無排卵性功能失調性子宮出血

病因

功能失調性子宮出血（功血）原因是促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫性變化，機體內部和外界許多因素諸如精神過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過大腦皮層和中樞神經系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調節(jié)。營養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉運和對靶器官的效應而導致月經失調。

病理生理

無排卵性功血主要發(fā)生于青春期和更年期婦女。在青春期，下丘腦和垂體的調節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調節(jié)和正負反饋作用。此時期垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長，卻無排卵，到達一不定期程度即發(fā)生退行性變，形成卵泡閉鎖。而更年期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾乎耗竭，尤其剩余卵泡對垂體促性腺激素的感應性低下，雌激素分泌量銳減，對垂體的負反饋變弱，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終致無排卵性功血。

大多數無排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分兩類：低水平雌激素，可發(fā)生間斷少量出血，出血時間延長；高水平雌激素可引起長時間團經，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。

治療

1.一般治療

改善全身情況，貧血嚴重者需輸血。保證充分休息。流血時間長者給予抗生素預防感染。應用一般止血藥物等。

2.藥物治療

內分泌治療極有效，對不同年齡的對象采取不同方法。青春期少女應以止血和調整周期為主。促使卵巢恢復功能和排卵；更年期婦女止血后以調整周期、減少經量為原則。

（1）止血：對大量出血患者，要求在性激素治療6小時內明顯見效，24～48小時內血止，若96小時以上仍不止血，應考慮有無器質性病變存在。

雌激素：應用大劑量雌激素可迅速提高血內雌激素濃度，促使子宮內膜生長，短期內修復創(chuàng)面而止血。適用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時一次，可達到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg.不論應用何種雌激素，2周后開始加用孕激素，使子宮內膜轉化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停藥。雌、孕激素的同時撤退，有利于子宮內膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。

孕激素：無排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內膜轉化為分泌期，停藥后內膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內膜脫落較徹底，又稱“藥物性刮宮”，適用于體內已有一定雌激素水平的患者。用藥劑量按臨床出血量的多少而定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍應用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強止血效果；②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮（婦康片）5～7.5mg、甲地孕酮（婦寧片）8mg或安宮黃體酮8～10mg，每小時口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，可配伍應用已烯雌酚0.1mg，每日1次；③出血量多者亦可口服短效避孕藥，每日4次，每次1丸，血止后遞減至維持量，每日1丸，共20日停藥。

（2）調整月經周期：其目的為一方面暫時抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使之能恢復正常月經的內分泌調節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用藥三個周期。方法如下：

雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經期的第五日開始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時用完停藥后3～7日即出血。用三個周期后常能自發(fā)排卵。

雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期（有避孕要求）和更年期，已烯雌酚0.5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。

口服復方避孕藥（含雌、孕激素）也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。醫(yī)學教育網搜|索整理

（3）促進排卵：用于青春期和育齡期功血者。

克羅米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長期服用。

人絨毛膜促性腺激素（HCG）：監(jiān)測卵泡發(fā)育到接近成熟后，連3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2000U、5000U.

人絕經期促性腺激素（HMG）：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支（每支含F(xiàn)SH及LH各75U），直至卵泡發(fā)育成熟后停用。

促性腺激素釋放激素（GnRH）：排卵率可達90%.

3.手術治療

以刮宮術最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應常規(guī)刮宮，以排除宮腔內器質性病變，對青春期功血刮宮應持謹慎態(tài)度。子宮切除術很少用以治療功血，適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內膜腺瘤型增生過長或子宮內膜不典型增生時。通過電凝或激光行子宮內膜去除術，僅用于頑固性功血，尤其對施行子宮切除術有禁忌證者。