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　　人體每日攝入水和各種電解質(zhì)的量可有較大變動(dòng)，但每日的排出量也隨著變動(dòng)，使水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常保持著動(dòng)態(tài)平衡。這種水和電解質(zhì)在人體內(nèi)經(jīng)常不斷地變動(dòng)和維持平衡，主要是通過(guò)機(jī)體的內(nèi)在調(diào)節(jié)能力而完成的。如果這種調(diào)節(jié)功能疾病、創(chuàng)傷等各種因素的影響而受到破壞，水和電解質(zhì)的紊亂便會(huì)形成，體液平衡失調(diào)可以表現(xiàn)為容量失調(diào)、濃度失調(diào)或成分失調(diào)。容量失調(diào)是指體液量的等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，而發(fā)生缺水或水過(guò)多。濃度失調(diào)是指細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，以致滲透微粒的濃度發(fā)生改變，也即是滲透壓發(fā)生改變，如低鈉血癥或高鈉血癥。細(xì)胞外液內(nèi)其他離子的濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因量少而不致明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，故僅造成成分失調(diào)，如酸中毒或堿中毒、低鉀血癥或高鉀血癥，以及低鈣血癥或高鈣血癥等。　

　　一、水和鈉的代謝紊亂　

　　水和鈉的關(guān)系非常密切，故缺水和失鈉常同時(shí)存在。引起水和鈉的代謝紊亂的原因不同，在缺水和失鈉的程度上也可有不同。水和鈉既可按比例喪失，也可缺水多于缺鈉，或缺水少于缺鈉。因而引起的病理生理變化和一些臨床表現(xiàn)也有不同?！?/p>

　?。ㄒ唬┑葷B性缺水　又稱急性缺水或混合性缺水。外科病人最易生這種缺水。水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透　壓也保持正常。它造成細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）的迅速減少。腎入球小動(dòng)脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力下降的刺激，以及小球?yàn)V過(guò)率下降所致的遠(yuǎn)曲腎小管液內(nèi)Na+的減少，引起腎素－醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加。醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)曲腎小管對(duì)鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸收的水量也有增加，使細(xì)胞外液量回升。由于喪失的液體為等滲，基本上不改變細(xì)胞外液的滲透壓，最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，以代償細(xì)胞外液的缺少。故細(xì)胞內(nèi)液的量并不發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞，缺水?！?/p>

　　病因　常見(jiàn)的有：①消化液的急性喪失，如大量嘔吐，腸瘺等；②體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等，這些喪失的液體有著與細(xì)胞外液基本相同的成分?！?/p>

　　臨床表現(xiàn)　病人有尿少、厭食、惡心、　乏力等，但不口渴。　舌干燥，眼球不陷，皮膚干燥、松馳。短期內(nèi)體液的喪失達(dá)到體　重的5%，即喪失細(xì)胞外液的25%時(shí)，病人出現(xiàn)脈博細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%～7%時(shí)（相當(dāng)喪失細(xì)胞外液的30%～　35%），休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重。常伴發(fā)代謝性酸中毒。如病人喪失的體液主要為胃液，因有CI－的大量喪失，則可伴發(fā)代謝性堿中毒，出現(xiàn)堿中毒的一些臨床表現(xiàn)?！?/p>

　　診斷　主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)消化液或其他體液的大量喪失；失液或不能進(jìn)食已持續(xù)多少時(shí)間；每日的失液量估計(jì)有多少，以及失液的性狀等。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)算、血紅蛋白質(zhì)量和紅細(xì)胞壓積明顯增高，表示有血液濃縮。血清Na＋和CI－一般無(wú)明顯降低。尿比重增高。必要時(shí)作血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測(cè)定，以確定有否酸（或堿）中毒?！?/p>

　　治療　盡可能同時(shí)處理引起等滲性缺水的原因，以減少水和鈉的喪失。針對(duì)細(xì)胞外液量的減少，用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量。脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5%，可先從靜脈給病人快速滴注上述溶液約300ml?。ò大w重60kg計(jì)算），以恢復(fù)血容量。如無(wú)血量不足的表現(xiàn)時(shí)，則可給病人上述用量的1/2～　2/3，即1500～2000ml　，補(bǔ)充缺水量，或按紅細(xì)胞壓積來(lái)計(jì)算補(bǔ)液量。補(bǔ)等滲鹽水量（L?。郊t細(xì)胞壓積上升值/紅細(xì)胞壓積正常值＊體重（kg）＊0.20.此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需要量水2000ml和鈉4.5g.　

　　等滲鹽水含Na＋和CI－各154mmol/L，而血清內(nèi)Na＋和CI－的含量分別為142mmol/L和103mmol/L.兩者相比，等滲鹽水的CI－含量比血清的CI－含量高50mmol/L.正常人腎有保留HCO－3、排出CI－的功能，故CI－大量進(jìn)入體內(nèi)后，不致引起高氯性酸中毒。但在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流減少，排氯功能受到影響。從靜脈內(nèi)輸給大量等滲鹽水，有導(dǎo)致血CI－過(guò)高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來(lái)治療缺水比較理想，可以避免輸入過(guò)多的CI－，并對(duì)酸中毒的糾正有一定幫助。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1：2）與碳酸氫鈉和等滲水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2）兩種。在糾正缺水后，押的排泄有所增加，K?。珴舛纫矔?huì)因細(xì)胞外液量增加而被稀釋降低，故應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應(yīng)在尿量達(dá)40ml/h后補(bǔ)充氧化鉀?！?/p>

　　（二）低滲性缺水　又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于失鈉，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液量反更減少，組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但使組織間液的減少更超過(guò)血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素－醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，CI－和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿。如血容量繼續(xù)減少，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。　

　　病因　主要有：①胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長(zhǎng)期吸引或慢性腸梗阻，以致鈉隨著大量消化液而喪失；②大創(chuàng)面慢性滲液；③腎排出水和鈉過(guò)多，例如應(yīng)用排鈉利尿劑（氯噻酮、利尿酸等）時(shí)，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉相對(duì)地多于缺水?！?/p>

　　臨床表現(xiàn)　隨缺鈉程度而不同。常見(jiàn)癥狀有頭暈、視覺(jué)模糊、軟弱無(wú)力、脈搏細(xì)速、起立時(shí)容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時(shí)，腎的濾過(guò)量相應(yīng)減少，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。　

　　根據(jù)缺鈉　程度，低滲性缺水可分為三度：　

　　1.輕度缺鈉　病人感疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯。尿中Na＋減少。血清鈉在135mmol/L以下，每公斤體重缺氯化鈉0.5g.　

　　2.中度缺鈉　除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清Na＋在130　mmol/L以下，每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g.　

　　3.重度缺鈉　病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清Na＋在120　mmol/L以下，每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25　g.　

　　診斷　根據(jù)病人有上述特點(diǎn)的體液?jiǎn)适Р∈泛团R床表現(xiàn)，可初步作出低滲性缺水的診斷。進(jìn)一步可作：①尿Na＋、CI－測(cè)定，常有明顯減少。輕度缺鈉時(shí)，血清鈉雖可能尚無(wú)明顯變化，但尿內(nèi)氯化鈉的含量常已減少。②血清鈉測(cè)定，根據(jù)測(cè)定結(jié)果，可判定缺鈉的程度；血清鈉低于135mmol/L，表明有低鈉血癥。③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、血非蛋白氮化鈉和尿素均有增高，而尿比重常在1.010以下。　

　　治療　積極處理致病原因。針對(duì)細(xì)胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量?！?/p>

　　1.輕度和中度缺鈉　根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量。例如，體重60kg的病人，測(cè)定血清鈉為135mmol/L，則估計(jì)每公斤體重喪失氯化鈉0.5g，共缺鈉鹽30g.一般可先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要量4.5g，共19.5g，可通過(guò)靜脈滴注5%葡萄糖鹽水約2000ml來(lái)完成。此外，　還應(yīng)給日需要液體量2000ml，并根據(jù)缺水程度，再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量。其余一半的鈉，可在第二日補(bǔ)給。　

　　2.重度缺鈉　對(duì)出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌流。晶體液如乳酸復(fù)方氯化鈉溶液、等滲鹽水和膠體溶液如羥乙基淀粉、右旋糖酐和血漿蛋白溶液等都可應(yīng)用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大2～3倍。接下去靜脈滴注高滲鹽水（一般5%氯化鈉溶液）200～300ml，盡速糾正血鈉過(guò)低，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)移。以后根據(jù)病情再?zèng)Q定是否需繼續(xù)輸給高滲鹽水或改用等滲鹽水?！?/p>

　　一般可按下列公式計(jì)算需要補(bǔ)充的鈉鹽量：　

　　需補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）＝【血鈉的正常值（mmol/L）－血鈉測(cè)得值（mmol/L）】＊體重（kg）＊0.60（女性為0.50）?！?/p>

　　按17mmol　Na+=1g鈉鹽計(jì)算補(bǔ)給氯化鈉的量。當(dāng)天補(bǔ)給一半和日需量4.5g，其中2/3的量以5%氯化鈉溶液輸給，其余量以等滲鹽水補(bǔ)給。以后可測(cè)定血清Na+、K+、CI－和作血?dú)夥治觯鳛檫M(jìn)一步治療時(shí)的參考。　

　　3.缺鈉伴有酸中毒　在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，酸中毒?？赏瑫r(shí)得到糾正，一般不需一開(kāi)始就用堿性藥物治療。如經(jīng)血?dú)夥治鰷y(cè)定，酸中毒仍未完全糾正時(shí)，可靜脈滴注1.25%碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽溶液200ml，以后視情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)給。在尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)　充鉀鹽?！?/p>

　?。ㄈ└邼B性缺水　又稱原發(fā)性缺水。水和鈉雖同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。位于視丘下部的口渴中樞受到高滲刺激，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低滲透壓。另方面，細(xì)胞外液的高滲可引起抗利尿激素分泌增多，以致腎小管對(duì)水的再吸收增加，尿量減少，使細(xì)胞外液的滲透壓降低和恢復(fù)其容量。如繼續(xù)缺水，則因循環(huán)血量顯著減少引起醛固酮分泌增加，加強(qiáng)對(duì)鈉和水的再吸收，以維持血容量。缺水嚴(yán)重時(shí)，因細(xì)胞外液滲透壓增高，使細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外間隙，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少。最后，細(xì)胞內(nèi)液缺水的程度超過(guò)細(xì)胞外液缺水的程度。腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙?！?/p>

　　病因　主要為：①攝入水分不夠，如食管癌的吞咽困難，重危病人的給水不足，鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。②水分喪失過(guò)多，如高熱大量出汗（汗中含氯化鈉0.25%）、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等?！?/p>

　　臨床表現(xiàn)　隨缺水程度而有不同。根據(jù)癥狀輕重，一般將高滲性缺水分為三度：　

　　1.輕度缺水　除口渴外，無(wú)其他癥狀。缺水量為體重的2%～4%.　

　　2.中度缺水　極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4%～6%.　

　　3.重度缺水　除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過(guò)體重的6%.　

　　診斷　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)一般可作出高滲性缺水的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查常發(fā)現(xiàn)：①尿比重高。②紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積輕度增高。③血清鈉升高，在150mmol/L以上。　

　　治療　應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利機(jī)體發(fā)揮自身調(diào)節(jié)功能。不能口服的病人，給靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液，以補(bǔ)充已喪失的液體。估計(jì)需要補(bǔ)充已喪失的液體量有兩種方法：①根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體重百分比的喪失來(lái)估計(jì)。每喪失體重的1%，補(bǔ)液400～500ml.②根據(jù)血Na＋濃度來(lái)計(jì)算。補(bǔ)水量（ml）＝【血鈉測(cè)得值（mmol/L）－血鈉正常值（mmol/L）】＊體重（kg）＊4.計(jì)算所得的補(bǔ)水量不宜在當(dāng)日一次補(bǔ)給，以免發(fā)生水中毒。一般可分二日補(bǔ)給。當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，余下的一半在次日補(bǔ)給。此外，還應(yīng)補(bǔ)給日需要量200ml.　

　　必須注意，血清Na＋測(cè)定雖有增高，但因同時(shí)有缺水，血液濃縮，體內(nèi)總鈉量實(shí)際上仍有減少。故在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉，以糾正缺鈉。如同時(shí)有缺鉀需糾正時(shí)，應(yīng)在尿量超過(guò)40ml/h后補(bǔ)鉀，以免引起血鉀過(guò)高。經(jīng)過(guò)補(bǔ)液治療后，酸中毒仍未糾正時(shí)，可補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液。　

　?。ㄋ模┧^(guò)多　又稱水中毒或稀釋性低血鈉。系指機(jī)體入水總量超過(guò)排水量，以致水在體內(nèi)潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。水過(guò)多較少發(fā)生。僅在抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全的情況下，機(jī)體攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液，才造成水在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致水中毒。此時(shí)，細(xì)胞外液量增大，血清鈉濃度降低，滲透壓下降。因細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相對(duì)較高，水移向細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低，量增大。此外，增大的細(xì)胞外液量能抑制醛固酮的分泌，使遠(yuǎn)曲腎小管減少對(duì)Na＋的重吸收，Na＋從尿內(nèi)排出增多，因而血清鈉濃度更加降低?！?/p>

　　二、臨床表現(xiàn)可分為兩類：　

　　1.急性水中毒　發(fā)病急。腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫造成顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)、精神癥狀，如頭痛、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向能力失常、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥、譫妄，甚至昏迷。有時(shí)可發(fā)生腦疝?！?/p>

　　2.慢性水中毒　可有軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。病人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)。有時(shí)唾液、淚液增多。一般無(wú)凹陷性水腫?！?/p>

　　實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低，以及紅細(xì)胞平均容積增加和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度降低。表示細(xì)胞內(nèi)、外液均有增加?！?/p>

　　治療　預(yù)防重于治療。對(duì)容易發(fā)生抗利尿激素分泌過(guò)多的情況者，如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)等；急性腎功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。對(duì)水中毒病人，應(yīng)立即停止水分?jǐn)z入，在機(jī)體排出多余的水分后，程度較輕者，水中毒即可解除。程度較重者，除禁水外，用利尿劑促進(jìn)水分排出。一般用滲透性利尿劑，如20%甘露醇或25%山梨醇200ml靜脈內(nèi)快速滴注，以減輕腦細(xì)胞水腫和增加水分排出。也可靜脈注射袢利尿劑，如速尿和利尿酸。尚可靜脈滴注5%氯化鈉溶液，以迅速改善體液的低滲狀態(tài)和減輕腦細(xì)胞腫脹。