腰椎間盤突出癥

（一）臨床表現(xiàn)

腰椎間盤突出癥常見于20～50患者，男性多見，老年人發(fā)病率最低。首次常發(fā)作于半彎腰持重或突然作扭腰動作時。

1.癥狀

（1）腰痛：最先出現(xiàn)的癥狀。

（2）坐骨神經(jīng)痛：約95%的椎間盤突出癥發(fā)生于L4～5和L5～Sl椎間隙，故坐骨神經(jīng)痛最為常見。常為逐漸發(fā)生，疼痛為放射痛，為由下腰部向臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)直至足部的放射痛。咳嗽、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動作可加重疼痛。

引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。這三種原因相互關(guān)聯(lián)，難以截然分開。

（3）馬尾綜合征：向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會陰部麻木，大、小便障礙，常表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能控制。

2.體征

（1）腰椎側(cè)凸：是一種減輕疼痛的姿勢代償性畸形，具有輔助診斷價值。

（2）腰部活動受限：以前屈受限最為明顯。

（3）壓痛及骶棘肌痙攣：椎旁叩擊痛陽性。約1/3的患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定于強迫位。沿坐骨神經(jīng)的走行處有壓痛。

（4）直腿抬高試驗和加強試驗。

（5）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

1）感覺異常：L5神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚痛覺、觸覺減退；S1神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)外踝附近和足外側(cè)痛、觸覺減退。

2）肌力下降：L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降；S1神經(jīng)根受累者，踝及趾跖屈力減弱。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜索整理

3）反射異常：S1神經(jīng)根受累者可以引起踝反射減弱或消失；馬尾神經(jīng)受壓引起肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。

3.特殊檢查

（1）X線平片：單純X線平片所見脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變，不能直接反映是否存在椎間盤突出。X線平片可發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。

（2）X線造影：脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突出程度。

（3）CT和MRI：CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價值，目前已普遍采用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。

（4）B型超聲檢查：B型超聲診斷椎間盤突出癥是一種簡單的無損傷方法，近年來發(fā)展較快。

（5）其他：電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。

（二）診斷及鑒別診斷：

1.診斷：典型腰椎間盤突出癥患者，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有椎間盤退行性表現(xiàn)者即可作出初步診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。

2.鑒別診斷：

（1）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

1）腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷；

2）第3腰椎橫突綜合征：疼痛主要在腰部，可有骶棘肌痙攣，無坐骨神經(jīng)損害表現(xiàn)。

3）椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥：下腰痛和神經(jīng)根癥狀，X線可發(fā)現(xiàn)椎弓根骨折及椎體滑脫。

4）腰椎結(jié)核和腫瘤。

（2）與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別

1）神經(jīng)根和馬尾腫瘤：神經(jīng)腫瘤發(fā)病較緩慢，無椎間盤突出癥的因動作而誘發(fā)的病史。鑒別主要依靠脊髓造影、MRI及腦脊液檢查。

2）椎管狹窄癥：下腰部痛，神經(jīng)源性間歇性跛行。鑒別主要依靠X線、造影、CT、MRI.

（3）與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別

1）梨狀肌綜合征：主要表現(xiàn)為臀部和下肢痛，與活動有關(guān)，休息即可明顯緩解，臀肌萎縮，直腿抬高試驗陽性，但神經(jīng)定位體征多不明確。髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時，可以誘發(fā)癥狀，此表現(xiàn)本少見于椎間盤突出癥患者。

2）盆腔疾病：盆腔后壁的炎癥、腫瘤可刺激腰骶神經(jīng)根，引起相應(yīng)癥狀，依靠直腸、陰道檢查、X線、B超鑒別。

（三）治療

1.非手術(shù)治療

腰椎間盤突出癥中約80%的患者可經(jīng)非手術(shù)療法緩解或治愈。

（1）適應(yīng)證：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄。

（2）方法：

1）絕對臥床休息：當癥狀初次發(fā)作時，立即臥床休息，臥床3周后帶腰圍起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但難以堅持。

2）持續(xù)牽引：采用骨盆牽引可使椎間隙略為增寬，減少椎間盤內(nèi)壓，擴大椎管容量從而減輕對神經(jīng)根的刺激或壓迫。

3）理療和推拿、按摩：可使痙攣的肌肉松弛，進一步減輕椎間盤壓力。

4）皮質(zhì)激素硬膜外注射：皮質(zhì)激素是一種長效抗炎劑，可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥、粘連。

5）髓核化學(xué)溶解法：本方法是將膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環(huán)、而基本不損害神經(jīng)根的特點，使椎間盤內(nèi)壓力降低或突出髓核縮小達到緩解癥狀的目的。