕型患者無(wú)特殊改變，晚期和重病者，可見(jiàn)結(jié)腸蠕動(dòng)增快，黏膜增厚，腸曲痙攣、扭曲、黏膜潰瘍等。鋇劑灌腸?？墒共∏榧又?，故一般不主張施行。

　　三、治療原則

　　1.早期診斷和及時(shí)治療，對(duì)提高治愈率和降低病死率極為重要。一旦確診，應(yīng)立即停用原抗生素。

　　2.支持療法：注意休息。輸液糾正水電解質(zhì)紊亂。糾正低蛋白血癥。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)對(duì)外霉素所致的水瀉，可通過(guò)口服葡萄糖鹽水來(lái)補(bǔ)充氯化鈉的丟失，同時(shí)糾正酸中毒。

　　3.扶植腸道正常菌群抑制難辨梭狀芽胞桿菌生長(zhǎng)：通常用正常人糞便5～10g，用200ml生理鹽水混勻，過(guò)濾后保留灌腸，每日1～2次，連續(xù)3～5天。亦可用含乳酸桿菌的牛乳灌腸或口服維生素C與維生素B族、葉酸、乳酶生、谷氨酸等。

　　4.藥物治療：萬(wàn)古霉素和不吸收的磺胺類(lèi)藥物，能有效的治療和預(yù)防實(shí)驗(yàn)的田鼠假膜性腸炎和人類(lèi)的假膜性腸炎，可使糞中難辨梭狀芽胞及其霉素迅速消失。因此，萬(wàn)古霉素列為首選抗菌藥物?？诜看?50～500mg，每日4次。磺胺類(lèi)藥物如SG和PST，口服，每次1g，每日4支。。滅滴靈也能有效地治療假膜性腸炎，成人劑量每日1.5g，10～15日為1療程。滅滴靈雖然在上消化道迅速被吸收，但口服后仍能有效地對(duì)抗難辨梭狀芽胞桿菌，在臨床上有使用價(jià)值。

　　近來(lái)有學(xué)者采用氣性壞疽梭狀芽胞桿菌多價(jià)抗霉素治療難辨梭狀芽胞感染，取得了較好的效果。方法：用50000U加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴，1日2次。另外，還有采用高壓氧治療本病。

　　5.其他治療方法：試用解痙劑。個(gè)別報(bào)告對(duì)重癥患者試用激素，必要時(shí)可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。有的主張?jiān)囉孟懓?。在腸道內(nèi)發(fā)揮離子交換作用與梭狀芽胞桿菌結(jié)合后排出，并可促進(jìn)回腸末端對(duì)膽鹽的吸收，以改善腹瀉?？诜?g，每6小時(shí)1次，連服5天。如有頑固性腹瀉伴有低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂或出現(xiàn)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓，并行橫結(jié)腸造口術(shù)。忌用止瀉劑，以免誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。對(duì)手術(shù)后嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，可給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)滴注治療。

　　6.中醫(yī)中藥治療

　　四、預(yù)后

　　大多數(shù)患者治療后可獲病痊愈。輕癥患者，有的可以自愈。極個(gè)別患者經(jīng)治療有好轉(zhuǎn)，但可再度發(fā)生腹瀉。重癥者尤其是高齡腸手術(shù)后患者，病死率可達(dá)50%～70%。近年來(lái)由于及時(shí)診斷和治療，病死率已降到30%以下。