外科護理文件書寫常見問題對策：

　　1 加強法制教育，提高護理人員的法律意識和責(zé)任意識記錄不真實，醫(yī)護記錄不一致，說明醫(yī)護人員對醫(yī)療文件的法律作用認(rèn)識還不足。黃麗華等報道，護理文件存在的問題25.64%是由于態(tài)度所致，認(rèn)為沒必要記，所以必須提高護士的法律意識，使他們認(rèn)識到護理記錄是醫(yī)生觀察醫(yī)療效果和調(diào)整醫(yī)療方案的重要依據(jù)。針對這個問題，護理部圍繞《醫(yī)療事故處理條例》和病歷書寫規(guī)范的有關(guān)要求，組織全院護理人員分期分批認(rèn)真學(xué)習(xí)，聘請律師，結(jié)合醫(yī)療訴訟案例，進行專題法制教育，對醫(yī)療事故案例進行分析，重點講解醫(yī)療文件在醫(yī)療糾紛中的法律作用。護士在執(zhí)行醫(yī)囑不明白或在收集病人資料發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致時，應(yīng)找醫(yī)生予以核實，避免醫(yī)護記錄相沖突。

　　2 規(guī)范和培訓(xùn)護理文件的書寫如何確保護理文件書寫準(zhǔn)確、客觀、真實、及時、完整，又符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護理常規(guī)，不至于引起醫(yī)療糾紛已成為護理人員最關(guān)心的問題，但如何記，該記錄什么，這是護理人員疑問最多的。為此，我院護理部根據(jù)條例要求，對現(xiàn)存的醫(yī)院各種護理表格進行修改、統(tǒng)一、規(guī)范，發(fā)展?？票砀袷阶o理記錄，根據(jù)?？铺攸c盡量設(shè)計全面的表格，簡化表格，制定有?？铺匦缘慕】到逃o囑和護囑單醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。病區(qū)根據(jù)各?？萍膊√攸c制定病情觀察指引和建立各?？萍膊∽o理記錄，從而規(guī)范和簡化護理記錄書寫時間。制定了培訓(xùn)計劃，每月護理部、科室均舉行護理文件書寫的培訓(xùn)，每周病區(qū)護士長或責(zé)任護士均對本科室的護理文件書寫進行點評，以避免病歷書寫中出現(xiàn)大的原則性問題。

　　3 開展多層次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高護理人員整體素質(zhì)護理記錄反映了護理人員的責(zé)任心、工作能力和知識水平。而目前醫(yī)院年輕護士多，他們臨床經(jīng)驗少，理論、專業(yè)技術(shù)水平低，觀察病情不到位，疾病知識宣教不深入，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥缺乏動態(tài)觀察，忽略合并其他疾病的癥狀和特征，綜合素質(zhì)參差不齊。所以必須對護士進行針對性、規(guī)范性、有序性、前瞻性的培訓(xùn)。本院實行按職上崗，護理部每年均對責(zé)任護士、執(zhí)行護士、助理護士進行分層次的培訓(xùn)，以提高護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，擴大知識面，保證護理安全。

　　4 合理增加護理人員編制，充分利用人力資源有研究表明，影響護理記錄質(zhì)量的原因很多歸咎于“沒有時間”。我院是三級甲等醫(yī)院，收治病人有“危重病多、急診多、手術(shù)多、加床多”的特點，護理人員配置相對不足，使臨床護士超負(fù)荷工作，書寫時間不夠，沒有遵循至少2 h記錄1次的規(guī)定，先治療后操作再抽時間補記，常常導(dǎo)致漏記。平時忙于應(yīng)付各種醫(yī)囑的治療護理，而忽視了對病情進行連續(xù)性觀察或觀察病情后未及時記錄，這些都成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患。因此應(yīng)提高護理人力資源配置，同時應(yīng)更好的利用人力資源，提高護理質(zhì)量，保證護理安全。

　　5 建立護理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，提高護理管理水平，逐步完善護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控體系護理部、科室設(shè)立由護士長組成的質(zhì)控小組，每月對護理文件書寫進行交叉檢查，病區(qū)設(shè)立由護士長、責(zé)任護士組成的質(zhì)控小組，責(zé)任護士每天檢查夜班護士的書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指導(dǎo)糾正。護士長每天檢查急重癥病人的護理記錄，并把存在問題記錄在問題登記本上，定期進行總結(jié)，對每份出科病歷進行把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)問題并修改，將不安全因素消滅在萌芽中。對存在的共性問題在晨會或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中討論、規(guī)范并指導(dǎo)正確書寫，對個別存在問題及時向當(dāng)事人反饋。