【名稱】彌漫型惡性間皮瘤的胸膜肺切除術（Pleuropneumonectomy of Diffuse Malignant Mesothelioma）

【概述】典型的彌漫型間皮瘤表現(xiàn)為起源于臟層或壁層胸膜的多發(fā)扁平結節(jié)。多見于胸膜腔下部。病變較廣泛，常累及肺、膈肌、心包等相鄰器官。腫瘤外觀呈乳白色，部分因局部壞死而發(fā)黃，質地堅硬?？裳匦陌砻嬷苯由煺沟綄刃啬せ蚪?jīng)膈肌累及腹膜。腫瘤可自胸腔引流管道、胸腔穿刺點或開胸切口向外生長。常發(fā)生遠處轉移和淋巴轉移，主要到肝、肺、腦和腎上腺。分為三型：上皮型、肉瘤樣型（纖維型）和混合型（雙相細胞型）。

臨床多發(fā)于50～70歲，50歲以下僅占1/4.男女之比為2：1～5：1.彌漫型惡性間皮瘤最常見的癥狀為胸痛（多為劇痛）、氣短、咳嗽、發(fā)熱和體重下降。大多數(shù)患者有液量不等的胸腔積液，可有局部胸壁的明顯改變——肋間隙變窄、甚至出現(xiàn)胸壁腫塊。10%的患者頸部可觸及轉移的淋巴結。

X線檢查：胸膜不規(guī)則增厚，多發(fā)實性結節(jié)或較大腫塊，常伴有胸腔積液。在至少l/3胸腔積液病例，CT顯示出胸膜斑，尤其在對側胸腔。葉間裂（特別是基底部）顯著增厚，如有腫瘤浸潤也可呈現(xiàn)結節(jié)狀。胸膜增厚出現(xiàn)在內緣，常是不規(guī)則的、有結節(jié)的，也可出現(xiàn)在縱隔面。同側胸廓常常縮小。胸壁可見肋骨破壞和軟組織塊影。彌漫型惡性間皮瘤可分為4期，見表1.治療：可考慮行根治性胸膜全肺切除術。其適應證是病變屬Ⅰ期，患者身體情況良好。術后加用放療、化療及其他綜合療法。其他手術方式有：胸膜切除術、胸腔鏡下噴灑滑石粉、胸-腹腔分流。單純的胸膜切除術的手術死亡率要低于廣泛的胸膜肺切除術。對胸膜切除術后的腫瘤殘留部位可給予植入放射源或近距治療內照射。術后再行4～6周外照射。放療結束后予以化療。

總之，彌漫型惡性胸膜間皮瘤的治療預后不佳，中位生存時間10～20個月，2年生存率為30%左右，5年生存率很低。表1 彌漫型惡性間皮瘤的分期

【適應證】（1）病變屬Ⅰ期。

（2）年齡＜60歲。

（3）患者健康，心肺功能良好。

【禁忌證】（1）Ⅱ～Ⅳ期腫瘤。

（2）患者年齡>60歲，心肺功能較差。

【術前準備】（1）盡可能改善全身狀況。

（2）全麻術前常規(guī)準備。

（3）放置胃管，便于術中定位和防止誤傷食管。

【麻醉與體位】氣管內插管，靜脈復合麻醉?？梢圆捎眯g前硬膜外置管便于術中麻醉處理及術后疼痛控制。采用側臥位。

【手術步驟】（1）切口：常采用標準后外側切口。應先小切口探查，主要探查心臟大血管及膈肌受侵犯的程度。如果累及腹膜及大血管凍結，則活檢后放棄手術。

（2）胸膜剝離：經(jīng)過探查決定手術后適當延長手術切口，采用銳性或鈍性的方法，首先剝離前胸壁胸膜，注意位于胸骨旁的乳內動靜脈。然后剝離胸頂部胸膜，該部位的胸膜最薄弱，在上方緊貼鎖骨下動靜脈，小心游離，避免損傷。醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理游離后胸壁胸膜至奇靜脈。游離外側胸壁胸膜至膈肌表面，盡可能完整剝離膈肌表面胸膜后向上剝離縱隔面胸膜至肺門部位。

（3）肺門處理：解剖肺血管及支氣管做肺切除。參見“全肺切除術”。

（4）膈肌切除及重建：膈肌胸膜受累時應行膈肌切除并重建。沿著膈肌的周邊部位，選擇局部正常的膈肌，切開表面的胸膜及膈肌肌層，用手指輕輕推開腹膜，一邊游離一邊用電刀切除膈肌。在膈肌的縱隔側，觸摸到胃管后推開食管以免損傷，充分顯露下腔靜脈及主動脈，防止誤傷。運用修復材料（如Gore-Tex）重建膈肌。對修復材料的要求：具有足夠的彈性及韌性，厚度大于2mm，具有滲透性。修復材料的縫合：后方與膈肌殘端直接縫合，前方可以與膈肌殘端或胸壁直接縫合。

（5）心包切除及修補：腫瘤累及心包時，打開心包腔，經(jīng)心包腔內及心包腔外分離腫瘤并完整切除。心包缺損用修復材料如Marlex、Gore-Tex網(wǎng)等材料修補。修補的目的在于防止心臟的移位及經(jīng)缺損發(fā)生心臟疝。必須在修補材料上開窗便于心包腔引流，防止發(fā)生心臟壓塞（心包填塞）。