近年來，人工膠體——羥乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch，羥乙基淀粉）大量應用于臨床。其具有能夠維持膠體滲透壓，較快地達到液體復蘇目標的優(yōu)點，但其能否降低病死率，對腎功能是否有明顯影響等安全性問題一直備受爭議。

博爾特，“偉大”的造假者

2013年3月19日，《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）發(fā)表文章——《博爾特，偉大的造假者》（Boldt： the great pretender），詳細揭露了博爾特（Boldt）關(guān)于人工膠體有效性造假的全過程。

博爾特醫(yī)生供職于德國路德維希港大學醫(yī)學院，他在歐洲各大醫(yī)學雜志上先后發(fā)表了多篇論文，論證羥乙基淀粉的療效和安全性?；谒难芯砍晒?，羥乙基淀粉被納入歐洲多個國家的醫(yī)學指南，成為臨床常用藥物。醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理

謊言需要不斷累積。2009年，博爾特發(fā)表于《麻醉與鎮(zhèn)痛》（Anest羥乙基淀粉ia and Analgesia）雜志上的一篇論文，因為數(shù)據(jù)太完美而露出了馬腳，不斷有讀者寫信進行質(zhì)疑。博爾特始終置之不理的態(tài)度，使得該雜志主編最終對此事展開了調(diào)查。

2010年10月，調(diào)查結(jié)果讓人們大吃一驚，此項所謂的臨床研究并未經(jīng)過倫理委員會同意，甚至連臨床試驗所需藥品的供應商都已經(jīng)多年未供貨。隨后的調(diào)查又一步步證明了博爾特80多篇論文均為編造的產(chǎn)物，相繼被各大醫(yī)學期刊撤銷。羥乙基淀粉的安全性也再次被醫(yī)學界所關(guān)注。

2008-2012年，羥乙基淀粉并不優(yōu)于晶體液

早在2008年，發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》【N Engl J Med 2008； 358：125】的一篇文章即顯示，在膿毒癥液體復蘇中，使用羥乙基淀粉 200/0.5 （n=262）和乳酸林格液（n=275），28天病死率無明顯差異（26.7% vs 24.1%，P=0.48），但90天病死率，羥乙基淀粉組明顯高于乳酸林格液組（41.0%對33.9%，P=0.09），需要腎臟替代治療的比例在羥乙基淀粉組明顯增加。病死率和腎臟替代治療均與羥乙基淀粉的使用劑量呈正相關(guān)。

2012年，NEJM又相繼發(fā)表文章，比較羥乙基淀粉和晶體液在膿毒癥液體復蘇中的安全性。6S研究比較使用羥乙基淀粉 130/0.4（n=398）和乳酸林格液（n=400）的90天病死率，結(jié)果顯示，羥乙基淀粉組病死率明顯高于乳酸林格液組（51% 對43%，P=0.03）；在腎臟替代治療需求方面，羥乙基淀粉組明顯增加（22%對16%，P=0.04）。C羥乙基淀粉T研究 比較使用羥乙基淀粉 130/0.4（n=3315）和生理鹽水（n=3336）進行液體復蘇的安全性。結(jié)果顯示，兩組90天病死率無顯著性差異（18%對17%，P=0.26）。羥乙基淀粉組腎臟替代治療需求明顯高于生理鹽水組（7.0% 對5.8%，P=0.04）。羥乙基淀粉組和生理鹽水組，腎損傷發(fā)生率分別為34.6%和38.0%（P=0.005），腎功能衰竭發(fā)生率為10.4%和9.2%（P=0.12）。羥乙基淀粉組有更多不良事件發(fā)生（5.3%對2.8%，P<0.001）。

2013年，多項研究提示羥乙基淀粉具危害性

2013年，多項薈萃分析相繼發(fā)表，提示羥乙基淀粉具有危害性。

發(fā)表于《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）的一篇薈萃分析文章【BMJ 2013 Feb 15；346：f839】，選取2012年9月前發(fā)表的比較羥乙基淀粉（130/0.38-0.45） 和晶體液或人白蛋白對膿毒癥患者液體復蘇效果和安全性的隨機對照臨床試驗（RCT），最終納入9 項研究（涉及3456例患者）進行分析。結(jié)果顯示，使用不同復蘇液體，患者的整體病死率并無明顯差異（P=0.64）；對偏倚較少的文獻進行進一步薈萃分析表明，羥乙基淀粉增加患者病死率（P=0.05）；其他分析結(jié)果表明，羥乙基淀粉雖然不增加急性腎功能衰竭的發(fā)生率（P=0.07），但增加腎臟替代治療風險（P=0.009）；此外，患者的出血風險和紅細胞輸注需求亦增加（P<0.001）?？傊?，羥乙基淀粉組整體出現(xiàn)嚴重不良事件更多（P=0.03）。文章的結(jié)論是，總體而言，使用羥乙基淀粉進行膿毒癥液體復蘇，不具有臨床優(yōu)勢。

4月發(fā)表于《重癥醫(yī)學》（Intensive Care Med）雜志的關(guān)于羥乙基淀粉（130/0.4-0.42）與其他復蘇液體比較的薈萃分析【Intensive Care Med 2013 Apr；39（4）：558-68】，納入36項研究（共涉及10391例患者），結(jié)果顯示，與其他復蘇液體相比，羥乙基淀粉（130/0.4-0.42）在降低患者病死率方面無明顯優(yōu)勢（19.8% 對18.5%），但在腎臟替代治療需求方面，羥乙基淀粉組顯著高于其他液體復蘇組（8.9%對7.2%）。

5月，在《重癥醫(yī)學》（Intensive Care Med）雜志上再次發(fā)表一篇薈萃分析文章，比較羥乙基淀粉（130/0.4-0.42）與其他復蘇液體對嚴重膿毒癥患者病死率的影響。該薈萃分析共納入6項研究（共涉及3033例患者），結(jié)果顯示，在28天病死率方面，羥乙基淀粉與其他復蘇液體間無差異（P=0.24）；但羥乙基淀粉組患者90天病死率明顯增加（P=0.02），腎臟替代治療需求明顯增加（P=0.01），接受輸血治療者明顯增加（P=0.001）。該文章的結(jié)論是，作為膿毒癥復蘇液體，羥乙基淀粉有害，增加患者病死率，應避免使用。

今年在《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）上也發(fā)表了相關(guān)薈萃分析。研究者選取2012年10月前發(fā)表的比較在重癥患者中使用羥乙基淀粉和其他復蘇液體（包括晶體液、白蛋白和凝膠）進行液體復蘇的RCT共38項。結(jié)果顯示，與使用其他復蘇液體相比，使用羥乙基淀粉并不能降低患者病死率；在排除了博爾特進行的7項研究（存在科學性違規(guī)行為）后，羥乙基淀粉顯著增加患者病死率（P=0.02）；使用羥乙基淀粉增加了患者腎臟替代治療的需求（P<0.001），增加急性腎功能衰竭發(fā)生。

在《科克倫系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫》（Cochrane Database Syst Rev） 中，也發(fā)表了一篇文章，共納入25項羥乙基淀粉研究，涉及9147例患者。結(jié)果顯示，羥乙基淀粉對膿毒癥液體復蘇病死率無改善作用。該篇文章的結(jié)論是，膠體液并沒有給膿毒癥患者帶來更高的生存率，其價格卻比晶體液昂貴，因此，我們不知道膠體液還有什么理由繼續(xù)在臨床上應用。

指南、共識制定者亦對膠體液使用持謹慎態(tài)度

2012年，歐洲重癥醫(yī)學會的膠體液使用共識指出，對于嚴重膿毒癥，或具有腎功能衰竭風險的患者，不推薦使用分子量大于200 kDa 或者取代級大于0.4的人工膠體，不建議使用6%羥乙基淀粉 130/0.4 或明膠；對于腦外傷患者，不推薦使用膠體；對于器官捐贈者，不推薦使用 羥乙基淀粉或明膠；對于液體復蘇，不推薦使用高滲溶液；任何新膠體，必須在其患者安全指數(shù)建立之后，才能用于臨床。

2012年的拯救膿毒癥運動（SCC）感染性休克指南亦指出，推薦將晶體液作為膿毒性休克液體復蘇治療的首選（推薦等級1B）；反對將羥乙基淀粉用于膿毒性休克液體復蘇（推薦等級：1B）；當嚴重的膿毒癥患者需要輸注大量晶體液時，建議使用白蛋白（推薦等級：2C）。

基于上述證據(jù)，羥乙基淀粉引發(fā)的病死率增加，腎功能衰竭增加，腎替代治療增加，紅細胞輸注增加，嚴重不良事件增加的問題應引起臨床醫(yī)生高度重視。眾多證據(jù)顯示，羥乙基淀粉在膿毒癥液體復蘇過程中并不優(yōu)于晶體液，不能改善患者病死率，且價格較晶體液高昂。

博爾特制造了人工膠體的美麗謊言，我們不能再用謊言去驗證羥乙基淀粉能夠改善患者病死率、無明顯腎損傷等不良反應的謊言。因此，人工膠體只是一個美麗的謊言，在膿毒癥液體復蘇過程中應盡量避免使用。