肝的病機(jī)

1.肝的生理病理特點(diǎn)：肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，主筋，開竅于目，與膽相表里，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽(yáng)，集陰陽(yáng)氣血于一身，成為陰陽(yáng)統(tǒng)一之體。故其病理變化復(fù)雜多端，每易形成肝氣抑郁，郁久化火，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等肝氣、肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)之變，且肝之陰血又易于虧損。因此，肝氣、肝陽(yáng)常有余，肝血、肝陰常不足就成為肝的重要病理特點(diǎn)。肝為五臟之賊，故除本身病變外，且易牽涉和影響其他臟腑，形成比較復(fù)雜的病理變化。

2.肝的基本病理變化：肝病的病理變化有虛實(shí)兩類，而又以實(shí)為多。

（1）肝氣、肝陽(yáng)失調(diào)：肝氣、肝陽(yáng)失調(diào)；，以肝氣、肝火、肝陽(yáng)的亢盛有余為多見。肝陽(yáng)上亢多為肝陰不足，陰虛陽(yáng)亢所致，故放在肝陰、肝血失調(diào)之中闡述。因此，肝氣、肝陽(yáng)失調(diào)的病機(jī)，主要表現(xiàn)在肝氣郁結(jié)和肝火上炎等方面。

①肝氣郁結(jié)：肝氣郁結(jié)簡(jiǎn)稱肝郁、肝氣郁，是肝臟病理中最常見的病理變化。精神刺激，情志抑郁不暢，或病久不愈而因病致郁，或他臟之病理影響于肝等，均可使肝失疏泄，氣機(jī)不暢，形成肝氣郁結(jié)之候，其輕者稱為肝氣不舒或肝氣郁滯。肝氣郁結(jié)之病理特點(diǎn)是肝之疏泄功能受到抑制，氣機(jī)不得條達(dá)舒暢，其滯或在形軀，或在臟腑。因此，臨床上以情緒抑郁、悒悒不樂(lè)，以及脅肋脹痛等氣機(jī)郁滯之候?yàn)樘卣?，且每?dāng)太息、噯氣之后略覺(jué)舒緩。

肝氣郁結(jié)的病理發(fā)展趨勢(shì)為：

其一，氣滯血瘀。氣有一息之不行，則血有一息之不行。肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，則血行不暢，必然導(dǎo)致血瘀，表現(xiàn)為脅肋刺痛、癥積腫塊、舌青紫或瘀點(diǎn)瘀斑等。影響沖任二脈，

則沖任失調(diào)，可見婦女月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)或經(jīng)血有塊等。

其二，痰氣郁結(jié)。氣郁生痰，痰與氣結(jié)，阻于咽喉，則為梅核氣；積聚于頸部則為癭瘤等。

其三，氣郁化火。氣有余便是火，肝氣郁結(jié)，久而化火，形成氣火逆于上的肝火上炎之候。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|索整理

其四，犯脾克胃。肝氣郁而不達(dá)，或氣滯轉(zhuǎn)化為橫逆，均可影響脾胃之納運(yùn)，形成兼有嘔吐、噯氣、脘脅脹痛等肝氣犯胃和兼有腹脹腸鳴、腹痛泄瀉、大便不爽等肝氣犯脾之候。

肝氣郁結(jié)與肝氣橫逆，雖同是肝氣為病，且皆為實(shí)證，但二者的病理性質(zhì)也并不完全相同。肝氣郁結(jié)為肝之疏泄不及，肝氣抑郁；而肝氣橫逆則為疏泄太過(guò)，肝氣過(guò)旺。所以，精神情志失調(diào)，前者為情志抑郁、多疑喜愁、悶悶欲哭，后者為性急易怒。

總之，肝氣郁結(jié)的基本病理變化，主要表現(xiàn)在精神抑郁和氣機(jī)失調(diào)兩個(gè)方面。

②肝火上炎：肝火上炎又名肝火、肝經(jīng)實(shí)火，是肝臟陽(yáng)熱亢盛，氣火上沖的一種病理變化。多因肝郁氣滯，郁而化火，而致肝火上沖，或因暴怒傷肝，肝氣暴張，引發(fā)肝火上升，或因情志所傷，五志過(guò)極化火，心火亢盛，引動(dòng)肝火所致。

肝火上炎，為肝之陽(yáng)氣升發(fā)太過(guò)，具有氣火上沖，頭面部熱象顯著的特點(diǎn)。故可見頭脹頭痛、面紅目赤、急躁易怒、耳暴鳴或暴聾等病理表現(xiàn)。肝的陽(yáng)氣升動(dòng)太過(guò)，郁火內(nèi)灼，極易耗傷陰血而致陰虛火旺。肝火灼傷肺胃脈絡(luò)，則易出現(xiàn)咳血、吐血、衄血。氣血上逆之極，則血菀于上，發(fā)為昏厥。

（2）肝陰、肝血失調(diào)：肝陰、肝血失調(diào)的病機(jī)，均以肝之陰血不足為其特點(diǎn)。陰血虛則陽(yáng)亢，則為肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)亢無(wú)制而生風(fēng)，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。因此，肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，亦多與肝之陰血不足有關(guān)。

①肝陰不足：肝陰不足又稱肝陰虛。肝為剛臟，賴腎水以滋養(yǎng)。腎陰虧損，水不涵木，或肝郁化火，暗耗肝陰等，均可導(dǎo)致肝陰不足。肝陰不足，以頭目眩暈、目睛干澀、兩脅隱痛、面部烘熱、口燥咽干、五心煩熱等為主要臨床表現(xiàn)。因乙癸同源，故肝陰不足往往易與腎陰不足合并出現(xiàn)。

②肝血虧虛：肝血虧虛，多因失血過(guò)多，或久病損耗，或脾胃虛弱，化生氣血的功能減退所致。其病理變化除血虛征象外，主要表現(xiàn)在肝血不能榮筋養(yǎng)目等方面，臨床上以肢麻不仁、關(guān)節(jié)屈伸不利、爪甲不榮等筋脈失養(yǎng)和眩暈眼花、兩目干澀、視物模糊等血虛不能上榮頭目之征為特點(diǎn)。此外，肝血不足?？蓪?dǎo)致沖任不足和血虛生風(fēng)。沖任不足，血海空虛，可引起月經(jīng)量少乃至閉經(jīng)。血虛生風(fēng)每致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見皮膚瘙癢、筋攣、肉困、瘼瘋等病理表現(xiàn)。

③肝陽(yáng)上亢：肝陽(yáng)上亢，多由肝陰不足，陰不制陽(yáng)，肝之陽(yáng)氣升浮亢逆所致，或因情志失調(diào)，郁怒傷肝，氣郁化火，肝火熾盛，耗傷肝陰，發(fā)展為陰虛陽(yáng)亢而成。因肝腎同源，故腎陰不足，水不涵木而致肝腎陰虛，最易引起肝陽(yáng)上亢。肝陽(yáng)上亢的病理特點(diǎn)為陰虛陽(yáng)亢，本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。上盛則為陽(yáng)氣亢逆，屬標(biāo)病，表現(xiàn)為眩暈耳鳴、頭重腳輕、面紅目赤、煩躁易怒等；下虛為肝陰虛，屬本病，表現(xiàn)為腰膝酸軟、足痿無(wú)力等。

肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陽(yáng)上亢三者，在病理上是相互影響的。肝氣郁結(jié)、郁而化火，可致肝火上炎，久之肝火內(nèi)耗肝陰，陰虛陽(yáng)亢，又可形成肝陽(yáng)上亢。但肝氣郁結(jié)系肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，以情志異常和氣機(jī)失調(diào)為主要臨床特征；肝火上炎系氣郁化火，氣火上逆，以頭面部熱象顯著或氣火上沖為特征；肝陽(yáng)上亢則是陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)升動(dòng)太過(guò)，陰虛陽(yáng)亢。

肝陽(yáng)上亢之陽(yáng)亢與肝火上炎之氣火上逆相似，但屬虛候，與陰虛并見，而肝火上炎是但實(shí)無(wú)虛。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，郁而不舒為肝氣，浮而亢逆為肝陽(yáng)（肝陽(yáng)上亢），氣郁化火為肝火（肝火上炎）。

④肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)屬于內(nèi)風(fēng)范疇，多是肝臟陰陽(yáng)氣血失調(diào)，發(fā)展至極期的病理變化。臨床上以眩暈、震顫、抽搐等動(dòng)搖不定的癥狀為主要特征。有熱極生風(fēng)、肝陽(yáng)化風(fēng)、血虛生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)之分。

熱極生風(fēng)：熱極生風(fēng)又稱熱盛動(dòng)風(fēng)，多因邪熱熾盛所致。其病理特點(diǎn)為：發(fā)病急驟，多在里熱、實(shí)火情況下出現(xiàn)，常見于溫?zé)岵⌒叭藸I(yíng)血階段，或某些發(fā)熱性疾病的極期，以高熱、神昏、抽搐、痙厥為其臨床特征。

肝陽(yáng)化風(fēng)：肝陽(yáng)化風(fēng)，系肝陰不足，肝陽(yáng)失去制約，陽(yáng)亢無(wú)制，妄自升動(dòng)而致。其病理變化多有肝陰不足，肝陽(yáng)上亢之候，繼之出現(xiàn)眩暈欲仆、肢麻震顫、筋惕肉困等，甚則昏仆、偏癱，發(fā)為中風(fēng)。

血虛生風(fēng)：血虛生風(fēng)系陰血不足，筋脈失養(yǎng)所致。一般是在血虛基礎(chǔ)上發(fā)生的，陰血不足癥狀比較明顯，風(fēng)勝則動(dòng)之表現(xiàn)輕微，或僅見于肌表，如皮膚瘙癢、手足發(fā)麻等，少有抽搐現(xiàn)象。

陰虛風(fēng)動(dòng)：陰虛風(fēng)動(dòng)多是在溫?zé)岵∧┢冢翰∪讼陆垢文I陰血不足所致，以手足蠕動(dòng)、心中儋儋大動(dòng)為特征。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|索整理

總之，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以肝腎陰虛，不能制約陽(yáng)氣，肝的陽(yáng)氣升動(dòng)太過(guò)者為多見。

綜上所述，可知“氣、火、風(fēng)”為肝臟病理發(fā)展過(guò)程中的一大特點(diǎn)。肝氣郁結(jié)是肝失疏泄，氣機(jī)郁滯的表現(xiàn)。肝郁不舒，郁而化火，可形成肝火；久之肝火內(nèi)耗肝陰，肝陰不能制約肝陽(yáng)而致肝陽(yáng)上亢；肝陽(yáng)升動(dòng)無(wú)制，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，則為肝風(fēng)（肝陽(yáng)化風(fēng)）。三者之間，常以肝氣郁結(jié)為先導(dǎo)，亦即肝病的原發(fā)因素。再則，氣病及血，氣滯必血瘀，氣郁不達(dá)，津液停聚，亦可釀痰。氣、火、痰、瘀、風(fēng)的病理變化過(guò)程，可產(chǎn)生各種復(fù)雜的病變，其病理根源，則均與肝氣郁結(jié)有關(guān)。

3.肝病與其他臟腑的關(guān)系：肝為五臟之賊，欺強(qiáng)凌弱，故肝病往往不限于本臟，常能影響上下左右。乘土即所謂木旺克土，最為多見；刑金則是肝火犯肺，可致咳嗽陣作、干咳痰少、面紅脅痛，甚則咳血，所謂“木火刑金”、“木叩金鳴”；沖心，可致心肝火旺；及腎亦為多見，耗水傷陰，每致肝腎陰虛，腎失閉藏。六腑以疏通暢泄為順，故肝氣郁結(jié)，又可使六腑傳化失常。

如前所述，在病理上，肝與心多表現(xiàn)為心肝火旺，心肝血虛。肝與肺，多表現(xiàn)為木火刑金，較少見金乘木之證。肝與脾，則以肝木乘脾、土壅木郁為常見。這里，主要討論肝與腎及膽之間的病理影響。

（1）肝與腎：肝與腎之間在病理上的相互影響，主要體現(xiàn)于陰陽(yáng)失調(diào)、精血失調(diào)和藏泄失司等方面。

①陰陽(yáng)失調(diào)：肝腎之陰，息息相通，相互制約，協(xié)調(diào)平衡，故在病理上也相互影響。腎陰不足可引起肝陰不足，陰不制陽(yáng)而導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，出現(xiàn)腰酸膝軟、頭重腳輕、眩暈耳鳴等上盛下虛之征，甚至陽(yáng)亢無(wú)制而生風(fēng)，表現(xiàn)出肢麻、震顫等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之象，這種病理變化稱之為“水不涵木”。反之，肝陰不足，下汲腎陰，使腎陰不足，導(dǎo)致肝腎陰虛，臨床上表現(xiàn)為眩暈耳鳴、失眠健忘、腰膝酸軟、五心煩熱、男子遺精、女子月經(jīng)量少等陰虛陽(yáng)亢，虛火內(nèi)擾的病理現(xiàn)象。肝火太盛，也可劫傷腎陰，形成腎陰不足。

②精血失調(diào)：腎精虧損，可致肝血不足，而肝血不足，也可引起腎精虧損，終致肝腎精血虧損，出現(xiàn)形體消瘦、肌膚甲錯(cuò)、顴紅少寐、女子經(jīng)閉等癥狀。

③藏泄失司：肝之疏泄與腎之閉藏之間的關(guān)系失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致女性月經(jīng)異常，男子排精功能紊亂的病理變化。女子則現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多、先期而至，或月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)。男子則現(xiàn)遺精、滑精、夢(mèng)交，或性交不能射精等。

（2）肝與膽：肝與膽相表里，故肝與膽在病理上相互影響，主要表現(xiàn)在膽汁疏泄失常和精神情志異常。

①膽汁疏泄不利：膽汁來(lái)源于肝，肝的疏泄功能失常，就會(huì)影響膽汁的正常分泌、貯存和排泄。反之，膽道受阻，又會(huì)影響及肝，使之不能發(fā)揮疏泄功能。因此，肝膽相互影響，終則肝膽俱病。如，肝膽濕熱，疏泄不利，不僅可有目黃、身黃、尿黃、口苦等膽汁外溢的癥狀，又有脅肋脹滿、抑郁不樂(lè)等肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。所以，治療上宜清熱利濕與疏肝利膽并用而肝膽同治。

②精神情志異常：肝主謀慮，膽主決斷，謀慮必須決斷，決斷又來(lái)自謀慮。兩者功能失調(diào)，就會(huì)發(fā)生情志病變。如，肝病及膽則膽氣不寧，可出現(xiàn)虛煩不寐，或惡夢(mèng)驚恐，觸事易驚，或善恐。