目前，全球HBV感染人口約有3.5億，其中50%是在圍生期或嬰幼兒時(shí)期發(fā)生感染，尤其在HBV流行的國(guó)家。因而，有效預(yù)防母嬰傳播是減少全球慢性HBV感染負(fù)擔(dān)的重要手段。對(duì)新生兒采用乙肝 疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的主被動(dòng)免疫是預(yù)防HBV母嬰傳播安全而有效的措施。HBeAg陽(yáng)性母親的嬰兒如未進(jìn)行聯(lián)合免疫，其慢性HBV感染率高達(dá)90%.孕婦篩查和新生兒普遍接受主被動(dòng)聯(lián)合免疫已大大減少HBV傳播率。但即使通過(guò)及時(shí)規(guī)范的HBIG和乙肝疫苗接種，仍有5%～10%的HBeAg陽(yáng)性、HBV DNA高病毒載量孕婦所生的嬰兒感染HBV.HBV DNA載量達(dá)107 copies/mL是垂直傳播的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，因此如何預(yù)防高病毒載量產(chǎn)婦的新生兒HBV感染更加需要我們關(guān)注。

孕前和孕早期篩查及高危孕產(chǎn)婦的評(píng)估

作為國(guó)家計(jì)劃免疫工程，1992年起我國(guó)開(kāi)始廣泛推行乙肝疫苗的預(yù)防接種，對(duì)所有新生兒實(shí)行乙肝疫苗主動(dòng)免疫。從人群感染率分布看，15歲以下少年兒童HBV感染率明顯下降。然而，我國(guó)現(xiàn)階段育齡期人群HBV感染率仍處于高水平狀態(tài)，感染率高達(dá)8.16%.育齡期人群如此高的HBV感染率帶來(lái)的嚴(yán)峻問(wèn)題之一是增加了母嬰垂直傳播的機(jī)會(huì)，及慢性乙型肝炎活動(dòng)對(duì)母嬰造成的危害。但目前對(duì)育齡婦女慢性HBV感染患者尚缺乏系統(tǒng)、有效的管理，HBV圍生期篩選及孕婦管理應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)圍產(chǎn)期保健，具體措施有以下三方面：

（1）對(duì)慢性乙型肝炎（CHB）女性做到計(jì)劃妊娠，建議妊娠前進(jìn)行基線評(píng)估。評(píng)估指標(biāo)包括：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA定量、肝病嚴(yán)重程度、是否合并其他病毒感染等情況。同時(shí)還需評(píng)估患者對(duì)妊娠的承受能力及母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

（2）所有孕婦必須在早孕期間第一次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行HBV的篩查；所有篩查出HBsAg陽(yáng)性者應(yīng)轉(zhuǎn)入有乙型肝炎孕婦管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，進(jìn)一步行肝功能、HBV DNA、HBsAg及HBeAg定量檢測(cè)。這樣便于母親孕期、分娩期、產(chǎn)后及新生兒的監(jiān)測(cè)和根據(jù)個(gè)體情況得到適當(dāng)?shù)哪笅雮鞑ヮA(yù)防和疾病治療。

（3）免疫失敗的危險(xiǎn)因素包括母親血清HBeAg陽(yáng)性、高HBsAg滴度、高HBV DNA水平（HBV DNA≥107 copies/mL）、母親在妊娠期間的先兆早產(chǎn)、既往分娩嬰兒發(fā)生感染等。若母親血清HBV DNA≥107copies/mL，新生兒出生后即使采用標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)及被動(dòng)免疫預(yù)防，母嬰垂直傳播率仍高達(dá)8.5%.因此，新生兒免疫預(yù)防無(wú)法完全阻斷母嬰垂直傳播。對(duì)于高病毒載量的孕婦存在抗病毒治療進(jìn)一步降低母嬰垂直傳播的必要性。

高病毒載量孕婦新生兒阻斷措施

（1）新生兒管理：新生兒及時(shí)規(guī)范的聯(lián)合免疫，出生后即刻（6 h內(nèi)）及15天注射高效價(jià)HBIG 200 IU，0、1、6個(gè)月注射乙肝疫苗20 μg.定期復(fù)查嬰幼兒體內(nèi)抗-HBs滴度，應(yīng)答低時(shí)及時(shí)加強(qiáng)免疫注射。

（2）抗病毒治療指征：如果孕婦基線HBV DNA≥107 copies/mL，或既往有HBV感染嬰兒生產(chǎn)史且HBV DNA≥106 copies/mL者，妊娠第三期應(yīng)給予抗病毒治療。HBV DNA<106 copies/mL；且沒(méi)有明顯纖維化者，暫不進(jìn)行抗病毒治療，妊娠期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如有肝炎活動(dòng)和肝纖維化者應(yīng)行抗病毒治療。

（3）分娩方式選擇：目前沒(méi)有可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠證實(shí)分娩方式對(duì)減少HBV母嬰傳播的影響，Wang等研究對(duì)于HBsAg陽(yáng)性的孕婦，無(wú)論HBeAg是否陽(yáng)性或病毒復(fù)制的水平，生產(chǎn)方式與HBV圍產(chǎn)期傳播并無(wú)明顯相關(guān)性。但在分娩過(guò)程中盡量縮短產(chǎn)程，減少胎兒與母親體液接觸時(shí)間，減少嬰兒吸入羊水、血液和其他母體分泌物，減少側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引等手術(shù)產(chǎn)損傷新生兒皮膚和黏膜。嬰兒出生之后應(yīng)該立即沐浴。

抗病毒治療阻斷HBV母嬰傳播相關(guān)問(wèn)題

HBV母嬰傳播阻斷的難點(diǎn)是宮內(nèi)傳播，HBV DNA高水平是發(fā)生宮內(nèi)傳播的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此孕婦在妊娠晚期口服抗病毒藥物治療，通過(guò)降低孕婦分娩前外周血HBV DNA滴度，從而降低HBV宮內(nèi)傳播。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，2012年歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL）指南及2012年亞太肝臟研究協(xié)會(huì)（APASL）指南肯定替比夫定（LdT）、替諾福韋酯（TDF）等核苷（酸）類(lèi)似物在妊娠期應(yīng)用的安全性。對(duì)育齡期女性患者建議，HBV DNA載量高的孕婦孕晚期口服核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療來(lái)阻斷母嬰傳播，如婦女在口服抗HBV藥物治療過(guò)程中懷孕，可繼續(xù)用妊娠藥物分級(jí)B級(jí)的藥物治療。

（1）抗病毒藥物的選擇：干擾素有增殖抑制作用，禁止在妊娠期使用，應(yīng)用者停藥半年后方可懷孕。至今FDA認(rèn)證妊娠B級(jí)的抗病毒藥物有LdT和TDF，鑒于拉米夫定（LAM）在臨床應(yīng)用中的安全性數(shù)據(jù)不斷增加，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究所（NIH）將LAM升為妊娠B級(jí)的藥物，即妊娠B級(jí)藥物有LdT、TDF、LAM.

（2）抗病毒治療開(kāi)始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間：對(duì)于高病毒載量肝功能正常的免疫耐受期孕婦妊娠28周開(kāi)始抗病毒治療，持續(xù)至產(chǎn)后1～3個(gè)月，停藥后需密切監(jiān)測(cè)HBV DNA水平及肝功能情況。對(duì)于肝炎活動(dòng)或肝硬化患者，孕早期或孕中期即可開(kāi)始抗病毒治療，妊娠過(guò)程及產(chǎn)后需持續(xù)治療，按慢性乙型肝炎治療指南監(jiān)測(cè)。

（3）意外妊娠：抗HBV治療過(guò)程中意外懷孕的婦女，需針對(duì)具體情況個(gè)體化處理。有兩種選擇：一種是暫時(shí)停藥，全程監(jiān)測(cè)HBV DNA和ALT水平，妊娠后期再根據(jù)具體情況決定是否抗病毒治療，適合肝炎程度輕，出現(xiàn)嚴(yán)重反彈或疾病進(jìn)展危險(xiǎn)性較小的患者；另一種是繼續(xù)全程抗病毒治療，但應(yīng)改為L(zhǎng)dT或TDF或LAM.

綜上，HBV的圍產(chǎn)期傳播是慢性HBV感染的主要原因，要減輕全球HBV負(fù)擔(dān)必須要考慮如何阻斷這一傳播方式。對(duì)于慢性HBV感染育齡期婦女這部分特殊人群，尤其是HBV DNA載量高的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，特定的檢測(cè)、干預(yù)及隨訪措施值得關(guān)注和探討。