（一）概念

　　妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止稱流產(chǎn)。妊娠12周前終止稱早期流產(chǎn)；妊娠12周至不足28周終止稱晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)。自然流產(chǎn)占妊娠總數(shù)10%～15%，早期流產(chǎn)占80%以上。

　　（二）病因

　　包括胚胎因素、母體因素、免疫功能異常和環(huán)境因素。

　　1.胚胎因素染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因。半數(shù)以上流產(chǎn)與胚胎染色體異常有關(guān)。染色體異常包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。數(shù)目異常以三體居首位，其次為X單體，三倍體及四倍體少見。結(jié)構(gòu)異常主要是染色體易位、倒置、缺失和重疊嵌合體等。

　　2.母體因素

　　（1）全身性疾?。涸袐D患全身性疾?。ㄈ鐕乐馗腥?、高熱疾病等），刺激子宮強烈收縮導(dǎo)致流產(chǎn)；引發(fā)胎兒缺氧（如嚴重貧血、心力衰竭）、胎兒死亡（如細菌毒素、病毒經(jīng)胎盤進入胎兒血循環(huán)）、胎盤梗死（如孕婦患慢性腎炎、高血壓），均可導(dǎo)致流產(chǎn)。

　?。?）生殖器官異常：子宮畸形、子宮腫瘤，均可影響胚胎著床發(fā)育導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸內(nèi)口松弛、宮頸重度裂傷引發(fā)胎膜早破導(dǎo)致晚期流產(chǎn)。

　　（3）內(nèi)分泌異常：黃體功能不足、甲狀腺功能減退、嚴重糖尿病等，均可導(dǎo)致流產(chǎn)。

　?。?）強烈應(yīng)激：妊娠期嚴重軀體不良刺激（如手術(shù)，直接撞擊腹部，性交過頻）或過度緊張、焦慮、恐懼、憂傷等精神創(chuàng)傷，均可導(dǎo)致流產(chǎn)。

　　3.免疫功能異常孕婦于妊娠期間對胎兒免疫耐受降低可致流產(chǎn)，如父方人白細胞抗原、胎兒抗原、母胎血型抗原不合、母體抗磷脂抗體過多、抗精子抗醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理體存在、封閉抗體不足等，均是引發(fā)流產(chǎn)的危險因素。某些特發(fā)性流產(chǎn)與調(diào)節(jié)性T細胞功能低下存在明顯相關(guān)性，可能是導(dǎo)致孕婦對胎兒免疫耐受降低的主要原因。

　　4.環(huán)境因素過多接觸放射線和砷、鉛、甲醛、苯等化學(xué)物質(zhì)，均可能引起流產(chǎn)。

　　（三）臨床表現(xiàn)及臨床類型

　　1.臨床表現(xiàn)主要是停經(jīng)醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理后陰道流血和腹痛。早期流產(chǎn)的臨床全過程，表現(xiàn)為先出現(xiàn)陰道流血，后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。晚期流產(chǎn)的臨床全過程，與早產(chǎn)和足月產(chǎn)相似，表現(xiàn)為先出現(xiàn)腹痛（陣發(fā)性子宮收縮），而后出現(xiàn)陰道流血。

　　2.臨床類型實際上是流產(chǎn)發(fā)展過程中的不同階段。

　　（1）先兆流產(chǎn)：妊娠28周前先出現(xiàn)少量陰道流血，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛。婦科檢查宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符。治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。

　?。?）難免流產(chǎn)：先兆流產(chǎn)陰道流血增多，陣發(fā)性下腹痛加劇，或出現(xiàn)陰道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮口擴張，有時可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)基本相符或略小。

　?。?）不全流產(chǎn)：難免流產(chǎn)繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排出宮腔，且部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處，或胎兒排出后胎盤滯留宮腔或嵌頓于宮頸口，影響子宮收縮，導(dǎo)致大量出血，甚至發(fā)生休克。婦科檢查見宮頸口已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及持續(xù)性血液流出，子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

　?。?）完全流產(chǎn)：指妊娠物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。

　　此外，流產(chǎn)有3種特殊情況：

　?。?）稽留流產(chǎn)：又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)，未能及時自然排出。表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失，曾有先兆流產(chǎn)癥狀或無任何癥狀，子宮不再增大反而縮小。若已至中期妊娠，孕婦腹部不增大，胎動消失。宮口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小、不軟，無胎心。

　?。?）習(xí)慣性流產(chǎn)：指連續(xù)自然流產(chǎn)3次及以上者。近年常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)，改為連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一妊娠月份，其醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)常見原因為胚胎染色體異常，免疫功能異常、黃體功能不足、甲狀腺功能減退癥等；晚期流產(chǎn)常見原因為宮頸內(nèi)口松弛等。

　?。?）流產(chǎn)合并感染：流產(chǎn)過程中，若陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎，有可能引起宮腔感染，常為厭氧菌及需氧菌混合感染，嚴重感染可擴展至盆腔、腹腔甚至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克。

　　（四）診斷

　　根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多能確診，僅少數(shù)需行輔助檢查。確診需確定其臨床類型。

　　1.病史有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)史，有無早孕醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理反應(yīng)、陰道流血，應(yīng)詢問陰道流血量及持續(xù)時間，有無陰道排液及妊娠物排出。詢問有無腹痛，腹痛部位、性質(zhì)、程度。了解有無發(fā)熱、陰道分泌物性狀及有無臭味可協(xié)助診斷流產(chǎn)合并感染。

　　2.查體測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。有無貧血及感染征象。婦科檢查注意宮頸口是否擴張，有無妊娠物堵塞宮頸口內(nèi)；子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無壓痛；雙側(cè)附件有無壓痛、增厚或包塊。

　　3.輔助檢查

　?。?）B型超聲檢查：根據(jù)妊娠囊形態(tài)，有無胎心搏動，確定胚胎或胎兒是否存活。若妊娠囊形態(tài)異?；蛭恢孟乱?，預(yù)后不良。不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)，借助B型超聲檢查協(xié)助確診。

　　（2）妊娠試驗：臨床多采用早早孕診斷試紙條法，對診斷妊娠有價值。

　?。?）孕激素測定：測定血孕酮水平，能協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)預(yù)后。

　　（五）鑒別診斷

　　應(yīng)鑒別流產(chǎn)的類型。早期流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功能失調(diào)性子宮出血及子宮肌瘤等相鑒別。

　　（六）處理

　　1.先兆流產(chǎn)應(yīng)臥床休息，禁性生活，必要時給予對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑。黃體功能不足者肌注黃體酮注射液10～20mg，每日或隔日一次，也可口服維生素醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理E保胎治療；甲狀腺功能減退者可口服小劑量甲狀腺片。經(jīng)治療2周，若陰道流血停止，B型超聲提示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠。若臨床癥狀加重，B型超聲發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，血hCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。

　　2.難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)及時行刮宮術(shù)。對妊娠物應(yīng)仔細檢查，并送病理檢查。晚期流產(chǎn)時，子宮較大，出血較多，可用縮宮素10～20U加于5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進子宮收縮。胎兒及胎盤排出后，應(yīng)檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。

　　3.不全流產(chǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織。陰道大量出血伴休克者，同時輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。

　　4.完全流產(chǎn)B型超聲檢查證實宮腔內(nèi)無妊娠物且無感染征象，不需特殊處理。

　　5.稽留流產(chǎn)處理較困難。胎盤組織機化與子宮壁緊密粘連，致使刮宮困難。稽留時間過長，可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，造成嚴重出血。處理前應(yīng)查凝血功能4項，并做好輸血準備。若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg，每日2次、連用5日，或苯甲酸雌二醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理醇2mg肌肉注射、每日2次、連用3日，提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮12孕周者，應(yīng)靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。若出現(xiàn)凝m功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮宮。

　　6.習(xí)慣性流產(chǎn)染色體異常夫婦應(yīng)于孕前進行遺傳咨詢，證實是否可以妊娠；女方明確子宮有無畸形與病變，有無宮頸內(nèi)口松弛等。宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)在妊娠前醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理行宮頸內(nèi)口修補術(shù)，或于孕12～18周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨診，提前住院，待分娩發(fā)動前拆除縫線。原因不明的習(xí)慣性流產(chǎn)，一當出現(xiàn)妊娠征兆，及時補充維生素E、肌注黃體酮注射液10～20mg，每13一次，或肌注絨促性素（HCG）3000U，隔日一次，用藥直至妊娠10周或超過以往發(fā)生流產(chǎn)的周數(shù)，應(yīng)安定患者情緒并囑臥床休息。禁性生活。

　　7.流產(chǎn)合并感染治療原則為控制感染同時，盡快清除宮內(nèi)殘留物。陰道流血不多，先用廣譜抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宮。陰道流血量多，靜脈滴注抗生素及輸血的同時，先用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留大塊組織夾出，使出血減少，切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴散。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用廣譜抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。已合并感染性休克者，應(yīng)積極進行抗休克治療，病情穩(wěn)定后再行徹底刮宮。若感染嚴重或盆腔膿腫形成，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時切除子宮。