【提問】下列關于潰瘍型腸結核的說法，哪些是正確的

增生型腸結核有結核毒血癥狀嗎

【回答】學員wangyuantongwei，您好！您的問題答復如下：

增生型腸結核可以有結核毒血癥狀，但潰瘍型腸結核更為顯著。

【追問】潰瘍型腸結核有哪些臨床表現(xiàn)須做哪些檢查，及其如何治療

【回答】學員wzj123，您好！您的問題答復如下：

多數(shù)起病緩慢，病程較長，典型臨床表現(xiàn)歸納如下：

一、腹痛

因病變常累及回盲部，故疼痛最常見于右下腹，觸診時可發(fā)現(xiàn)局限性壓痛點。疼痛亦可位于臍周，系回盲部病變牽引所致，疼痛一般較輕，呈隱痛或鈍痛，亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛，常于進餐時或餐后誘發(fā)，此為進食引起胃回腸反射或胃結腸反射所致；餐后疼痛系病變的腸曲痙攣或蠕動增強，因而疼痛常伴有便意，便后可使疼痛緩解。增生型腸結核并發(fā)腸梗阻時，腹痛主要為絞痛，并有腸梗阻的相應癥狀。

二、腹瀉與便秘

腹瀉是潰瘍型腸結核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動加速、排空過快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日2－4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴重者腹瀉可每日多達10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見。此外還可間有便秘，糞便呈羊糞狀，或腹瀉一便秘交替出現(xiàn)。

三、腹部腫塊

主要見于增生型腸結核，腸壁局部增厚形成腫塊。當潰瘍型腸結核和周圍組織粘連，或并有腸系膜淋巴結核等，均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹，中等硬度，可有輕壓痛，有時表面不平，移動度小。

四、全身癥狀

潰瘍型腸結核常有結核毒血癥，如午后低熱、不規(guī)則熱，弛張熱或稽留熱，伴有盜汗，可有乏力、消瘦、貧血營養(yǎng)不良性水腫等癥狀和體征，并可有腸外結核特別是結核性腹膜炎、肺結核等有關表現(xiàn)，增殖型腸結核多無結核中毒癥狀，病程較長，全身情況較好。

實驗室檢查

1.糞便檢查 活動期以糊狀黏液、膿血便最為常見，鏡下檢查有大量的紅細胞、膿細胞，其數(shù)量變化常與疾病的病情相關。涂片中常見到大量的多核巨噬細胞。潰瘍性結腸炎患者大便隱血試驗可呈陽性。為了避免因口服鐵劑或飲食引起大便隱血試驗呈假陽性，可以采用具有較高特異性的抗人血紅蛋白抗體作檢查。糞便病原學檢查有助于排除各種感染性結腸炎，容易混淆的病原體包括痢疾桿菌、結核桿菌、空腸彎曲桿菌、沙門菌、賈蘭鞭毛蟲等，其次為阿米巴原蟲、難辨梭狀桿菌、沙眼衣原體、巨細胞病毒、性病性淋巴肉芽腫病毒、單純性皰疹病毒、Norwalk病毒、組織胞漿菌、芽生菌、隱球菌、耶爾森小腸結腸炎桿菌等。

2.血沉(ESR) 潰瘍性結腸炎患者在活動期時，ESR常升高，多為輕度或中度增快，常見于較重病例。但ESR不能反應病情的輕重。

3.白細胞計數(shù) 大多數(shù)患者白細胞計數(shù)正常，但在急性活動期，中、重型患者中可有輕度升高，嚴重者出現(xiàn)中性粒細胞中毒顆粒。

4.血紅蛋白 50%～60%患者可有不同程度的低色素性貧血。

5.C反應蛋白(CRP) 正常人血漿中僅有微量C反應蛋白，但輕度炎癥也能導致肝細胞合成和分泌蛋白異常，因此，CRP可鑒別功能性與炎癥性腸病。損傷16h CRP可先于其他炎性蛋白質升高，而纖維蛋白原和血清黏蛋白則在24～48h后才升高。在Crohn患者，CRP較潰瘍性結腸炎患者高，提示兩者有著不同的急性反應相。IBD有活動時，CRP能反應患者的臨床狀態(tài)。需要手術治療的患者CRP常持續(xù)升高;在病情較嚴重的患者，若CRP高時，對治療的反應則緩慢。該試驗簡單易行、價廉，較適合在基層醫(yī)院使用。

6.免疫學檢查 一般認為免疫學指標有助于對病情活動性進行判斷，但對確診本病的意義則有限。在活動期，血清中IgG、IgA和IgM可升高，T/B比率下降。在Crohn病和一些潰瘍性結腸炎患者中，白介素-1(IL-1)和白介素-1受體(IL-1R)的比值較正常人和其他炎癥患者為高。炎癥性腸病的組織中IL-1含量增加，而且其含量與病變的活動性成正比。有資料表明，炎癥性腸病中巨噬細胞處于高度活躍狀態(tài)，并分泌TNF-α，而測定TNF對了解IBD患者病變的程度與活動度具有重要意義。

影像學檢查

1.X線檢查 X線檢查一直是診斷潰瘍性結腸炎的重要方法，即使結腸鏡應用后，其在診斷和鑒別診斷方面仍具有獨有的價值，是潰瘍性結腸炎診斷的重要措施。

(1)腹部平片：在臨床上已很少應用腹部平片診斷潰瘍性結腸炎，其最重要的價值在于診斷中毒性巨結腸。對中毒性巨結腸患者應每隔12～24h作一次腹部平片檢查，以監(jiān)測病情變化。X線表現(xiàn)為結腸橫徑超過5.5cm，輪廓可不規(guī)則，可出現(xiàn)“指壓跡”征。

(2)鋇劑灌腸檢查：鋇灌腸檢查是潰瘍性結腸炎診斷的主要手段之一，但X線檢查對輕型或早期病例的診斷幫助不大。氣鋇雙重對比造影明顯優(yōu)于單鋇劑造影，有利于觀察黏膜水腫和潰瘍。X線主要表現(xiàn)為：

①黏膜皺襞粗亂或有細顆粒變化，有人形象地描述為“雪花點”征，即X線示腸管內充滿細小而致密的鋇劑小點。

②多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損。

③腸管縮短，結腸袋消失呈管狀。初期所見為腸壁痙攣收縮，結腸袋增多，黏膜皺襞增粗紊亂，有潰瘍形成時，可見腸壁邊緣有大小不等的鋸齒狀突起，直腸和乙狀結腸可見細顆粒狀改變。后期由于腸壁纖維組織增生以致結腸袋消失，管壁變硬，腸腔變窄，腸管縮短，呈水管狀。有假息肉形成時，可見腸腔有多發(fā)的圓形缺損。

(3)腸系膜上或腸系膜下動脈選擇性血管造影：血管造影可使病變部位的細小血管顯影，對本病的診斷可提供有力幫助。典型表現(xiàn)可見腸壁動脈影像有中斷、狹窄及擴張，靜脈像早期則顯示高度濃染，而毛細血管像顯示中度濃染。

2.CT和MRI檢查 以往CT很少用于腸道疾病的診斷，而近幾年隨著技術的提高，CT可模擬內鏡的影像學改變用于潰瘍性結腸炎的診斷。表現(xiàn)有：

(1)腸壁輕度增厚。

(2)增厚的腸壁內可顯示有潰瘍。

(3)增厚的結腸壁內、外層之間呈環(huán)狀密度改變，似“花結”或“靶征”。

(4)可顯示潰瘍性結腸炎的并發(fā)癥，如腸瘺、肛周膿腫。但CT所示腸壁增厚為非特異性改變，且不能發(fā)現(xiàn)腸黏膜的輕微病變和淺表潰瘍，對潰瘍性結腸炎的診斷存在有一定的局限性。

MRI檢查費用昂貴，對腸道疾病診斷效果差，但在診斷潰瘍性結腸炎的腸腔外病變和并發(fā)癥方面可能有一定價值。

3.結腸鏡檢查 結腸鏡檢查是診斷潰瘍性結腸炎最重要的手段之一，既可直接觀察結腸黏膜的變化，可確定病變的基本特征和范圍，又能進行活組織檢查，因此，可以大大提高診斷潰瘍性結腸炎的準確率，對本病的診斷有重要價值。此外，在潰瘍性結腸炎癌變監(jiān)測過程中也起著十分重要作用。但病變嚴重并疑將穿孔、中毒性結腸擴張、腹膜炎或伴有其他急腹癥時，應列為結腸鏡檢查的禁忌證。內鏡下黏膜形態(tài)改變主要表現(xiàn)為糜爛、潰瘍和假息肉形成，表現(xiàn)為：黏膜多發(fā)性淺表潰瘍，伴充血、水腫，病變多從直腸開始，呈彌漫性分布;黏膜粗糙呈細顆粒狀，黏膜血管模糊，質脆易出血;病變反復發(fā)作者可見到假息肉，結腸袋消失、腸壁增厚等表現(xiàn)。

(1)在活動期，受累的同一腸段的改變幾乎均勻一致。初期主要是黏膜充血、水腫，血管紋理紊亂、模糊，半月襞增厚，腸管常呈痙攣狀態(tài);隨后黏膜面變粗糙，出現(xiàn)彌漫分布、大小較一致的細顆粒，組織變脆，有自然出血或接觸出血，腔內有黏液性分泌物;進一步發(fā)展則黏膜出現(xiàn)糜爛，伴有許多散在分布的黃色小斑，乃隱窩膿腫形成后膿性分泌物附于腺管開口所致;而后黏膜面形成許多潰瘍，潰瘍較小而表淺，針頭樣、線形或斑片狀，形態(tài)不規(guī)則，排列無規(guī)律，圍繞腸管縱軸和橫軸相互交錯，這是潰瘍性結腸炎內鏡下的重要特征。周圍黏膜亦有明顯充血糜爛等炎性反應，幾乎無正常殘存黏膜可見。

(2)在緩解期，內鏡的主要表現(xiàn)為黏膜萎縮和炎癥性假息肉。因本病的病理改變一般不超過黏膜下層，所以不形成纖維化和瘢痕，可完全恢復正常。病情較輕者，炎癥消退后腸黏膜充血、水腫也逐漸消失，潰瘍縮小呈細線狀或愈合消失，滲出物吸收;慢性持續(xù)型或復發(fā)緩解型病例，腸黏膜出現(xiàn)萎縮性改變，色澤變得蒼白，血管紋理紊亂，黏膜正常光澤喪失，略顯干燥，殘存黏膜小島可因上皮和少量纖維組織增生可形成假性息肉，假性息肉多少不定，大小不等，可有蒂或無蒂。黏膜橋是潰瘍反復發(fā)作向下掘進，而邊緣上皮不斷增生，在潰瘍上相對愈合連接，兩端與黏膜面連接而中間懸空的橋狀形態(tài)而形成的，并非潰瘍性結腸炎所特有。

(3)在晚期，嚴重且反復發(fā)作的潰瘍性結腸炎者，可出現(xiàn)結腸袋消失，腸管縮短，腸腔狹窄，黏膜面粗糙呈蟲咬樣，形成X線上所謂鉛管樣結腸。

暴發(fā)性潰瘍性結腸炎是引起中毒性巨結腸最常見的原因。內鏡檢查可見病變累及全結腸，正常形態(tài)消失，腸腔擴大，結腸袋和半月襞均消失，黏膜明顯充血、糜爛、出血并見潰瘍形成，大片黏膜剝脫。因腸壁菲薄，必須指出爆發(fā)性潰瘍性結腸炎并中毒性巨結腸時應禁忌內鏡檢查，否則極易引起穿孔或使病變進一步加重。

結腸鏡下活體組織學檢查呈炎性反應，可根據(jù)隱窩結構、固有層內的炎癥細胞浸潤程度及炎癥的分布，來區(qū)分急性與慢性病變，以糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體異常排列、杯狀細胞減少及上皮的變化較常見。隱窩形狀不規(guī)則、擴張或分支是慢性潰瘍性結腸炎的表現(xiàn)，也可有隱窩萎縮，使黏膜面變形。固有層中可見中性粒細胞、單核細胞、漿細胞等炎癥細胞浸潤，也可見帕內特細胞(潘氏細胞)化生。

依內鏡所見，對潰瘍性結腸炎活動性分級方法頗多，其中Miner分級法為較多學者所采用。

0級：黏膜蒼白，血管網清晰，呈分支狀。黏膜下見細小結節(jié)，其表面黏膜正常。

Ⅰ級：黏膜尚光滑，但充血、水腫，折光增強。

Ⅱ級：黏膜充血、水腫，呈顆粒狀，黏膜脆性增加，接觸易出血或散在自發(fā)性出血點。

Ⅲ級：黏膜明顯充血、水腫、粗糙，明顯自發(fā)性出血和接觸性出血。有較多炎性分泌物，多發(fā)性糜爛與潰瘍形成。

4.超聲顯像 因腸腔內氣體和液體的干擾，超聲顯像難以得到滿意的結果，因此，超聲顯像被認為不適合于胃腸疾病的檢查，但仍有學者致力于超聲在胃腸疾病診斷中應用價值的探索。研究者提出潰瘍性結腸炎的主要超聲征象是腸壁增厚，范圍在4～10mm(正常為2～3mm);同時可顯示病變的部位、范圍和分布特點

【追問】"腹瀉是潰瘍型腸結核的主要癥狀之一，這是因腸曲炎癥和潰瘍的刺激，使腸蠕動加速、排空過快以及繼發(fā)性吸收不良所致。排便一般每日2－4次，多為糊狀便，輕者僅含少量粘液，嚴重者腹瀉可每日多達10余次，便中有粘液及膿液，血便較少見。"請問D.糞便呈糊樣，不舍有黏液膿血正確否？

【回答】學員62811115，您好！您的問題答復如下：

是正確的. 選項D.糞便呈糊樣，不含有黏液膿血 此是正確的.

多為糊狀便，輕者僅含少量粘液 不含膿血!

【追問】潰瘍型腸結核的臨床表現(xiàn)是哪些，這個題目是不是超綱了

【回答】學員marryqin99，您好！您的問題答復如下：

潰瘍型腸結核特點：

腸結核起病緩慢，早期癥狀不明顯，可僅有消化不良癥狀，患者常伴有活動性腸外結核，其臨床表現(xiàn)可被遮蓋而被忽略。在急性進展期則有不同程度的發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減弱、消瘦及蒼白等癥狀，易誤診為原發(fā)病(如肺結核等)的惡化。因此，活動性腸外結核病例，如出現(xiàn)明顯消化道癥狀，應考慮腸結核存在的可能性。

腹瀉是潰瘍型腸結核的主要表現(xiàn)之一，每日排便2～4次不等，糞便呈糊樣，或水樣，通常無肉眼可見的粘液、膿或血液，不伴里急后重。但在病變嚴重、范圍廣泛的患者，腹瀉次數(shù)則可增多，甚至每日達10余次，可有惡臭，有時糊便出現(xiàn)粘液、膿液，血便少見。

腹瀉前常有右下腹隱鈍痛，伴上腹臍周牽涉痛，有時腹痛在進餐時誘發(fā)，便后有不同程度的緩解。并發(fā)腸梗阻時，有腹絞痛，常位于右下腹，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。當潰瘍型腸結核合并局限性腹膜炎，同時有腸系膜淋巴結核及粘連時，腹部除有揉面感外，在右下腹可觸及質地中等的包塊?；颊叱Ｓ薪Y核病毒血癥，表現(xiàn)為午后低熱、不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱，伴有盜汗?；颊呔氲　⑾?、蒼白，隨病程發(fā)展可出現(xiàn)維生素缺乏、脂肪肝、營養(yǎng)不良性水腫等表現(xiàn)。

建議不管是否超綱，遇到的練習題盡量弄懂，因為考試的確是有一部分的超綱題目。

【追問】潰瘍型腸結核的臨床表現(xiàn)是哪些，這個題目是不是超綱了

【回答】學員marryqin99，您好！您的問題答復如下：

潰瘍型腸結核特點：

腸結核起病緩慢，早期癥狀不明顯，可僅有消化不良癥狀，患者常伴有活動性腸外結核，其臨床表現(xiàn)可被遮蓋而被忽略。在急性進展期則有不同程度的發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減弱、消瘦及蒼白等癥狀，易誤診為原發(fā)病(如肺結核等)的惡化。因此，活動性腸外結核病例，如出現(xiàn)明顯消化道癥狀，應考慮腸結核存在的可能性。

腹瀉是潰瘍型腸結核的主要表現(xiàn)之一，每日排便2～4次不等，糞便呈糊樣，或水樣，通常無肉眼可見的粘液、膿或血液，不伴里急后重。但在病變嚴重、范圍廣泛的患者，腹瀉次數(shù)則可增多，甚至每日達10余次，可有惡臭，有時糊便出現(xiàn)粘液、膿液，血便少見。

腹瀉前常有右下腹隱鈍痛，伴上腹臍周牽涉痛，有時腹痛在進餐時誘發(fā)，便后有不同程度的緩解。并發(fā)腸梗阻時，有腹絞痛，常位于右下腹，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。當潰瘍型腸結核合并局限性腹膜炎，同時有腸系膜淋巴結核及粘連時，腹部除有揉面感外，在右下腹可觸及質地中等的包塊?；颊叱Ｓ薪Y核病毒血癥，表現(xiàn)為午后低熱、不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱，伴有盜汗?；颊呔氲?、消瘦、蒼白，隨病程發(fā)展可出現(xiàn)維生素缺乏、脂肪肝、營養(yǎng)不良性水腫等表現(xiàn)。

建議不管是否超綱，遇到的練習題盡量弄懂，因為考試的確是有一部分的超綱題目。

【追問】潰瘍型腸結核的臨床表現(xiàn)是哪些，這個題目是不是超綱了

【回答】學員marryqin99，您好！您的問題答復如下：

臨床表現(xiàn)：腹瀉是潰瘍型腸結核的主要表現(xiàn)之一，每日排便2～4次不等，糞便呈糊樣，或水樣，通常無肉眼可見的粘液、膿或血液，不伴里急后重。但在病變嚴重、范圍廣泛的患者，腹瀉次數(shù)則可增多，甚至每日達10余次，可有惡臭，有時糊便出現(xiàn)粘液、膿液，血便少見。 此外間有便秘，大便呈羊糞狀，隔數(shù)日再有腹瀉，腹瀉與便秘交替，在過去常被強調是本病的臨床特征，實際上系腸功能紊亂的一種表現(xiàn)，也可見于其他腸道器質性病變，如大腸癌。 腹瀉前常有右下腹隱鈍痛，伴上腹臍周牽涉痛，有時腹痛在進餐時誘發(fā)，便后有不同程度的緩解。并發(fā)腸梗阻時，有腹絞痛，常位于右下腹，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。 當潰瘍型腸結核合并局限性腹膜炎，同時有腸系膜淋巴結核及粘連時，腹部除有揉面感外，在右下腹可觸及質地中等的包塊?；颊叱Ｓ薪Y核病毒血癥，表現(xiàn)為午后低熱、不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱，伴有盜汗?；颊呔氲?、消瘦、蒼白，隨病程發(fā)展可出現(xiàn)維生素缺乏、脂肪肝、營養(yǎng)不良性水腫等表現(xiàn)。

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★問題所屬科目：衛(wèi)生資格中級（師）考試---（內科學）專業(yè)實踐能力