【提問】什么叫上下運動神經(jīng)元?一側(cè)大腦中動脈出血時對側(cè)肢體會怎樣?為什么?炎性包塊和腫瘤性包塊觸診時各有什么特點?頸下部淋巴破潰常見什么病?

【回答】答復：因答疑時間關(guān)系，先回復一部分內(nèi)容。

下運動神經(jīng)元在錐體系中下運動神經(jīng)元的胞體位于腦神經(jīng)運動核和脊髓前角運動細胞，它們的突分別組成腦神經(jīng)和脊神經(jīng)，支配全身骨骼肌的隨意運動。下運動神經(jīng)元受損時，由于肌失去神經(jīng)支配，肌張力降低，呈弛緩性癱瘓；肌因營養(yǎng)障礙而萎縮；因為所有反射弧都中斷，淺、深反射均消失；無病理反射。

上運動神經(jīng)元的胞體主要位于大腦皮質(zhì)體運動區(qū)的錐體細胞，這些細胞的軸突組成下行的錐體束，其中下行至脊髓的纖維稱為皮質(zhì) 脊髓束；沿途陸續(xù)離開錐體束，直接或間接止于腦神經(jīng)運動核的纖維為皮質(zhì)核束。臨床上，上運動神經(jīng)元損傷引起的隨意運動麻痹，伴有肌張力增高，呈痙攣性癱瘓；深反射亢進；淺反射（如腹壁反射、提睪反射等）減弱或消失；可出現(xiàn)病理反射（如Babinshi 征）；因為下運動神經(jīng)元正常，病程早期肌不出現(xiàn)萎縮。

一、基底節(jié)區(qū)出血：其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位，約占50%-60%，丘腦出血約占24%，尾狀核出血少見。

殼核出血：系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。表現(xiàn)突發(fā)的病灶對側(cè)偏癱、偏深感覺缺失和同向偏盲，雙眼球向病灶對側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語；出血量大可有意識障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運動、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐。

丘腦出血：主要是丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂引起。中等量或大量的丘腦出血，常因壓迫或損傷內(nèi)囊而引起的病灶對側(cè)偏癱或偏身感覺障礙。感覺障礙較重，深、淺感覺同時受累，但深感覺障礙明顯，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。優(yōu)勢半球出血的患者，可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累，可有體像障礙及偏側(cè)忽視等。丘腦出血可出現(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為情感淡漠、視幻覺及情緒低落等，還可出現(xiàn)丘腦語言（言語緩慢不清、重復言語、發(fā)音困難、復述差，朗讀正常）和丘腦癡呆（記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變）

尾狀核頭出血：較少見，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，對側(cè)中樞性面舌癱，輕度頸強；也可無明顯的肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征，與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似。

二、腦橋出血：重型患者迅即進入昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、眼球浮動、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等，多在48小時內(nèi)死亡。小量出血可無意識障礙，表現(xiàn)交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹或核間性眼肌麻痹。

【追問】心尖部聽到舒張期雜音,還要注意什么?一側(cè)錐體束癥+考慮什么?兩側(cè)錐體束+考慮什么?舉出兩種能引起克氏癥和步氏癥陽性的疾病

【回答】答復：

1、如變音與消失相差>20mmHg,則以柯氏音第四期音的讀數(shù)定為舒張壓,同時記錄第一、四、五3個讀數(shù)。如152/74/40mmHg。

2、一側(cè)錐體束征陽性考慮錐體束受損或更高位中樞病變，二側(cè)錐體束征陽性位下運動神經(jīng)傳導通路病變致雙測都失去高位中樞的抑制而出現(xiàn)，注意1歲內(nèi)小兒可以錐體束征陽性。

3、各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等可出現(xiàn)腦膜刺激征陽性。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學（含傳染病學）