【提問】

1.女性，20歲，10天前因受涼起覺食欲不振，低熱，乏力，干咳，初起感左下胸刺痛，近日來活動(dòng)后氣促。查體：T38.5℃,左胸第三肋以下叩診呈濁音,聽診呼吸音減低至消失,最可能的診斷是（ ）

A.結(jié)核性胸膜炎

B.左下大葉性肺炎

C.肺炎支原體肺炎

D.干酪性肺炎

E.左側(cè)自發(fā)性氣胸

【答疑編號(hào)21080201】

答案：A

“食欲不振、低熱、乏力、干咳”均為結(jié)核性胸膜炎、肺炎支原體肺炎的表現(xiàn)，排除大葉型肺炎、自發(fā)性氣胸等，患者左胸第三肋以下叩診呈濁音考慮胸膜炎導(dǎo)致胸腔積液可能，可排除肺炎支原體肺炎，活動(dòng)后氣促、聽診呼吸音考慮胸膜炎引起胸痛和胸水占位導(dǎo)致呼吸受限可能。

A.肺炎球菌肺炎

B.金黃色葡萄球菌肺炎

C.支原體肺炎

D.肺炎桿菌肺炎

E.病毒性肺炎

對(duì)于以下發(fā)熱,咳嗽病例,做出正確診斷:

5.男,45歲,發(fā)熱、流涕、咳嗽,咯少許粘痰5天住院,體檢:咽部充血,心肺正常, 胸部攝片示兩肺紋理增粗,模糊,WBC4×1012/L,N0.7,多種抗生素治療無效。

【答疑編號(hào)21080205】

答案：E

病毒性肺炎與支原體肺炎表現(xiàn)相似，之所以選E而不選C是因?yàn)?ldquo;多種抗生素治療無效”？如果沒有E那是不是就能選C？因?yàn)橹гw肺炎也是很多抗生素治療無效。

A.鐵銹色痰

B.巧克力樣痰

C.紅磚色膠凍狀痰

D.黃綠色痰

E.白色稀薄痰

下列各例痰的性狀最可能為：

7. 58歲,男,酗酒20年。3天前受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫39.0℃,咳嗽、咯痰, 量較多,昨天始出現(xiàn)呼吸急促、精神淡漠,來急診時(shí),BP11/6kPa（83/45mmHg）, P130次/分,R28次/分,鞏膜輕度黃染,右上肺可聞及支氣管呼吸音,X線胸片示右上肺實(shí)變,葉間隙下墜：

【答疑編號(hào)21080207】

答案：C

屬于社區(qū)獲得性肺炎，患者中毒癥狀明顯，血壓明顯下降，精神淡漠，考慮存在感染性休克，同時(shí)能排除不釋放毒素的肺炎鏈球菌感染可能？老師說考慮是G－菌感染引起的肺炎，但是金葡菌也可以引起相似的表現(xiàn)，若不看答案只看病例特點(diǎn)，那該病例考慮哪些病原體感染？從病史上，58歲，有長期的酗酒史，其中除了反映患者免疫力差還有其他信息嗎？若考慮為克雷伯桿菌肺炎，其黃疸肺部炎癥遷延至肝臟引起黃疸或其內(nèi)毒素引起的毒血癥導(dǎo)致的溶血性黃疸可能；但金葡菌引起的毒血癥也可導(dǎo)致溶血性黃疸。X線胸片示右上肺實(shí)變,葉間隙下墜，為什么是右上肺，不是下肺葉？上肺葉通氣較好，含氧量較高，該菌應(yīng)該是需氧菌或厭氧兼需氧菌，具體有哪些可能？葉間隙下墜的機(jī)制是什么？右上葉肺實(shí)變應(yīng)該是葉間隙增寬，右上葉縮小，甚至右中葉、下葉代償性增大？為什么說是下墜？

請(qǐng)老師幫我分析一下，謝謝！

【回答】學(xué)員ruikwok，您好！您的問題答復(fù)如下：

根據(jù)題干：“低熱，乏力，干咳，初起感左下胸刺痛，左胸第三肋以下叩診呈濁音,聽診呼吸音減低至消失,”最可能的診斷是：結(jié)核性胸膜炎

第一題：

結(jié)核性胸膜炎分類的臨床表現(xiàn)：

（1）干性胸膜炎：由于臟層和壁層胸膜相互貼近相互摩擦，而表現(xiàn)為患側(cè)刀割樣胸痛，深呼吸或咳嗽時(shí)，疼痛最顯著。結(jié)核中毒癥狀較輕，體檢時(shí)患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，聽診時(shí)可聞胸膜摩擦音。

（2）滲出性胸膜炎：滲出性胸膜炎的癥狀比干性胸膜炎明顯。患者先有乏力、畏寒、虛汗、全身不適、逐漸發(fā)熱、胸痛、咳嗽、深呼氣或活動(dòng)時(shí)加劇，隨著滲液的逐漸增加，肺臟受壓，則胸悶、氣短更為顯著，大量滲液阻礙了壁層和臟層胸膜之間的摩擦，疼痛反而減輕，由劇痛變?yōu)榧兺?、脹痛或逐漸消失。大量的胸腔體積液可將氣管等器官推向健側(cè)并使肋間隙飽滿，心尖搏動(dòng)移位或消失，膈肌下降。叩診時(shí)，積液上部呈濁音，下部呈實(shí)音。聽診時(shí)可有呼吸音減弱或消失，語顫減弱，積液上方肺臟受壓、氣量減少、可聞及支氣管呼吸潼。X線可發(fā)現(xiàn)積液的明確部位。

第二題：

根據(jù)題干：多種抗生素治療無效，可以診斷為：病毒性肺炎。病毒性肺炎抗生素治療是無效的，主要的治療是抗病毒治療。

病毒性肺炎主要臨床表現(xiàn) ：

大多數(shù)病人有頭痛、發(fā)熱、肌痛和帶粘液膿性痰液的咳嗽.

1.起病緩慢，頭痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、乾咳或少量粘痰，癥狀一般較輕。

2.免疫缺損的患者，病情比較嚴(yán)重，有持續(xù)高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮質(zhì)血癥。

3.胸部體征較少，可有局限性呼吸音減弱和少量濕羅音。

第三題：

此患者最可能診斷為：克雷白桿菌肺炎

肺炎克雷白桿菌為革蘭陰性桿菌，常存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，便經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起大葉或小葉融合性實(shí)變，以上葉較為多見。病變中滲出液粘稠而重，致使葉間隙下墜。細(xì)菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長繁殖時(shí)，引起組織壞死、液化、形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫。病變累及胸膜、心包時(shí)，可引起滲出性或膿性積液。病灶纖維組織增生活躍，易于機(jī)化；纖維素性胸腔積液可早期出現(xiàn)粘連。在院內(nèi)感染的敗血癥中，克雷白桿菌以及綠膿桿菌和沙雷菌等均為重要病原菌，病死率較高。

本病較多見于中年以上男性病人，起病急劇，有高熱、咳嗽、痰量多和胸痛，可有紫紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但痰呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或紅磚色、膠凍狀，但并非全部病例皆如此典型。X線顯示肺葉或小葉實(shí)變，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，葉間隙下墜。克雷白桿菌肺炎雖只占細(xì)菌性肺炎的2％左右，但病死率高（約30％）。

老年體衰患者有急性肺炎、中毒性癥狀嚴(yán)重、且有血性粘稠痰者須考慮本病。確診有待于痰的細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌以及其他革蘭陰性桿菌所引起的肺炎相鑒別。年老、白細(xì)胞減少、菌血癥及原有嚴(yán)重疾病患者預(yù)后較差。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）