內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2013年第23期

2013-03-28 16:30 來源：

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1、竇性心動(dòng)過緩時(shí)出現(xiàn)早搏可用何藥治療：

A.異搏定

B.奎尼丁

C.洋地黃

D.阿托品

E.苯妥英鈉

【正確答案】D

【答案解析】

阿托品是抗M-膽堿藥。①用于胃腸道功能紊亂，有解痙作用，對(duì)膽絞痛、腎絞痛效果不穩(wěn)定；②用于急性微循環(huán)障礙，治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩，暈厥合并頸動(dòng)脈竇反射亢進(jìn)以及Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯；③作為解毒劑，可用于銻劑中毒引起的阿-斯綜合征、有機(jī)磷中毒以及急性毒蕈中毒；④用于麻醉前以抑制腺體分泌，特別是呼吸道粘液分泌；⑤可減輕帕金森癥患者強(qiáng)直及震顫癥狀，并能控制其流涎及出汗過多；⑥眼科用于散瞳，并對(duì)虹膜睫狀體炎有消炎止痛之效。

異搏定（維拉帕米）為鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）。由于抑制鈣內(nèi)流可降低心臟舒張期自動(dòng)去極化速率，

而使竇房結(jié)的發(fā)放沖動(dòng)減慢，也可減慢傳導(dǎo)?？蓽p慢前向傳導(dǎo)，因而可以消除房室結(jié)折返。對(duì)外周血管有擴(kuò)張作用，使血壓下降，但較弱，一般可引起心率減慢，但也可因血壓下降而反射性心率加快。對(duì)冠狀動(dòng)脈有舒張作用，可增加冠脈流量，改善心肌供氧，此外，它尚有抑制血小板聚集作用。

奎尼丁口服適用于房性早搏、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征合并室上心律失常，室性早搏、室性心動(dòng)過速及顫動(dòng)或心房撲動(dòng)經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療。肌注及靜注已不用。

洋地黃治療各種原因引起的慢性心功能不全、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等。

苯妥英鈉用于癲癇大發(fā)作，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、局限性發(fā)作。亦用于三叉神經(jīng)痛和心律失常。適用于治療全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、單純部分性發(fā)作和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛，隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解，發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥，發(fā)作性控制障礙，肌強(qiáng)直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時(shí)心臟傳導(dǎo)障礙等。本品也適用于洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理，對(duì)其他各種原因引起的心律失常療效較差。

2、關(guān)于主動(dòng)性異位心律，下列哪項(xiàng)不正確

A.陣發(fā)性心動(dòng)過速

B.房性期前收縮

C.心房撲動(dòng)

D.心室顫動(dòng)

E.預(yù)激綜合征

【正確答案】E

【答案解析】

預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng)。有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征或WPW綜合征，常合并室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激是一種較少見的心律失常，診斷主要靠心電圖。

凡不是由竇房結(jié)起搏的激動(dòng)均稱為異位搏動(dòng)，按其發(fā)生的機(jī)制不同，可分為主動(dòng)的和被動(dòng)的兩大類，即主動(dòng)性異位心律和被動(dòng)性異位心律。

（1）主動(dòng)性異位心律是由于異位起搏點(diǎn)的興奮性增高、或折返激動(dòng)或并行心律所產(chǎn)生的心律，而竇房結(jié)本身的自律性無改變。主動(dòng)性異位心律主要包括以下幾個(gè)方面：

①過早搏動(dòng)，主要有房性過早搏動(dòng)、房室交界性過早搏動(dòng)、室性過早搏動(dòng)。

②陣發(fā)性心動(dòng)過速，主要有房性陣發(fā)性心動(dòng)過速、房室交界性陣發(fā)性心動(dòng)過速、室性陣發(fā)性心動(dòng)過速。

③心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。

④心室撲動(dòng)，心室顫動(dòng)。

（2）被動(dòng)性異位搏動(dòng)是由于竇房結(jié)停搏或起搏太慢，使異位潛在起搏點(diǎn)有機(jī)會(huì)除極達(dá)到閾電位，產(chǎn)生除極，帶動(dòng)心臟搏動(dòng)。共有以下幾種類型：

①房性逸搏；

②房室交界性逸搏；

③室性逸搏；

④房性逸搏心律；

⑤房室交界性逸搏心律醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理；

⑥室性逸搏心律；

所謂逸搏是指當(dāng)竇房結(jié)興奮性降低或停搏時(shí)，隱性起搏點(diǎn)的舒張期除極有機(jī)會(huì)達(dá)到閾電位，從而發(fā)生激動(dòng)，帶動(dòng)整個(gè)心臟，稱為逸搏。被動(dòng)異位心律為生理性保護(hù)機(jī)制，其本身不需要治療，如果心室率太慢而產(chǎn)生癥狀或低血壓者，需提高心室率，給予治療。

預(yù)激綜合征主要是房室間傳導(dǎo)途徑異常。

3、下列哪種疾病不能依據(jù)骨髓穿刺檢查而排除診斷

A.缺鐵性貧血

B.原發(fā)性血小板減少性紫癜

C.急性白血病

D.淋巴瘤

E.再生障礙性貧血

【正確答案】D

【答案解析】

ITP：骨髓巨核細(xì)胞數(shù)目增多或正常，伴成熟障礙。

IDA：骨髓紅系造血呈輕至中度活躍，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主。骨髓鐵染色細(xì)胞內(nèi)外鐵均減少，尤以細(xì)胞外鐵為明顯，是診斷IDA的可靠指標(biāo)。

AA：骨髓象穿刺涂片特點(diǎn)是骨髓顆粒減少，增生不良，三系造血有核細(xì)胞均減少，無明顯病態(tài)造血現(xiàn)象。骨髓活檢主要特點(diǎn)是骨髓脂肪變，三系造血細(xì)胞減少。

急性白血?。汗撬柘蠖鄶?shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多，主要是白血病性的原始和幼稚細(xì)胞，達(dá)20%以上。可有“裂孔現(xiàn)象”。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)常有異常改變。Auer小體較常見于急性粒細(xì)胞白血病中，不見于急性淋巴細(xì)胞性白血病。

淋巴瘤：骨髓大多為非特異性。如能找到里-斯細(xì)胞對(duì)診斷有助。里-斯細(xì)胞大小不一，約20μm～60μm，多數(shù)較大，形態(tài)極不規(guī)則。胞漿嗜雙色性，核外形不規(guī)則，可呈“鏡影”狀，也可多葉或多核，偶有單核，核染質(zhì)粗細(xì)不等，核仁可大達(dá)核的1/3.結(jié)節(jié)硬化型HD中里-斯細(xì)胞由于變形，漿濃縮，兩細(xì)胞核之間似有空隙，稱為腔隙型里-斯細(xì)胞。浸潤大多由血源播散而來，骨髓穿刺涂片陽性率僅3%，但活檢法可提高至9%～22%，用以探索骨髓轉(zhuǎn)移，意義較大醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

4、診斷原發(fā)性甲狀腺功能減退癥最敏感的指標(biāo)是

A.T3

B.T4

C.FT3

D.TSH

E.甲狀腺攝碘率

【正確答案】D

【答案解析】

1.TSH增高是原發(fā)性甲減最敏感的診斷指標(biāo)。亞臨床期僅TSH增高。

2.TT4，TT3，F(xiàn)T4，F(xiàn)T3降低，TT4，F(xiàn)T4較TT3，F(xiàn)T3先降低而且更明顯。

3.rT3降低明顯。

4.甲狀腺攝131I率：可呈低平曲線。

TRH興奮試驗(yàn)藥理

合成TRH500μg靜脈推注前，后測定TSH.正常情況下，TSH水平有5～25μu/ml快速上升，峰值在30分鐘，120分鐘恢復(fù)正常。原發(fā)性甲狀腺功能減退上升過高。繼發(fā)于垂體病變的甲狀腺功能減退，缺乏或損害TSH對(duì)TRH的反應(yīng)。TRH貯備缺乏，而有正常垂體貯備的下丘腦病病人，通常對(duì)TRH有正常TSH釋放，雖然釋放延遲和延長，導(dǎo)致釋放時(shí)間改變。甲狀腺功能亢進(jìn)病人，即使注射TRH，TSH釋放仍然被抑制，因?yàn)樵龈逨T4和FT3產(chǎn)生促甲狀腺細(xì)胞抑制效應(yīng)。然而，用最新TSH試驗(yàn)診斷甲狀腺功能罕見需TRH試驗(yàn)，因?yàn)榛A(chǔ)TSH與TSH對(duì)TRH反應(yīng)成正比醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

臨床意義：

測定靜脈注射TRH后血清TSH濃度變化，可協(xié)助鑒別甲低系原發(fā)于甲狀腺，或繼發(fā)于下丘腦或垂體疾患。對(duì)甲亢亦有輔助診斷價(jià)值。

原發(fā)性甲低：此類患者下丘腦和垂體均正常，病變主要在甲狀腺，故TRH興奮試驗(yàn)呈過高反應(yīng)，基礎(chǔ)血清TSH水平即增高，靜脈注射TRH后TSH顯著增高。

繼發(fā)于垂體病變的甲低：由于病變在垂體，所以基礎(chǔ)TSH水平低，注射TRH后，TSH水平無變化。

繼發(fā)于下丘腦的甲低：由于病變在下丘腦，所以基礎(chǔ)TSH水平低，注射TRH后，垂體合成TSH的細(xì)胞興奮，血TSH水平有所升高醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

相關(guān)疾?。涸l(fā)性甲低甲狀腺癌

參考值：

正常人靜脈注射TRH30μg，20～30分鐘后，血清TSH水平較注射前約增加29.5±12.2mu/L，達(dá)峰值水平。峰時(shí)15～30分鐘。注射TRH2～4小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。

促甲狀腺激素釋放激素TRH為下丘腦中促垂體激素的一種。其成分為肽類。

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