河北任丘市傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表：
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | ||||||||||||
| 出 生 年 月 |
籍 貫 | 出 生 地 點 |
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| 參加工作時間 | 現(xiàn)從事主要職業(yè) | |||||||||||||
| 學(xué) 歷 | 學(xué) 位 | 身份證號碼 | ||||||||||||
| 單位名稱 | ||||||||||||||
| 通訊地址及郵政編碼 | ||||||||||||||
| 本人檔案存放單位、地址及郵政編碼 | ||||||||||||||
| 聯(lián)系電話 | 傳 真 | 電子郵件地址 | ||||||||||||
| 個 人 簡 歷 | ||||||||||||||
| 起止年月 | 學(xué)習(xí)（工作）單位 | 肄 畢 業(yè) 結(jié) |
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| 指 導(dǎo) 老 師 姓 名 |
指 導(dǎo) 老 師 單 位 |
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| 指 導(dǎo) 老 師 職 稱 |
指 導(dǎo) 老 師 工 作 年 限 |
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| 指 導(dǎo) 老 師 聯(lián) 系 電 話 |
指 導(dǎo) 老 師 通 訊 地 址 |
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| 指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)專長 | ||||||||||||||
| 指 導(dǎo) 老 師 意 見 |
簽 名： 年 月 日 |
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| 核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見 | 印 章 年 月 日 |
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| 省級中醫(yī)藥管理部門審核意見 | 印 章 年 月 日 |
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1.一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
2.表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
3.相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4.個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。
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