腦膜刺激征的鑒別診斷是內(nèi)科主治醫(yī)師考試需要了解的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了相關(guān)內(nèi)容，希望對(duì)廣大復(fù)習(xí)備考的考生有所幫助。

一、細(xì)菌感染

（一）腦膜炎雙球菌性腦膜炎（meningococcal meningitis）冬春季節(jié)流行，起病急，病情險(xiǎn)惡，腦膜刺激征表現(xiàn)顯著：劇烈頭痛、嘔吐（呈噴射狀）頸強(qiáng)并伴頸枕部、脊柱疼痛，克氏征、布氏征均強(qiáng)陽性，視聽感覺過敏。但在流行期間可有“鈍挫型”，腦膜刺激征不明顯，略有低熱，乏力、腰痛等。腦脊液大多呈膿樣混濁，細(xì)胞數(shù)可極高（在1.0×109/L以上），分類以中性分葉核占優(yōu)，蛋白增加，糖及氯化物明顯減少。皮膚出血點(diǎn)和腦脊液可查到腦膜炎雙球菌。

（二）結(jié)核性腦膜炎（tuberoublor meningitis）多見于兒童，發(fā)病多漸起，亦可相當(dāng)急聚，臨床癥狀除發(fā)熱、畏寒、頭痛等一般中毒癥狀，各項(xiàng)體征以頸肌強(qiáng)硬出現(xiàn)最早，有早期診斷意義。此時(shí)腦脊液已有改變：壓力大多升高，澄清，無色，或微混濁，呈毛玻璃樣，靜置后往往有薄膜形成。細(xì)胞增多一般在0.05～0.5×109/L個(gè)，分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu)，糖及氯化物減少。（分別低于1.96mmol/L和119mmd/L）腦脊液中查到結(jié)核菌可確診。也可用PCR-DNA-Tb檢查確診。

（三）綠膿桿菌性腦膜炎（pryocyanic meningitis）臨床少見。除表現(xiàn)急性化膿性腦膜炎病象與病程進(jìn)展較緩?fù)?，最特征性的改變是腦脊液呈黃綠色，其顏色的深淺往往與癥狀的輕重、細(xì)胞數(shù)的多少呈正比。腦脊液培養(yǎng)可獲致病菌醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理。

（四）肺炎球菌性腦膜炎（pneumococcal meningitis）常繼發(fā)于肺炎、中耳炎等疾病，冬春季多發(fā)，多見于2歲以內(nèi)及老年人，臨床有意識(shí)障礙、顱神經(jīng)損害、顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征?？刹l(fā)腦積水、腦膿腫、偏癱失語等。周圍血白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞大多在95%以上。腦脊液呈膿性，細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量增加，糖及氯化物減少。晚期病人可因椎管阻塞而有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

（五）流感桿菌腦膜炎（influenal meningitis） 絕大多數(shù)由b組流感桿菌引起，6個(gè)月～3歲多見，秋季好發(fā)，有上呼吸道感染或支氣管肺炎前驅(qū)病史。起病較其它化膿性腦膜炎略緩，初期仍可有呼吸道癥狀，嬰兒可見囪門突出，皮膚粘膜瘀點(diǎn)少見，診斷的主要依據(jù)為涂片和培養(yǎng)陽性。

（六）布魯氏菌腦膜炎（brucellar meningitis）可出現(xiàn)發(fā)熱和頭痛、嘔吐、陽性克氏征等腦膜刺激征，以及多數(shù)顱神經(jīng)（Ⅱ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等）受損癥狀。腦脊液壓力增高。外觀澄清或輕度混濁，偶可呈膿樣混濁。細(xì)胞數(shù)增多，分類絕大多數(shù)為單核細(xì)胞。蛋白量增高，可在1.0/L以上，糖量減少，氯化物正?；蛏缘?。腦脊液凝集反應(yīng)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)多陽性，培養(yǎng)或動(dòng)物結(jié)種可見布氏桿菌。

（七）炭疽桿菌性腦膜炎（anthrax bacillus meningitis）可引起腦膜刺激征及腦膜出血性炎癥。腦脊液呈血性，壓力增高，蛋白量與細(xì)胞數(shù)顯著增多，糖顯著減少，涂片與培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽性大桿菌，兩端呈方形，互相連接成鏈狀。

（八）其它細(xì)菌所致腦膜炎 在腸桿菌腦膜多見于羊膜早破、產(chǎn)傷和早產(chǎn)新生兒。一般于產(chǎn)后1～2周內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)有拒食、嗜唾、煩躁驚叫、兩眼凝視、驚厥、呼吸困難等。金黃葡萄球菌性腦膜炎常伴有皮膚化膿性感染。部分病例疾病早期可有猩紅熱或蕁麻疹樣皮疹。

二、病毒感染

（一）流行性乙型腦炎（encephalitis B 乙腦） 為乙腦病毒引起，多在7～9月急驟起病。高熱、驚厥或昏迷，70～80%可出現(xiàn)腦膜刺激征，同時(shí)肌張力增高、腱反射活躍及病理反射陽性等。腦脊液呈無菌性槳液性滲出液：無色透明或微混，壓力正?；蛏腋撸准?xì)胞增加，大多在0.05～0.5×109/L之間，偶爾可達(dá)1×109/L個(gè)以上，分類以淋巴細(xì)胞為主，糖正?；蚱?，蛋白質(zhì)輕度增加，氯化物正常。乙腦單克隆抗體被動(dòng)血凝抑制試驗(yàn)（RPHI）可確診，陽性率達(dá)85%.

（二）淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎（lymphocytic chorimeningitis）有鼠類接觸史，冬春季多見，散發(fā)。臨床典型病例為雙峰熱。第一個(gè)熱峰伴有頭痛與急性上呼吸道癥狀，持續(xù)數(shù)天至數(shù)十天不等，多數(shù)經(jīng)1～2天或較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期，然后出現(xiàn)第二個(gè)熱峰，并出現(xiàn)腦膜刺激征。腦脊液變化：壓力正常或輕度升高，外觀正常，少數(shù)稍微混濁，細(xì)胞數(shù)通常在0.1～1.5×109/L之間，淋巴細(xì)胞達(dá)80～100%，蛋白含量增多，糖及氯化物正常，少數(shù)病例的腦脊液靜置后的薄膜形成，急性期病毒分離可獲得陽性結(jié)果。

（三）腮腺炎病毒性腦膜炎（mumps meningitis）一般發(fā)生于腮腺受侵害之后。男性兒童多見。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、惡心嘔吐、顯著的頭痛、嗜睡或半昏迷狀態(tài)，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)木僵及全身抽搐，腦膜刺激征非常明顯，同時(shí)有瞳孔散大。兩側(cè)常不對(duì)稱。還常有恐怖及過敏現(xiàn)象。腦脊液有壓力升高，無色透明，細(xì)胞數(shù)增多達(dá)幾百幾千，淋巴細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，蛋白輕度增加。90%患者血、尿淀粉酶升高，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)的診斷意義。

（四）風(fēng)疹性腦膜腦炎（rubella meningocephalitis） 由風(fēng)疹病毒引起，一般在出疹后1～7天發(fā)生。發(fā)病急聚或漸進(jìn)，常有發(fā)熱、頭痛、喉痛、惡心、嘔吐、嗜睡、腦膜激征。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至發(fā)生肢全癱瘓癥狀。腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高，在早期中性白細(xì)胞偏高，后期淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。蛋白正?；蜉p度升高，糖量正常。病毒分離和凝抑制、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等可獲陽性結(jié)果。

（五）單純皰疹腦炎（herpes simplex encephalitis）是非流行性腦炎中最常見的類型。多侵犯兒童及青年，病情較嚴(yán)重。發(fā)病前先在口唇、頰部粘膜以及外生殖器出現(xiàn)水皰，一般經(jīng)6～10天左右出現(xiàn)腦炎癥狀：頭痛、嘔吐、高熱、精神異常，并有明顯的腦膜刺激癥狀，全身抽搐發(fā)生，常伴有局部灶癥狀：偏癱、失語、及顱神經(jīng)損害、癲癇發(fā)作，兩側(cè)瞳孔不等大，有時(shí)出現(xiàn)腦性癱瘓。腦脊液壓力升高，細(xì)胞增多達(dá)0.1～0.5×109/L.分類以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。可以出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，通常在0.5×109個(gè)以內(nèi)。晚期可有黃變。腦脊液中單純皰疹病毒抗體陽性或PCR-DNA-HSV陽性可確診。

（六）帶狀皰疹性腦炎（zaster encephalitis）多見于中老年。感染水痘—帶狀皰疹病毒后，發(fā)疹前常有不適，3～4天后出現(xiàn)皰疹，在頭面部軀干及四肢不同部位，沿一條或數(shù)條神經(jīng)根呈帶狀分布，呈灼痛或放射痛。6%伴發(fā)腦炎，病變呈彌散性，一般表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、發(fā)熱、精神異常、意識(shí)障礙。有的出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，顱神經(jīng)麻痹等癥狀。并可出現(xiàn)明顯的腦膜刺激癥狀。腦脊液外觀正常。淋巴細(xì)胞明顯增多，蛋白輕度升高。腦脊液中水痘—帶狀皰疹病毒抗體陽性，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性可確診。