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福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)考核細(xì)則

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福建省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)考核細(xì)則的通知

各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局,平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)管委會(huì)辦公室,廳直屬各醫(yī)療單位,福建醫(yī)大、中醫(yī)藥大學(xué)各附屬醫(yī)院:

消毒供應(yīng)中心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒滅菌、配送無(wú)菌醫(yī)療用品的核心部門,對(duì)有效控制醫(yī)院感染,保證醫(yī)療安全具有重要的意義。為進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)的管理,我廳組織制訂了《福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)考核細(xì)則》,現(xiàn)印發(fā)給你們,并就有關(guān)工作提出以下要求,請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各級(jí)衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí),高度重視消毒供應(yīng)中心(室)管理工作,加強(qiáng)組織管理,不斷探索、逐步完善消毒供應(yīng)中心(室)建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人為醫(yī)院感染的第一責(zé)任人,要切實(shí)履行職責(zé),保障消毒供應(yīng)質(zhì)量。

二、高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)消毒供應(yīng)中心(室)

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大投入,高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求建設(shè)消毒供應(yīng)中心(室)。要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》3個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),建立消毒供應(yīng)中心管理責(zé)任制,明確崗位職責(zé),制定并實(shí)施有關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范,確保責(zé)任到位、工作到位。

三、加強(qiáng)培訓(xùn),提高人員素質(zhì)

(一)各消毒供應(yīng)中心(室)應(yīng)根據(jù)消毒供應(yīng)的工作量及各崗位需求,科學(xué)、合理配置護(hù)理人員、消毒員和其他工作人員,各崗位工作人員應(yīng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn),應(yīng)建立繼續(xù)教育制度,根據(jù)專業(yè)進(jìn)展,開(kāi)展培訓(xùn),更新知識(shí)。

(二)各級(jí)衛(wèi)生行政部門要成立由護(hù)理、醫(yī)院感染管理等方面的專家組成的專家組,積極開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn),并加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心(室)建設(shè)、管理的業(yè)務(wù)指導(dǎo),提供咨詢服務(wù),提高規(guī)范化管理水平。

(三)我廳將委托省院感質(zhì)控中心負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)專業(yè)人員的師資培訓(xùn)。各地要結(jié)合實(shí)際,積極選送人員參加培訓(xùn),并逐步建立省、市、縣(區(qū))三級(jí)培訓(xùn)師資隊(duì)伍。按照屬地管理的原則,各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)工作,覆蓋所屬轄區(qū)內(nèi)100%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

四、加強(qiáng)監(jiān)管,落實(shí)責(zé)任

各級(jí)衛(wèi)生行政部門要按照屬地化管理原則,切實(shí)履行對(duì)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)的監(jiān)管職責(zé),要將專項(xiàng)督查與日常監(jiān)管結(jié)合起來(lái),督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)工作。要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及本考核細(xì)則對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)進(jìn)行監(jiān)管,同時(shí)將對(duì)消毒供應(yīng)中心(室)的考核納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、臨床重點(diǎn)??平ㄔO(shè)等工作要求。我廳將在近期開(kāi)展對(duì)消毒供應(yīng)中心(室)的督導(dǎo)檢查,結(jié)果將在全省通報(bào)。

福建省衛(wèi)生廳

2013年3月12日

福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)考核細(xì)則

項(xiàng)目 考核內(nèi)容 分值 評(píng)分方法及判定標(biāo)準(zhǔn)
組織管理20%(200分) 1、管理體系(40分) (1)醫(yī)院重視消毒供應(yīng)中心(室)的建設(shè),將消毒供應(yīng)工作管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理,保障醫(yī)療安全。在分管院長(zhǎng)或護(hù)理部等相關(guān)職能部門的直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作,設(shè)科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)。 20 1.無(wú)院領(lǐng)導(dǎo)或護(hù)理部分管扣6分
2.未設(shè)科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)管理扣6分
3.無(wú)納入醫(yī)療質(zhì)量管理扣8分。
(2)護(hù)理、醫(yī)院感染管理、人事、設(shè)備及后勤等管理部門應(yīng)在各自的職權(quán)范圍內(nèi)履行管理職責(zé),在設(shè)備購(gòu)置、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證,定期檢查維護(hù),并有記錄。壓力蒸汽滅菌器有計(jì)量部門的定期檢測(cè)記錄,有工作運(yùn)行記錄,無(wú)安全隱患。專人負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)中心設(shè)備的維護(hù)和定期檢修醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)整理,并建立設(shè)備檔案。 20 1.一個(gè)職能部門未履行職責(zé)扣10分。
2.設(shè)備無(wú)購(gòu)置審核記錄、無(wú)定期維護(hù)記錄、壓力蒸汽滅菌器無(wú)計(jì)量部門定期檢測(cè)記錄、無(wú)工作運(yùn)行記錄各扣5分
3.無(wú)專人負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)中心設(shè)備的維護(hù)和定期檢修扣5分
4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒供應(yīng)中心(室)建設(shè)與管理給予指導(dǎo),對(duì)消毒及滅菌效果進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督,定期進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。不到位的,酌情扣2~10分
2、人力資源管理(40分) (1)根據(jù)CSSD的工作量及各崗位需求,科學(xué)、合理配置人員,包括注冊(cè)護(hù)士、消毒員、技術(shù)工人。中青年應(yīng)達(dá)到總?cè)藬?shù)的70%,人員與床位之比2~3:100,其中床位≥1000張的綜合性醫(yī)院人員與床位之比應(yīng)至少達(dá)到2.5:100,且注冊(cè)護(hù)士不少于總?cè)藬?shù)的1/3。 15 人員編制不能滿足工作需要扣10分
(2)人員資質(zhì)符合國(guó)家要求,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具備大專及以上學(xué)歷或主管護(hù)師以上職稱,接受過(guò)專業(yè)崗位培訓(xùn)且從事本專業(yè)工作至少三年,護(hù)士必須持有護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證。 10 人員資質(zhì)不符合要求,1人扣2分。
護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)不符合要求扣5分
(3)CSSD的專業(yè)人員應(yīng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn),持衛(wèi)生廳認(rèn)可的專業(yè)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格證上崗。消毒員必須經(jīng)過(guò)省或市級(jí)專業(yè)培訓(xùn),持證上崗。 10 消毒員無(wú)持證上崗扣5分。
護(hù)理人員無(wú)近三年崗位培訓(xùn)資料或記錄扣5分
(4)患有活動(dòng)期傳染病及精神障礙性疾病等的人員不得從事消毒供應(yīng)中心(室)的工作。 5 1項(xiàng)不符合要求扣2分
3.規(guī)章制度(80分) (1)CSSD各項(xiàng)規(guī)章制度健全符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的要求,如消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理(包括外來(lái)醫(yī)療器械)、安全管理、質(zhì)量追溯、職業(yè)防護(hù)、臨床溝通反饋、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等制度 30 規(guī)章制度缺1項(xiàng)扣5分,無(wú)定期修訂扣5分
(2)各崗位人員職責(zé)明確,工作安排合理,根據(jù)工作量彈性排班。 20 職責(zé)不明確扣5分,1人不能履行職責(zé)扣2分,未實(shí)行彈性排班扣2分
(3)有CSSD停水電汽、滅菌器故障、生物監(jiān)測(cè)陽(yáng)性及突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案符合規(guī)范要求,體現(xiàn)專科特色 20 缺1項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案扣5分,無(wú)體現(xiàn)專科特色扣2分
(4)有年度工作計(jì)劃和季度工作重點(diǎn),對(duì)不同層級(jí)的工作人員有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃,并有實(shí)施記錄。 10 年度工作計(jì)劃和季度工作重點(diǎn)、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄缺1項(xiàng)扣5分
4.專業(yè)培訓(xùn)(40分) (1)建立消毒供應(yīng)中心工作人員的繼續(xù)教育制度,根據(jù)專業(yè)進(jìn)展,開(kāi)展培訓(xùn),更新知識(shí)。每年選派技術(shù)骨干參加專業(yè)學(xué)術(shù)培訓(xùn)。所有人員應(yīng)完成當(dāng)年繼續(xù)教育學(xué)分。 20 無(wú)繼續(xù)教育制度扣10分,有制度未實(shí)施扣5分,未選派技術(shù)骨干參加專業(yè)學(xué)術(shù)培訓(xùn)交流扣5分
(2)護(hù)理人員知曉消毒供應(yīng)中心潔污分開(kāi)流程規(guī)定與履職要求。 5 不知曉潔污分開(kāi)流程規(guī)定扣2分,回答不完整扣1分
(3)建立科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃,每月至少1次專業(yè)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)和理論考核,每季度至少1次消毒供應(yīng)中心護(hù)理專業(yè)技能考核,并記錄。 15 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及理論、技能考核缺1次扣1分
建筑環(huán)境布局20%(200分) 1.規(guī)模與面積(40分) 消毒供應(yīng)中心(室)設(shè)計(jì)符合國(guó)家相關(guān)的消毒隔離法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng),滿足功能需要并兼顧未來(lái)發(fā)展的需要。2013年3月1日后新建、改建、擴(kuò)建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)床位與建筑面積之比應(yīng)達(dá)到1:0.8-1.0m2,100張床位以下醫(yī)院最小建筑面積應(yīng)大于70M2。 40 1.建筑面積小于要求20%扣5分,小于要求30%扣10分,小于要求50%不得分。
2.布局不合理扣10分
3.與醫(yī)院規(guī)模不相適應(yīng)扣10分。
2.建筑位置(30分) 建筑位置合理,不宜建在地下室或半地下室;宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室;周圍環(huán)境清潔,無(wú)污染源,區(qū)域相對(duì)獨(dú)立;內(nèi)部通風(fēng)、采光良好。 30 1.選址不合理,未形成相對(duì)獨(dú)立區(qū)域扣10分,通風(fēng)換氣及照明不合要求扣5分。
2.周圍環(huán)境有污染源一處扣5分。
3.區(qū)域劃分(80分) (1)CSSD分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域分為去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū),三區(qū)之間應(yīng)設(shè)實(shí)際屏障和潔、污物品傳遞通道和人員出入緩沖間(帶)。 40 區(qū)域劃分不符合要求扣20分
區(qū)域間無(wú)實(shí)際屏障相隔不得分
無(wú)緩沖間扣5分,
物品出入口少1個(gè)扣10分
(2)空氣流向由潔到污,物品由污到潔,不交叉、不逆流。去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓,檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓。 20 人、物、空氣流向一項(xiàng)不合理扣5分
(3)各區(qū)內(nèi)部設(shè)置和分區(qū)滿足功能需要。有條件的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室設(shè)有專用通道。 20 各區(qū)內(nèi)部設(shè)置一項(xiàng)不能滿足功能需要扣5分
4.建筑材料和裝飾(30分) 工作區(qū)域的墻壁及天花板光滑無(wú)裂隙,無(wú)塵,地面光滑易清洗、消毒、耐腐蝕,地漏應(yīng)有防鼠、防返溢式裝置。污水排放直接接醫(yī)院污水處理系統(tǒng);緩沖間(帶)有洗手、干手設(shè)施,采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān);無(wú)菌物品存放間內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池,不得有地漏。專用潔具間采用封閉式設(shè)計(jì)。工作區(qū)域溫度、濕度、機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)、照度等符合國(guó)家要求 30 一項(xiàng)不合要求扣5分
5.安全設(shè)施(20分) 有安全通道、滅火裝置和疏散指引標(biāo)記。 20 缺一項(xiàng)扣5分
基本設(shè)備及設(shè)施配置15%(150分) 1.水電汽供給(30分) (1)消毒供應(yīng)中心(室)常水應(yīng)符合生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),水壓不少于1.5kg/cm2。確保蒸汽發(fā)生器用水水壓2~6kg/cm2、壓力蒸汽滅菌冷卻用水水壓3.5~6kg/cm2,保證熱水、軟水、純化水或蒸餾水供應(yīng);純化水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)符合電導(dǎo)率≤15∪S/cm(25℃) 10 1項(xiàng)不符合扣2分
(2)建立220伏、380伏兩路供電,設(shè)立獨(dú)立的設(shè)備電源箱 10 1項(xiàng)不符合扣5分
(3)入室蒸汽壓力總氣源不低于4kg/cm2,減壓后入爐汽源壓力≥2.5kg/cm2,設(shè)單獨(dú)的蒸汽管路。 10 1項(xiàng)不符合扣5分
2.去污區(qū)設(shè)備及設(shè)施(30分) 根據(jù)功能需要應(yīng)配有污物回收器具及清洗裝置、分類臺(tái)、手工清洗槽及相應(yīng)清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機(jī)、機(jī)械烘干設(shè)備等;配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備須符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。二級(jí)及以上的醫(yī)院應(yīng)配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備。 30 未按實(shí)際功能要求配置設(shè)備或安放位置不符合工作流程,一項(xiàng)扣5分;污物回收無(wú)密閉裝置扣5分
3.檢查、包裝及滅菌區(qū)設(shè)備及設(shè)施(30分) 根據(jù)功能需要應(yīng)配有帶光源放大鏡的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)及清潔物品裝載設(shè)備、壓力蒸汽滅菌器、無(wú)菌物品裝、卸載設(shè)備等。根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),并設(shè)有配套的輔助設(shè)備。 30 缺1項(xiàng)扣5分。
4.無(wú)菌物品存放區(qū)設(shè)備設(shè)施(15分) 應(yīng)配備無(wú)菌物品存放設(shè)施及運(yùn)送器具等。 15 缺1項(xiàng)扣5分。
5.大型設(shè)備操作規(guī)程(10分) 大型設(shè)備有操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行 10 缺1項(xiàng)操作規(guī)程扣5分;不執(zhí)行操作規(guī)程扣10分
6.個(gè)人防護(hù)用品配置(15分) 個(gè)人防護(hù)用品配置齊全,包括帽子、口罩、面罩、護(hù)目鏡、防護(hù)手套、防水衣或防水圍裙、防護(hù)鞋等;去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置。 15 缺1項(xiàng)扣3分。
7.材料要求(20分) (1)清洗劑、潤(rùn)滑劑、包裝材料、使用水符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定,按要求配備及使用。 10 不合理使用清洗劑、潤(rùn)滑劑每項(xiàng)扣2分,包裝材料不合要求扣5分
(2)消毒劑、消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件,在有效期內(nèi)使用,自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求。 10 消毒劑、監(jiān)測(cè)材料無(wú)證或過(guò)期、測(cè)試包不規(guī)范每項(xiàng)扣5分
工作流程及質(zhì)量管理45%(450分) 1.工作模式(20分) 應(yīng)采取集中管理的方式,對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收,集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。確保滅菌物品及高水平消毒物品的供應(yīng),有條件的消毒供應(yīng)中心(室)可承擔(dān)中、低度危險(xiǎn)性物品的消毒工作。 20 無(wú)實(shí)施集中管理不得分,部分實(shí)施酌情扣5—10分
 
2.回收(30分) (1)使用者:重復(fù)使用的診療器械、器具和物品直接置于封閉的容器中,由CSSD集中回收處理;被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品,使用者應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱,由CSSD單獨(dú)回收處理。 15 使用者未將重復(fù)使用的診療器械、器具和物品與一次性使用物品分開(kāi)放置扣5分
不知曉特殊感染處理扣5分,回答不全酌情扣1~2分
(2)消毒供應(yīng)中心人員:不應(yīng)在診療場(chǎng)所對(duì)污染的診療器械、器具和物品進(jìn)行清點(diǎn),采用封閉方式回收,避免反復(fù)裝卸?;厥杖藛T注意保持手衛(wèi)生,不污染周圍環(huán)境。 10 未密閉回收或在使用科室清點(diǎn)扣5分
回收人員職業(yè)防護(hù)不符合要求扣2分
(3)回收工具每次使用后應(yīng)清洗、消毒,干燥備用。 5 回收工具每次使用后無(wú)清洗消毒扣5分
3.分類(20分) 在CSSD去污區(qū)進(jìn)行器械、器具和物品的清點(diǎn)和核查。應(yīng)根據(jù)器械、物品的材質(zhì)、精密程度等進(jìn)行分類。 20 物品未分類處置不得分
處置方法不正確扣5分~10分
分類人員職業(yè)防護(hù)不符合要求扣2分
4.清洗(60分) 包括手工清洗、機(jī)械清洗。器械、器具、物品的清洗方法符合規(guī)范要求。
(1)清洗包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗,清洗方法符合要求。
10 清洗流程不符合要求扣5分
未使用醫(yī)用清洗液扣5分,配置不正確扣1分
一人防護(hù)不到位扣2分
(2)徹底清洗器械、器具與物品表面,加強(qiáng)器械軸節(jié)和管腔的清洗。 10 清洗方法不規(guī)范扣5分
(3)精密器械應(yīng)依照生產(chǎn)廠家提供的使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行清洗。 10 清洗方法不規(guī)范扣5分
(4)器械清洗干燥后表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處、內(nèi)腔光潔,無(wú)銹斑、血漬、污漬、水垢;器械關(guān)節(jié)靈活,功能完好,無(wú)損毀;玻璃制品干燥無(wú)裂痕;橡膠制品無(wú)粘連變形、彈性好。 20 清洗后器械物品的清潔度不達(dá)標(biāo)每把扣1分
(5)應(yīng)用水溶性類潤(rùn)滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)。不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤(rùn)滑劑。 10 未進(jìn)行器械保養(yǎng)或使用石蠟油保養(yǎng)器械不得分
5.消毒(20分) (1)器械、器具和物品應(yīng)經(jīng)過(guò)清洗后方可進(jìn)行消毒。消毒方法選擇正確。 10 消毒方法不正確扣5分
(2)機(jī)械清洗采用濕熱消毒時(shí)應(yīng)達(dá)到要求。 5 參數(shù)與濃度不符合要求扣5分
(3)手工清洗的醫(yī)療器械、器具和物品,選擇消毒方法符合規(guī)范要求 5 消毒物品處理不符合要求扣5分
6.干燥(20分) (1)使用干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理,禁忌使用自然干燥方法或含有棉絮的擦巾。 5 無(wú)干燥設(shè)施不得分
(2)根據(jù)器械的材質(zhì)選擇適宜的溫度和時(shí)間。機(jī)械干燥使用方法遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明書(shū)。 5 干燥方法及參數(shù)不符合要求扣5分
(3)穿刺針、各類手術(shù)吸引管、管腔類器械應(yīng)使用壓力氣槍,進(jìn)行輔助干燥處理。 5 不符合要求扣5分
(4)不耐熱器械根據(jù)材制可采用95%乙醇進(jìn)行干燥處理。 5 不符合要求扣5分
7.器械檢查(30分) 器械檢查包括潔凈度檢查、完整性檢查、功能檢查、規(guī)格、數(shù)量檢查等。
(1)目測(cè)方法檢查器械清潔度,對(duì)復(fù)雜、精密器械應(yīng)使用帶光源放大鏡進(jìn)行檢查。
15 器械清潔度、性能不達(dá)標(biāo)、不配套每包扣5分
(2)清洗質(zhì)量檢查不合格,須重新進(jìn)行清洗處理。 5 不符合要求每把扣1分
(3)損毀的器械應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)廢。 5 不符合要求每把扣1分
(4)帶電源器械應(yīng)進(jìn)行絕緣性能等安全檢查。 5 不符合要求每把扣1分
8.包裝(60分) (1)器械與敷料分室包裝。器械包內(nèi)物品齊全、配置適用、擺放合理。紡織品包裝材料一用一洗,無(wú)污漬,燈光檢查無(wú)破損。 10 一項(xiàng)不符合要求扣2分
紡織品包裝材料有破孔每包扣0.5分
(2)滅菌包重量要求:器械包重量不宜超過(guò)7公斤,敷料包重量不宜超過(guò)5公斤;滅菌包體積要求:下排氣壓力蒸汽滅菌器≤30㎝×30㎝×25㎝。脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器≤30㎝×30㎝×50㎝。 10 滅菌包體積或重量超標(biāo)每包扣2分
(3)醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前應(yīng)核定參數(shù)信息的準(zhǔn)確性,檢查密封寬度、密封的完整性和連續(xù)性。 5 無(wú)進(jìn)行性能測(cè)試不得分,不完整每次扣1分
(4)穿刺針配套,針尖銳利無(wú)鉤、針梗通暢無(wú)彎曲。銳利器械包裝時(shí)應(yīng)加保護(hù)套。 5 不符合要求每把扣1分
(5)物品包裝松緊適度,按規(guī)范要求使用化學(xué)指示卡及包外化學(xué)指示膠帶。閉合式包裝使用專用膠帶,膠帶長(zhǎng)度與滅菌包體積、重量相適宜。 10 不符合要求每包扣2分
(6)手術(shù)器械采用閉合式包裝方法,由2層包裝材料分2次包裝。開(kāi)放式儲(chǔ)槽不用于無(wú)菌物品的包裝。 5 不符合要求扣5分
(7)紙塑袋、紙袋等其密封寬度≥6mm,包內(nèi)器械距包裝袋封口處≥2.5cm。 5 不符合要求每包扣1分
  (8)滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱、包裝者、滅菌器編號(hào)、運(yùn)行批次、滅菌日期和失效日期等內(nèi)容。 10 不符合要求每包扣1分
9.滅菌(60分) (1)每天在設(shè)備運(yùn)行前進(jìn)行安全檢查和日常維護(hù)。 10 無(wú)進(jìn)行日常維護(hù)不得分,缺1次扣2分
(2)滅菌操作程序包括設(shè)備運(yùn)行前準(zhǔn)備、滅菌裝載、滅菌器運(yùn)行操作、滅菌后卸載等步驟。 5 不符合要求不得分
(3)滅菌容器的使用方法應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。 10 不符合要求酌情扣2-10分
(4)物品滅菌時(shí)裝載量及擺放方法符合規(guī)范要求。 10 裝載不規(guī)范,超載或小裝量每鍋次扣5分
(5)滅菌操作應(yīng)觀測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力、時(shí)間等參數(shù)及設(shè)備運(yùn)行狀況。 10 無(wú)運(yùn)行狀況的記錄不得分
滅菌器參數(shù)錯(cuò)誤,壓力、溫度、時(shí)間不正確不得分
(6)從滅菌器卸載取出物品時(shí),待溫度降至室溫時(shí)移動(dòng),冷卻時(shí)間應(yīng)>30min。 5 不符合要求扣5分
(7)卸載物品時(shí),進(jìn)行滅菌質(zhì)量的確認(rèn),檢查監(jiān)測(cè)結(jié)果(滅菌器運(yùn)行情況記錄、化學(xué)指示膠帶顏色變化、生物監(jiān)測(cè)和/或批量監(jiān)測(cè))有無(wú)濕包現(xiàn)象,包裝完好性。 10 未進(jìn)行滅菌質(zhì)量的確認(rèn)缺一項(xiàng)扣5分
10.消毒、滅菌物品儲(chǔ)存(30分) (1)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求,接觸清潔物品、消毒物品和無(wú)菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。 5 未洗手或手消毒每次扣1分
(2)滅菌后物品應(yīng)分類存放在無(wú)菌物品存放區(qū),不得與未滅菌物品混放。消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放。 5 存放不符合要求每處扣2分
 
(3)物品放置應(yīng)固定位置,設(shè)置標(biāo)識(shí)。按滅菌日期前后、遵循先進(jìn)先出的原則有序、分類的放置。 5 未固定放置扣1分,無(wú)標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清扣1分,不遵循分類放置原則扣2分
(4)無(wú)菌物品存放架或柜距地面高度20~25cm,離墻5~10cm,距天花板50cm 5 一項(xiàng)不符合要求扣2分
(5)一次性使用無(wú)菌物品拆除外包裝進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū) 5 不符合要求不得分
(6)無(wú)菌物品存儲(chǔ)有效期:環(huán)境的溫度、濕度達(dá)到WS310.1的規(guī)定時(shí),使用紡織品材料包裝的無(wú)菌物品有效期宜為14d;未達(dá)到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時(shí),有效期宜為7d。醫(yī)用一次性紙袋包裝的無(wú)菌物品,有效期宜為1個(gè)月;使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無(wú)紡布包裝的無(wú)菌物品,有效期宜為6個(gè)月;使用一次性紙塑袋包裝的無(wú)菌物品,有效期宜為6個(gè)月。硬質(zhì)容器包裝的無(wú)菌物品,有效期宜為6個(gè)月。 5 一項(xiàng)不符合要求扣2分
11.滅菌物品發(fā)放(20分) (1)發(fā)放無(wú)菌物品時(shí),認(rèn)真核對(duì)無(wú)菌物品的有效信息;按臨床需求將核對(duì)好的消毒滅菌物品密閉下送到位。運(yùn)送器具應(yīng)清潔消毒處理,干燥存放。 5 一項(xiàng)不符合要求扣2分
(2)無(wú)菌物品按失效日期先后發(fā)放。 5 一項(xiàng)不符合要求扣2分
(3)植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放 5 植入物及植入性手術(shù)器械少一次生物監(jiān)測(cè)記錄扣5分。
(4)一次性使用無(wú)菌物品應(yīng)索取每批次的質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告,發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性,記錄出庫(kù)日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。 5 一次性使用無(wú)菌物品存放不合要求或出入庫(kù)信息不全每項(xiàng)扣2分
12.清洗、消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)(60分) (1)應(yīng)對(duì)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)進(jìn)行記錄。 5 缺一項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料扣1分
(2)清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè):每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查3~5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量,檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測(cè),并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。清洗消毒器應(yīng)每批次監(jiān)測(cè)物理參數(shù)及運(yùn)轉(zhuǎn)情況,記錄運(yùn)行參數(shù),及時(shí)清潔保養(yǎng)。對(duì)清洗消毒器的清洗效果至少每半年采用清洗效果測(cè)試指示物進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)清洗物品或清洗程序發(fā)生改變時(shí),也可采用清洗效果測(cè)試指示物進(jìn)行清洗效果的監(jiān)測(cè),有記錄。 10 一項(xiàng)無(wú)記錄扣5分。少一次,扣2分。
(3)消毒質(zhì)量的監(jiān)測(cè):消毒后直接使用的物品應(yīng)每季度抽樣3-5件進(jìn)行監(jiān)測(cè)有記錄。 5 一項(xiàng)不符合要求,扣5分。
(4)滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè):
物理監(jiān)測(cè):每鍋次監(jiān)測(cè)。物理監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得放行,直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。
化學(xué)監(jiān)測(cè):每包監(jiān)測(cè),包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放,包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得使用,直至監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。預(yù)真空(脈動(dòng)真空)壓力蒸汽滅菌器每日開(kāi)始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行B-D測(cè)試。
生物監(jiān)測(cè):壓力蒸汽滅菌器每周1次;環(huán)氧乙烷及低溫蒸汽甲醛滅菌器每批次1次;過(guò)氧化氫等離子滅菌器每天至少1次。滅菌植入物應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。
15 一項(xiàng)不符合要求扣10分。監(jiān)測(cè)未遵守規(guī)程或弄虛作假每包扣15分
(5)生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí),應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測(cè)合格以來(lái)所有尚未使用的滅菌物品,重新處理。改進(jìn)后,連續(xù)三次B-D試驗(yàn)、三次生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用。 10 無(wú)召回制度或改進(jìn)措施各扣10分。
(6)設(shè)備管理部門每年對(duì)清洗消毒器、滅菌器進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn);清洗消毒器新安裝、移位、大修、更換清洗劑及消毒方法、改變裝載方法時(shí)應(yīng)進(jìn)行清洗質(zhì)量檢測(cè),合格后方可使用,有記錄。新安裝、移位和大修后的滅菌器應(yīng)進(jìn)行連續(xù)三次物理、化學(xué)、B-D試驗(yàn)、生物監(jiān)測(cè),合格后使用,并有記錄。 10 一項(xiàng)不符合要求扣5分。
(7)監(jiān)測(cè)不合格時(shí)有追溯記錄和處理結(jié)果及改進(jìn)措施。清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料和記錄的保存期應(yīng)≥6個(gè)月,滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年。 5 監(jiān)測(cè)不合格時(shí)無(wú)分析與改進(jìn)措施,無(wú)追溯記錄扣5分
13.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(20分) (1)對(duì)科室各項(xiàng)工作質(zhì)量進(jìn)行檢查、質(zhì)控。感染控制制度與措施有監(jiān)管,記錄存在問(wèn)題與缺陷。 5 無(wú)記錄不得分,記錄不完整扣1分
(2)有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的具體措施。感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。 5 無(wú)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施扣5分,措施不完善扣1分
(3)護(hù)理質(zhì)量管理組織:成立質(zhì)量管理小組,有相應(yīng)的工作制度和職責(zé)。 5 無(wú)質(zhì)量管理小組不得分,無(wú)制度和職責(zé)各扣2分
(4)對(duì)護(hù)理部或其他部門的檢查結(jié)果有整改措施。 5 無(wú)整改措施不得分,不完整扣1分

備注:

1. 考核細(xì)則共分四個(gè)部分:組織管理(200分);建筑環(huán)境布局(200分);基本設(shè)備設(shè)施(150分);工作流程及質(zhì)量管理(450分)。

2. 考核細(xì)則共1000分,達(dá)不到要求應(yīng)整改后重新進(jìn)行考核。

3. 500張床位以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一”、“二”、“三”、“四”項(xiàng)總分分別達(dá)到180,180,130,410分以上者為達(dá)標(biāo),其中一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為不合格。

4. 300~500張床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一”、“二”、“三”、“四”項(xiàng)總分分別達(dá)到170醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)整理,170,120,400分以上者為達(dá)標(biāo),其中一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為不合格。

5. 100~300張床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一”、“二”、“三”、“四”項(xiàng)總分分別達(dá)到160,160,110,390分以上者為達(dá)標(biāo),其中一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為不合格。

6. 100張床位醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一”、“二”、“三”、“四”項(xiàng)總分分別達(dá)到150,150,100,380分以上者為達(dá)標(biāo),其中一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)為不合格。

7. 消毒供應(yīng)中心(室)工作區(qū)域劃分出現(xiàn)明顯交叉、逆流,則為不達(dá)標(biāo)。

8. 本標(biāo)準(zhǔn)考核方法中的“查閱資料”以查核相關(guān)原始文件、記錄、登記、統(tǒng)計(jì)等,不得以復(fù)印件為據(jù)。

9. 每項(xiàng)分值均以扣完本項(xiàng)基本要求標(biāo)準(zhǔn)分為止,不倒扣分。

福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)考核細(xì)則word版

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【直播回放】2021公衛(wèi)醫(yī)師基礎(chǔ)摸底測(cè)試
2021公衛(wèi)醫(yī)師摸底測(cè)試

直播時(shí)間:1月28日

直播內(nèi)容:2021公衛(wèi)醫(yī)師摸底測(cè)試

針對(duì)人群:所有人群

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