【名稱】肺減容術（Lung Volume Reduction Surgery）

【概述】1.術前評估作為一種姑息性治療手段，僅適合于經(jīng)過嚴格挑選的病例，其中最主要的是通過CT掃描和肺功能檢查證實其有嚴重的肺氣腫。術前評估的依據(jù)包括詳盡了解臨床表現(xiàn)和檢查結果。

（1）形態(tài)學：呼氣和吸氣末胸片可以提供：胸廓外形，充氣情況，病變部位及肺氣腫的嚴重程度等信息；而CT掃描為肺組織提供了更清晰的檢查結果，包括血管影減少，密度梯度變小。其中，高分辨率螺旋CT還可以通過對于軟組織成像、三維重建來評估肺氣腫的嚴重程度；吸氣末和呼氣末的CT像可以用來計算肺的容積和胸廓的移動度。Weder（1997）指出：肺氣腫的形態(tài)學表現(xiàn)是估計預后的一個重要指標。在連續(xù)觀察的50例患者中，醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理經(jīng)CT掃描證實為非均質(zhì)性肺氣腫的病例，肺減容手術后肺功能的提高十分明顯。中等程度非均質(zhì)性肺氣腫病例的FEV1提高了81%±17%，而對照組則為44%±10%.纖維支氣管鏡檢查：對于準備接受肺減容手術者，有助于對支氣管炎與支氣管軟化的關系進行評價。其他檢查還包括：同位素（99m锝）肺通氣、血流灌注掃描，可以標記出高氣體潴留、低血流灌注的“靶區(qū)域”。另外，不同區(qū)域氣體的潴留量還可以用來預測殘肺的功能。

（2）肺功能：最基本的肺功能測定是呼吸測量法，意義在于預測使用支氣管擴張藥物后氣道阻力的可逆性改變，在肺容量的測定上，體積描記比稀釋法更常用。其他肺功能測定還包括：動脈血氣測定，在很大程度上標志著肺功能以及預后情況；DLCO測定肺的一氧化碳彌散量被用來評價肺毛細血管床的變化程度。

（3）心功能：心功能檢查包括常規(guī)心電圖檢查，大多數(shù)病例還要通過超聲多普勒查心室功能和肺動脈的壓力，對可疑冠狀動脈疾病的患者還須做同位素的成像檢查。

（4）膈肌功能：膈肌功能可以用留置在食管和胃中的雙腔導管同步測定跨膈壓差來評價。晚期肺氣腫患者，膈肌通常處于無功能狀態(tài)，吸氣時腹腔可為負壓。術后胸片顯示胸廓上下徑的縮短將有利于膈肌處于較高的功能位，使膈肌的功能得到提高。腹部肌肉對于術后早期的膈肌復位有幫助并有利于吸氣運動。

（5）運動能力：6min步行試驗用來測定心肺功能，可以通過步行的距離和步行過程中血氧飽和度是否能夠維持在90%以上來加以評價。其他還包括：麥角異卡里堿試驗，通氣反應和氣體交換試驗等。

2.病例選擇

（1）主要標準：通過胸片發(fā)現(xiàn)肺容積增大，CT掃描確定肺氣腫的病變范圍和嚴重程度；通過通氣-血流灌注掃描顯示病變分布，有明確的“靶區(qū)域”以及通過肺功能檢查證實有嚴重的肺殘氣量增加和FEV1減少（圖1～4）。通常，病變部位在上肺比在下肺更為有利，α1抗胰蛋白酶缺乏者因為全肺都有病變而且功能受損較重并不適合于手術。但Cooper連續(xù)調(diào)查150例雙側(cè)肺減容術者，18例病變在下肺（11例α1抗胰蛋白酶缺乏）術后FEV1平均增加26%，殘氣量減少28%，PaO2增加0.667kPa（5mmHg）。

（2）預后良好的檢測參數(shù)主要有：術前全肺容量占預計值的130%；FEV1占預計值的20%～35%.

（3）肺減容術的排除標準：以下情況不宜行肺減容術，老年患者，嚴重肺動脈高壓，沒有合適的“靶區(qū)域”，低彌散量，高度的激素依賴性，氣管支氣管炎以及哮喘，肺源性心臟病或合并肺動脈高壓 ［收縮壓大于6kPa（45mmHg），平均壓大于4.67kPa（35mmHg）］，臥床不起或依靠輪椅，有呼吸機依賴以及支氣管擴張癥。解剖學條件，包括先前胸膜固定術引起的胸膜粘連，以及胸廓畸形，如脊柱后凸。肥胖的患者因體重嚴重超標而無法進行術后早期康復訓練者，也不應該接受手術。術前需用大量鎮(zhèn)靜劑的患者，術后并發(fā)癥率高達35%～40%.

（4）普遍認為：大多數(shù)患者并不適合于肺減容手術，僅有5%～10%的病例為適應者。