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慢性根尖周炎的病理

慢性根尖周炎包括慢性根尖周膿腫、根尖周肉芽腫和根尖周囊腫，其中根尖周囊腫將在口腔頜面部囊腫中敘述。

1.慢性根尖周膿腫的病理變化 肉眼觀察拔下的患牙根尖區(qū)有污穢的膿性分泌物沉積，根尖粗糙不平。鏡下觀察可見(jiàn)肉芽腫中央的細(xì)胞壞死、液化，形成膿液，周?chē)饕侵行粤＜?xì)胞、巨噬細(xì)胞，外有密集的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。若由急性牙槽膿腫轉(zhuǎn)變來(lái)，根尖部貯存的膿液被周?chē)睦w維結(jié)締組織包繞，和肉芽腫中心液化所形成的膿腫相同。根尖部骨組織和牙骨質(zhì)可有吸收破壞。在鄰近的牙周膜和骨髓腔內(nèi)也可見(jiàn)血管擴(kuò)張，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

有瘺型的慢性根尖周炎瘺管壁有上皮組織相襯，為復(fù)層扁平上皮。上皮可來(lái)源于肉芽腫內(nèi)的上皮團(tuán)，也可由口腔黏膜上皮經(jīng)瘺管口長(zhǎng)入。上皮下層結(jié)締組織中有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)和血管充血。

2.根尖周肉芽腫的病理變化 慢性根尖周炎中最多見(jiàn)的是根尖周肉芽腫。它是由炎性牙髓、壞死牙髓的感染擴(kuò)散，經(jīng)根尖孔緩慢刺激根尖周，一開(kāi)始就作為一種慢性過(guò)程而發(fā)病，極少數(shù)也可能由急性根尖周炎轉(zhuǎn)變而來(lái)。

肉眼所見(jiàn)：根尖周肉芽腫為附著于牙根尖部的一團(tuán)肉芽組織，一般約綠豆大小，外面有纖維組織包繞，且與牙周膜連續(xù)，致使其附著于根尖，纖維也將肉芽組織和周?chē)墙M織分隔，可隨拔牙時(shí)一同拔出。

顯微鏡下觀察，慢性根尖周炎以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)根尖周組織并有肉芽組織形成為其特征。肉芽組織內(nèi)除慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)外，可見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，新生的毛細(xì)血管常襯以腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞。巨噬細(xì)胞由于吞噬脂質(zhì)后可形成片狀聚集的泡沫細(xì)胞。另有膽固醇晶體和含鐵血黃素沉積，異物型多核巨細(xì)胞常伴隨晶體出現(xiàn)。聚集于組織內(nèi)的膽固醇晶體在組織制片過(guò)程中被溶解，顯微鏡下呈針狀透明裂隙。

根尖周肉芽腫內(nèi)的另一個(gè)重要特征是有上皮存在醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理，其上皮絕大多數(shù)來(lái)自牙周膜的Malassez上皮剩余。少數(shù)病例也可來(lái)自：①口腔上皮：見(jiàn)于有瘺管口和口腔相通的病例，上皮可經(jīng)瘺管長(zhǎng)入；另一種情況是牙周病患者，上皮可由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而來(lái)。②呼吸道上皮：見(jiàn)于病變和上頜竇相通時(shí)。

根尖周肉芽腫的發(fā)展變化：①根尖周肉芽腫是在根尖區(qū)形成肉芽組織伴骨質(zhì)吸收，病變可保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，維持較長(zhǎng)時(shí)間。當(dāng)身體抵抗力較強(qiáng)而病原刺激較弱時(shí)，肉芽組織纖維成分增多，牙槽骨吸收暫?；蛴行迯?fù)，病變縮?。幌喾?，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下而病原刺激增加時(shí)，則炎癥成分增加，破骨細(xì)胞活躍，病變范圍增大。②慢性根尖周肉芽腫可隨條件變化而急性發(fā)作。因此，慢性根尖周炎常有反復(fù)疼痛、腫脹的病史，可出現(xiàn)急性根尖周炎的癥狀，若有膿腫形成則發(fā)展成為急性牙槽膿腫。③上皮性根尖周肉芽腫，由于上皮炎性增生可導(dǎo)致炎性根尖周囊腫形成。上皮性根尖周肉芽腫向根尖周囊腫的轉(zhuǎn)化可通過(guò)以下方式：①增生的上皮團(tuán)、中心部分由于營(yíng)養(yǎng)障礙，液化變性，滲透壓增高吸引周?chē)M織液，使發(fā)展為囊腫；②增生上皮被覆膿腔，當(dāng)炎癥減輕后變?yōu)槟夷[；③被增生上皮包裹的炎性肉芽組織也可發(fā)生退變、液化，形成囊腔；④某些年輕患者在抵抗力很強(qiáng)、感染輕微的低度刺激作用下，肉芽腫可呈現(xiàn)修復(fù)性反應(yīng)，炎癥減輕，吸收處骨質(zhì)重新沉積，骨小梁增生，骨髓腔縮小，骨髓被纖維組織取代。與此同時(shí)牙骨質(zhì)也可在根面沉積，產(chǎn)生牙骨質(zhì)增生過(guò)長(zhǎng)。X線片可見(jiàn)一阻射區(qū)，與周?chē)９欠纸绮磺?，此又稱(chēng)為致密性骨炎。

根尖周炎的病理變化

急性根尖周炎可直接由急性牙髓炎向根尖周擴(kuò)展而來(lái)，但更常見(jiàn)的是慢性炎癥的急性發(fā)作。

病理變化：早期可見(jiàn)根尖周區(qū)的牙周膜血管擴(kuò)張充血，漿液滲出，組織水腫，隨炎癥繼續(xù)發(fā)展有大量中性粒細(xì)胞滲出，局部組織壞死液化，膿腫形成，并向鄰近骨髓腔擴(kuò)展，產(chǎn)生局限性的牙槽突骨髓炎，在臨床上稱(chēng)為急性牙槽膿腫（acute alveolar abscess）。膿腫中心為崩解壞死的根尖周組織和膿細(xì)胞，周?chē)兄行粤＜?xì)胞圍繞，邊緣區(qū)可見(jiàn)巨噬細(xì)胞，偶見(jiàn)淋巴細(xì)胞，鄰近的牙周膜和骨髓腔亦可見(jiàn)血管充血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

化膿性根尖周炎的排膿途徑：急性根尖周膿腫最常見(jiàn)的排膿途徑是經(jīng)黏膜下（或皮下）排膿，即通過(guò)根尖區(qū)骨松質(zhì)到達(dá)牙槽骨的骨外板，經(jīng)外板的哈弗管到達(dá)骨膜下形成骨膜下膿腫。由于骨膜致密，隨膿腫壓力最大，疼痛達(dá)到最高峰，常伴有全身不適，體溫升高，白細(xì)胞增多，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、觸痛。一旦膿液穿破骨膜達(dá)黏膜下（或皮下）時(shí)疼痛緩解。

急性根尖周膿腫常經(jīng)較薄弱的骨壁排膿，突破口的位置多靠近唇、頰側(cè)牙齦。除此以外，對(duì)根管粗大和根尖孔也較大的牙可經(jīng)齲洞排膿；對(duì)有牙周炎的患者也可經(jīng)深的牙周袋排膿，后兩種情況均少見(jiàn)。很少見(jiàn)情況下，上頜磨牙的急性根尖周膿腫可通過(guò)上頜竇排膿。