子宮肌瘤應該如何治療？

2010-03-30 19:26 醫(yī)學教育網(wǎng)

　　子宮肌瘤的治療方式取決于患者年齡，癥狀有無，肌瘤的部位、體積大小、生長速度、數(shù)目，造成子宮的變形情況，是否保留生育功能及病人的意愿等因素而定。其處理有以下幾種方式。

　　一、期待療法

　　肌瘤較小，無癥狀，無并發(fā)癥及無變性，對健康無影響。圍絕經(jīng)期病人，無臨床癥狀，考慮到卵巢功能減退后可能使肌瘤退縮或縮小。以上情況均可采取期待療法，即在臨床及影象學方面實行定期隨訪觀察（3～6個月1次）。根據(jù)復查情況再決定其處理。

　　通常，絕經(jīng)后肌瘤自然退縮，故不需手術處理。然而，肌瘤患者年齡40有余，距絕經(jīng)可能還有幾年，也可以考慮手術。但術前可先行藥物保守治療，藥物有效者也可暫不手術。還應注意，絕經(jīng)后婦女肌瘤，醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理少數(shù)患者肌瘤并不萎縮反而增大者，故應加強隨訪。

　　二、藥物治療

　　藥物治療有不少新進展。

　?。ㄒ唬┧幬镏委煹倪m應癥

　　1、年輕要求保留生育功能者。生育年齡因肌瘤所致不孕或流產(chǎn)，藥物治療后使肌瘤萎縮促使受孕，胎兒成活。

　　2、絕經(jīng)前婦女，肌瘤不很大，癥狀亦輕，應用藥物后，使子宮萎縮絕經(jīng)，肌瘤隨之萎縮而免于手術。

　　3、有手術指征，但目前有禁忌癥需要治療后方可手術者。

　　4、患者合并內科、外科疾病不能勝任手術或不愿手術者。

　　5、選擇藥物治療前，均宜先行診斷性刮宮做內膜活檢，排除惡性變，尤對月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多者。刮宮兼有診斷及止血作用。

　　藥物治療的根據(jù)在于，子宮肌瘤為性激素依賴性腫瘤，故采用拮抗性激素的藥物以治療。新近應用的是暫時性抑制卵巢的藥物。丹那唑、棉酚為國內常用藥物。其他雄激素、孕激素及維生素類藥物也使用。自1983年開始研究報道，應用促性腺激素釋放激素類似物成功的縮小了子宮平滑肌瘤。研究證明GnRHa間接地減少垂體水平促性腺激素分泌，從而有效地抑制卵巢功能，即所謂“降調節(jié)”現(xiàn)象。

　　（二）藥物種類及用法

　　1、LHRH激動劑（LHRH-A）：即GnRHa為近年來一種新型抗婦科疾病藥物。LHRH大量持續(xù)應用后，垂體細胞受體被激素占滿而無法合成與釋放FSH及LH；另外，LHRH有垂體外作用，大劑量應用后促使卵巢上的LHRH受體增多，降低卵巢產(chǎn)生雌、孕激素能力。由于藥物明顯抑制FSH，減少卵巢激素分泌，其作用似“藥物性卵巢切除”，使肌瘤萎縮。LHRH與LHRH-A為同功異質體，但后者較前者活性高數(shù)十倍。

　　用法：LHRH-A，多用肌注，也可用于皮下植入或經(jīng)鼻噴入。自月經(jīng)第一天起肌注100～200μg，連續(xù)3～4個月。其作用取決于應用劑量、給藥途徑和月經(jīng)周期的時間。用藥后肌瘤平均縮小40～80%，癥狀緩解、貧血糾正。血清E2下降與肌瘤縮小相一致。FSH.LH無明顯變化。停藥后不久肌瘤又重新長大，提示LHRH-A的作用是暫短的和可逆的。如用于圍絕經(jīng)期，在有限時間內達到自然絕經(jīng)。如用于保留生育者，當肌瘤縮小、局部血流減少，從而減少手術中出血和縮小手術范圍；或原影響輸卵管口肌瘤，治療后肌瘤縮小使不通暢的輸卵管變通暢，提高受孕率。為減少停藥后肌瘤重新長大，在用LHRH-A時，序貫應用醋酸甲孕酮200～500mg，則可維持其療效。

　　副作用為潮熱、出汗、陰道干燥或出血障礙。因低雌激素作用可有骨質疏松可能。

　　2、丹那唑：具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制丘腦、垂體功能，使FSH.LH水平下降，從而抑制卵巢類固醇的產(chǎn)生，亦可直接抑制產(chǎn)生卵巢類固醇的酶。從而使體內雌激素水平下降而抑制子宮生長，醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理內膜萎縮而閉經(jīng)。同時，肌瘤亦萎縮變小。但年輕者應用，停藥6周后月經(jīng)可恢復。故需重復應用。

　　用法：200mg，1日3次口服，從月經(jīng)第二天開始連續(xù)服6個月。

　　副反應為潮熱、出汗、體重增加、痤瘡、肝功SGPT升高（用藥前后查肝功）。停藥2～6周可恢復。

　　3、棉酚：是從棉籽中提出的一種雙醛萘化合物，作用于卵巢，對垂體無抑制，對子宮內膜有特異萎縮作用，而對內膜受體也有抑制作用，對子宮肌細胞產(chǎn)生退化作用，造成假絕經(jīng)及子宮萎縮。此藥有中國丹那唑之美稱，用于治療子宮肌瘤癥狀改善有效率為93.7%，肌瘤縮小為62.5%.

　　用法：20mg，每日1次口服，連服2個月。以后20mg，每周2次，連服1個月。再后1周1次，連服1個月，共4個月。因棉酚副作用為腎性排鉀，故需注意肝、腎功能及低鉀情況。通常用棉酚時需加服10%枸櫞酸鉀。停藥后卵巢功能恢復。

　　4、維生素類：應用維生素治療子宮肌瘤在于它可降低子宮肌層對雌激素的敏感性，對神經(jīng)內分泌系統(tǒng)有調節(jié)作用，使甾體激素代謝正?；偈辜×隹s小。1980年蘇聯(lián)Палла дии報道以vitA為主，加vitB、C、E等綜合治療小肌瘤，效果達80%以上，無副作用。國內包巖亦試用，治愈率達71.6%，此法適用于小型肌瘤。

　　用法：vitA150，000IU，自月經(jīng)第十五～二十六天，每日口服。vitBco1片1日3次，自月經(jīng)第五～十四天口服。vitc，0.5，每日2次，自月經(jīng)第十二～二十六天口服。vitE100mg，1日1次醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理，于月經(jīng)第十四～二十六日口服，共服6個月。

　　5、雄激素：對抗雌激素，控制子宮出血（月經(jīng)過多）及延長月經(jīng)周期。

　　用法：甲基睪丸素10mg，舌下含化，每日1次，連服3個月。或月經(jīng)干凈后4～7天開始，每日肌注丙酸睪丸酮1次，每次25mg，連續(xù)8～10日，可獲止血效果。長效男性素為苯乙酸睪丸素，作用比丙酸睪丸酮強3倍，150mg每月注射1～2次。一般不會出現(xiàn)男性化，即使出現(xiàn)，停藥后癥狀自然消失。雄激素應用宜在6個月以內，如需再用，應停1～2月后。

　　按上述劑量長期給藥，多無副作用?？墒菇^經(jīng)婦女進入絕經(jīng)期而停止出血。用雄激素后不僅可使肌瘤停止生長，而且可使1/3～1/2的患者的肌瘤退化、萎縮變小。因雄激素使水鹽潴留，故對心力衰竭、肝硬化、慢性腎炎、浮腫等患者應慎用或忌用。由于有的學者認為肌瘤的發(fā)生還可能與雄激素有關，故有的傾向不用雄激素。

　　6、孕激素：孕激素在一定程度上是雌激素的對抗劑，且能抑制其作用，故有的學者用孕激素治療伴有卵泡持續(xù)存在的子宮肌瘤。常用孕激素有：甲孕酮（安宮黃體酮）、婦寧片（甲地孕酮）、婦康片（炔諾酮）等?？筛鶕?jù)患者具體情況行周期或持續(xù)治療的假孕療法，使肌瘤變性、軟化。但因可使瘤體增大和不規(guī)則子宮出血，不宜長期應用。

　　甲孕酮：周期治療為每日口服4mg，自月經(jīng)第六～二十五天口服。持續(xù)療法：第一周4mg，1日3次口服，第二周8mg，1日2次。以后10mg，1日2次。均持續(xù)應用3～6個月。亦有用10mg，1日3次，連服3個月。

　　婦康片：周期治療為每日口服5～10mg，自月經(jīng)第六～二十五天或第十六～二十五日。持續(xù)療法為第一周5mg，1日1次，第二周10mg，1日1次。以后10mg，1日2次。均應用3～6個月。 7、三苯氧胺（tamoxifin，TMX）：TMX為雙苯乙烯衍生物，為一種非甾體的抗雌激素藥物。它是通過與胞漿中ER競爭性結合，形成TMX-ER的復合物，運送至細胞核內長期潴留。TMX先作用于垂體，繼而影響卵巢，同時對卵巢亦有直接作用。TMX對ER陽性效果較好。

　　用法：10mg，1日3次口服，連服3個月為一療程。副反應有輕度潮熱、惡心、出汗、月經(jīng)延遲等。

　　8、三烯高諾酮（R2323）：即內美通（nemestran），為19去甲睪酮衍生物，具有較強的抗雌激素作用，它抑制垂體FSH、LH分泌，使體內雌激素水平下降，子宮縮小，主要用于治療子宮肌瘤。

　　用法：5mg，每周3次，陰道放置，宜長期應用，防止子宮反跳性增大。治療初6個月，療效佳，子宮縮小明顯。副反應為痤瘡、潮熱、體重增加。

　　在肌瘤患者的出血期，出血量較多，可用子宮收縮藥或口服、肌注止血藥。如益母草流浸膏、益母草膏、催產(chǎn)素、麥角新堿等。止血藥有婦血寧、三七片、止血敏、止血芳酸、止血環(huán)酸、6-氨基乙酸等。鈣劑可興奮子宮肌張力和增加血液的凝固性能，也可試用。如10%葡萄糖酸鈣5～10ml靜注，或用5%氯化鈣30～35ml溫液灌腸。

　　不可忘記的是，陰道出血止血藥收效不顯時，診斷性刮宮，不僅對診斷有幫助，且對止血也有效果。

　　有貧血者應糾正貧血，服用維生素、鐵劑或輸血。

　　中藥治療可減少月經(jīng)量，詳月經(jīng)病章。

　　凡藥物治療失敗，不能減輕癥狀而加重者或疑惡性變者則應手術治療。

　　三、手術治療

　　肌瘤患者，子宮附件切除的年齡，以往定為45歲以上?，F(xiàn)在看來，要從實際出發(fā)，尤其是根據(jù)婦科內分泌學的進展，卵巢的保留年齡一般以50歲為界（絕經(jīng)年齡平均49.5歲），即50歲以內者，能保留卵巢者應予保留?；蛘?0歲以后未絕經(jīng)者的正常卵巢也應予保留，不以年齡劃線。因為，正常絕經(jīng)后卵巢仍具有一定內分泌功能，還要工作5～10年。保留卵巢有助于隱定植物神經(jīng)，調節(jié)代謝，有利于向老年期過渡。子宮也有其內分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不應隨便切除。通常子宮切除的年齡定為45歲以上，45歲以下者，尤40歲以下，宜行肌瘤挖除術。行保留附件者，如雙側均可保留，則保留雙側比僅保留單側為好。保留卵巢其卵巢癌的發(fā)生率為0.15%，不高于未切子宮者。

　　（一）肌瘤切除術：系將子宮上的肌瘤摘除，保留子宮的手術。主要用于45歲以下，尤40歲以下者。這不僅僅是為了不孕癥婦女因無子女而作的手術，即是已有子女，肌瘤較大，直徑大于6cm；月經(jīng)過多，藥物保守無效；或有壓迫癥狀；粘膜下肌瘤；肌瘤生長較快者。為了心身健康也應采取剜除術。至于肌瘤數(shù)目，通常限于15個以內。迫切要子女，數(shù)目再多，甚至超過100個以上者也有挖除后得子的例子。山東省立醫(yī)院挖除最多為116個肌核。

　　如肌瘤有惡變，伴嚴重的盆腔粘連，如結核或內膜異位癥等；或宮頸細胞學高度可疑惡性者為挖除的禁忌。

　　做肌瘤挖除術者，術前最好有子宮內膜的病理檢查，以排除子宮內膜癌前病變或癌變。術中注意肌瘤有否惡性變，有可疑時送快速切片檢查。

　　經(jīng)腹子宮肌瘤剜除，為防止術后發(fā)生腹腔粘連，子宮上的切口應于前壁為好，且盡量少做切口，從一個切口盡量多剜除肌瘤。還應盡量避免穿透子宮內膜。切口止血要徹底，縫合切口不留死腔。術畢子宮切口盡量做到腹膜化。粘膜下肌瘤，已脫于宮頸者可經(jīng)陰道切除肌瘤，切除時避免過度牽引以免切除時損傷宮壁。未脫出者，也可經(jīng)腹子宮切開取出。術后處理應給止血藥與抗生素；未孕者應避孕1～2年；日后妊娠應警惕子宮破裂及胎盤植入，足月時宜實行選擇性剖宮產(chǎn)。肌瘤剜除術后還有復發(fā)可能，宜定期檢查。

　　（二）子宮切除術：在期待療法、藥物療法尚不能改善病人癥狀，需手術者又不符合肌瘤切除者，宜行子宮切除術。子宮切除可選用全子宮切除或陰道上子宮切除。子宮切除術，以經(jīng)腹為主，個別腫瘤小，附件無炎癥粘連，腹壁過于肥胖，腹壁有濕疹者可考慮經(jīng)陰道。經(jīng)腹優(yōu)點是：技術操作比經(jīng)陰道簡單，出血少；肌瘤大，附件粘連也能較易處理。不足之處為如有直腸膀胱膨出，陰道壁松弛者多需另行陰道手術。

　　宮頸、闊韌帶肌瘤等復雜病例所致盆腔臟器（輸尿管、膀胱、直腸、大血管等）的解剖變異及粘連嚴重，手術不易暴露等均給手術帶來很大困難，這些問題可參閱婦科手術學專著。大的粘膜下肌瘤引起出血而繼發(fā)嚴重貧血，一般常在輸血改善機體情況后再予手術（單純肌瘤切除或子宮切除術）。但在邊遠的農村有時缺乏血源，出血不停止，又不宜搬動行走，子宮頸口開大，肌瘤已突出宮頸口外或近陰道口者，應經(jīng)陰道摘除肌瘤，往往更有助于止血和糾正一般情況。

　　切除一般皆主張做全子宮切除，尤其伴有宮頸肥大、裂傷或糜爛嚴重者。但如患者一般情況差，技術條件受限，也可只行次全子宮切除，殘端癌發(fā)生率只不過占1～4%左右。但術后仍宜定期檢查。

　　四、放射治療

　　用于藥物治療無效而有手術治療禁忌或拒絕手術治療者。但也有一定的禁忌癥：

　?。ㄒ唬?0歲以下患者一般避免使用放療，以免過早引起絕經(jīng)癥狀。

　?。ǘ┱衬は录×觯ɑ撞繉挼恼衬は录×隹尚蠿線治療）。在鐳療后易發(fā)生壞死，而引起嚴重的宮腔盆腔感染。

　?。ㄈ┡枨谎祝号枨患甭匝装Y，尤其疑有附件膿腫，不宜使用，因為放射治療可激發(fā)炎癥。

　?。ㄋ模┘×龀^5個月妊娠子宮大小者或子宮頸肌瘤，宮腔內置鐳常不能獲得預期效果。

　?。ㄎ澹┳訉m肌瘤有惡性變或可疑者。

　?。┳訉m肌瘤與卵巢瘤同時存在。

　　子宮肌瘤中醫(yī)治療方法

　　體針（之一）

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　　主穴：子宮、曲骨、橫骨。

　　配穴：皮質下（耳穴），三陰交、次髎、血海、腎俞、復溜。

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　　主穴每次取1～2個，可交替使用，酌加配穴。子宮穴斜刺0.8～1.0寸，曲骨和橫骨均直刺0.6～0.8寸，以得氣為度，施平補平瀉手法，配穴除耳穴用埋針法或磁珠貼敷外，余穴手法同主穴。體穴均取雙側，耳穴取單側輪替。留針15～20分鐘。針刺隔日1次，10次為一療程。耳穴每周埋針或貼敷2次，15次為一療程。

　　（三）療效評價

　　療效判別標準：痊愈：B超探查，子宮肌瘤已全部消失；基本痊愈：子宮肌瘤體積縮小2/3以上；有效：子宮肌瘤體積縮小不及2/3；無效：治療前后，體積未見縮小。

　　共治346例，痊愈288例（83.2%），基本痊愈39例（11.3%），有效19例（5.5%），總有效率達100%.所治子宮肌瘤中，最大有兒頭大，最小亦有雞蛋黃大。

　　體針（之二）

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　　主穴：阿是穴、內關、照海。

　　阿是穴位置：瘤體。

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　　上穴均取、體穴選雙側。先令患者排空尿液，阿是穴針3～4針，直刺入0.6～0.8寸；內關、照海常規(guī)針法，用平補平瀉手法，留針15～30分鐘，隔日1次，7次為一療程。療程間隔5天。

　　（三）療效評價

　　共治20例，結果痊愈15例，顯效3例，有效2例，總有效率為100%.

　　電針

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　　主穴：關元、子宮、秩邊。

　　配穴：氣海、血海、陽陵泉、三陰交。

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　　穴位局部消毒，以32號毫針2寸直刺穴位。得氣后，接通電針儀，連續(xù)波，輸出頻率為70Hz，每次刺激10分鐘，每日1次，15次為一療程療程間休息7天。

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　　用上述方法共治療42例，結果痊愈33例，有效9例，有效率達100%.

　　火針

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　　主穴：中極、關元、水道、歸來、痞根。

　　配穴：曲池、合谷、足三里、腎俞。

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　　主穴及配穴腎俞用火針法，余用毫針法。主穴每次均取，配穴酌加。火針為長2寸，粗0.8mm的鎢錳合金針具，針尖在酒精燈火焰上1cm處加熱約5秒鐘，以針體前3cm處呈鮮紅為度，將針快速地剌入穴位，再快速出針，全過程應在1秒鐘內完成。針剌深度：腹部穴為3cm，腎俞和痞根為1，5cm.腹部穴可加用溫合灸15分鐘。配穴中照海、足三里行提插捻轉補法，余穴用瀉法，留針15～20分鐘。每周治療3次，12次為一療程，一般須三療程。

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　　共治50例，痊愈7例，顯效18例，有效17例，無效8例，總有效率84%.

　　子宮動脈栓塞術

　　子宮動脈栓塞術（Uterinearterialembolization簡稱UAE）。子宮動脈栓塞術原本用于治療急性子宮出血，1995年首次用于治療子宮肌瘤，由于UAE方法較簡單，創(chuàng)傷小，不影響其它治療，應用前景廣。其主要原理是：動脈造影顯示子宮肌瘤患者的子宮動脈明顯增粗，肌瘤越大，動脈越粗，血管也更豐富。子宮肌瘤的局部血液供應主要來自左右子宮動脈，雙側子宮動脈供血約占93%.通過放射介入療法，經(jīng)皮做股動脈穿刺，可直接將動脈導管插至子宮動脈，并注入一種永久性的栓塞微粒，阻斷子宮肌瘤的血液供應，使其發(fā)生缺血改變而逐漸萎縮，甚至完全消失，從而達到治療目的。

　　子宮動脈栓塞術近期療效顯著，自1998年統(tǒng)計在世界范圍內總有效率達90%，腫瘤體積縮小達50%，因開展時間短，隨訪有限，遠期效果尚待觀察。UAE的適應癥基本于手術相同。此療法的主要優(yōu)點有：

　　（1）療效優(yōu)良，特別是對出血癥狀為主者療效較好，栓塞后腫瘤明顯縮小且保持穩(wěn)定。

　?。?）與手術相比，UAE創(chuàng)傷性小，技術操作簡單，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，可接受性高于手術。

　?。?）UAE可保留子宮功能和正常子宮生育能力。

　　（4）UAE后不影響其它治療，換而言之，即使栓塞失敗，患者也可接受其它治療。因此子宮動脈栓塞術是一種創(chuàng)傷小，簡便易行，療效穩(wěn)定，具有廣闊前景的新療法。

　　子宮肌瘤的高強度聚焦超聲治療

　　1.聚焦超聲治療原理

　　利用超聲波可透過人體組織，并能聚焦在特定靶區(qū)的特性，將能量聚集到足夠的強度，可以達到瞬間高溫，破壞靶區(qū)組織，在組織病理學上表現(xiàn)為凝固性壞死，從而達到破壞病變之目的，而病變區(qū)域外的組織則沒有損傷。整個治療過程無創(chuàng)傷、不出血、不需麻醉，真正實現(xiàn)從體外治療體內的腫瘤，殺滅腫瘤組織。

　　3要點：1.超聲聚焦部位形成凝固性壞死（組織細胞破壞，達到治療目的）。在組織內形成的凝固性壞死是我們治療的基本單元；2.焦點以外區(qū)域保留了正常的結構；3.切片觀察，正常區(qū)域和非損傷區(qū)域間，邊界清楚。

　　通過移動我們的治療頭，改變聚焦深度，我們可以對肌瘤進行適性消融。子宮肌瘤聚焦超聲治療采用由點-線-面-體的方式進行，對整個肌瘤進行適形（按照形狀）消融。

　　2.聚焦超聲治療子宮肌瘤適應癥

　?、旁\斷明確的子宮肌瘤，排除了子宮肉瘤，子宮其它病變以及宮頸非良性病變；

　　⑵機載超聲能顯示的肌瘤

　　3.聚焦超聲治療子宮肌瘤相對適應癥

　?、抛訉m頸肌瘤、帶蒂的黏膜下和漿膜下肌瘤、血管型平滑肌瘤；

　　⑵急性和慢性盆腔炎，經(jīng)藥物控制后可變成適應癥；

　?、嵌啻蜗赂共渴中g史，腸粘連史，下腹部聲通道上有異物置入者；

　?、认赂贡趪乐氐馁|地較硬的手術疤痕，對顯像超聲有明顯衰減者；

　?、刹糠窒鄬m應癥病人，可以轉換絕對適應癥；

　?、什荒芨┡P1小時以上者。