肝性腦病是臨床助理醫(yī)師考試需要了解的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了相關(guān)知識點，以便廣大考生參考學(xué)習(xí)。

肝性腦病：嚴(yán)重肝病時所繼發(fā)的神經(jīng)精神綜合征。

（一）肝性腦病的分類：

內(nèi)源性：病毒性暴發(fā)性肝炎、肝細(xì)胞壞死中毒或藥物性肝炎引起——急性經(jīng)過，無明顯誘因，血氨可不增高

外源性：門脈性肝硬化、血吸蟲性肝硬化等。有明顯誘因，血氨往往增高。

肝性腦病臨床分四期：一期—前驅(qū)期：輕微的神經(jīng)精神癥狀；二期—昏迷前期：嗜睡、定向理解力減退等。撲擊樣振顫。三期—昏睡期：明顯精神錯亂，昏睡。四期—昏迷期：神志喪失，不能喚醒，沒有撲擊樣振顫。

（二）肝性腦病發(fā)病機(jī)制

1、氨中毒學(xué)說

正常人血氨不超過59μmol/L.

◆血氨增高的原因：

（1）尿素合成減少、氨清除不足—肝臟鳥氨酸循環(huán)障礙。

（2）氨的產(chǎn)生增多：腸道產(chǎn)氨增多。

腸道內(nèi)氨的來源主要是：①腸道內(nèi)蛋白質(zhì)經(jīng)消化變成氨基酸，在腸道細(xì)菌釋放的氨基酸氧化酶作用下可產(chǎn)氨；②經(jīng)尿素的腸-肝循環(huán)彌散入腸道的尿素，在細(xì)菌釋放的尿素酶的作用下也可產(chǎn)氨。

肝臟功能嚴(yán)重障礙時，門脈血流受阻，腸粘膜淤血，水腫，腸蠕動減弱以及膽汁分泌減少等，均可使消化功能降低，導(dǎo)致腸道細(xì)菌活躍。從而使腸道氨基酸氧化酶和尿素酶增多；同時未經(jīng)消化的蛋白質(zhì)成分在腸道潴留，使腸內(nèi)氨基酸增多；肝硬化晚期合并腎功能障礙，尿素排出較少，可使彌散入腸道的尿素增加。這些因素都導(dǎo)致腸道產(chǎn)氨增多。如果合并上消化道出血，則由于腸道內(nèi)血液蛋白質(zhì)的增多，也可經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)氨增多。

◆氨對腦的毒性作用

NH3可自由通過血腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)。TNF-α可以使血腦屏障通透性增加，從而加重肝性腦病。

對腦的作用：

（1）干擾腦細(xì)胞能量代謝：①消耗了大量α-酮戊二酸，造成ATP產(chǎn)生減少；②消耗了大量NADPH，使ATP產(chǎn)生減少；③氨抑制丙酮酸脫羧酶的活性，使乙酰輔酶A生成減少，也可使ATP產(chǎn)生減少；④大量氨與谷氨酸合成谷氨酰胺時，消耗了大量ATP.這樣導(dǎo)致腦細(xì)胞能量嚴(yán)重不足，不能維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮活動而昏迷。

（2）腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變：興奮性遞質(zhì)谷氨酸、乙酰膽堿減少；而抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多。

（3）氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用：氨可與鉀離子競爭通過細(xì)胞膜上的鈉泵進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞缺鉀；另外還可以干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉泵活性。

2、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

去甲腎上腺素和多巴胺等，在維持腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)的喚醒功能中具有重要作用。

當(dāng)真性遞質(zhì)被假性遞質(zhì)所取代時，可使大腦皮質(zhì)進(jìn)入抑制狀態(tài)。

與去甲腎上腺素和多巴胺相對應(yīng)的假性遞質(zhì)分別是羥苯乙胺和羥苯乙醇胺。

假性遞質(zhì)的來源：芳香族氨基酸苯丙甘酸和酪氨酸經(jīng)腸道脫羧酶作用被分解成苯乙胺和酪胺，正常時，這兩種物質(zhì)被肝臟的單胺氧化酶作用，被氧化分解而解毒。肝功能嚴(yán)重障礙時，解毒功能降低，大量苯乙胺和酪胺入血，在腦內(nèi)被腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的β-羥化酶作用生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺。

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的根據(jù)之一就是利用左旋多巴可以明顯改善肝性腦病的病情。

3、血漿氨基酸失衡學(xué)說

支鏈氨基酸/芳香族氨基酸：正常值3～3.5，肝性腦病時可下降至0.6～1.2.

血漿氨基酸不平衡的原因：肝臟對胰高血糖素和胰島素的滅活功能降低，導(dǎo)致兩種激素濃度都升高，但胰高血糖素升高更加顯著，導(dǎo)致胰高血糖素/胰島素比值升高，體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)。大量芳香族氨基酸釋放入血，一方面在肝臟降解減少，另一方面，肝臟利用芳香族氨基酸糖異生的能力降低，從而使芳香族氨基酸大量增加。另外，主要在骨骼肌進(jìn)行代謝的支鏈氨基酸在升高的胰島素的作用下，更多的進(jìn)入骨骼肌組織被利用，從而血中含量降低。

血中芳香族氨基酸增多，則進(jìn)入腦內(nèi)的也增多，主要是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸。從而生成大量假性神經(jīng)遞質(zhì)。色氨酸在腦內(nèi)色氨酸羥化酶的作用下，生成5-HT（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)、同時還抑制酪氨酸轉(zhuǎn)變成多巴胺）。

4、GABA學(xué)說

γ-氨基丁酸（GABA）屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，既是突觸后抑制遞質(zhì)，又是突觸前抑制遞質(zhì)。GABA通過使突觸后膜Cl-通透性增高，Cl-由突出間隙進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生超極化，發(fā)揮突觸后抑制作用。GABA還可以作用于突觸前的軸突末梢，也可使其Cl-通透性增強(qiáng)，Cl-由軸突內(nèi)流向軸突外，進(jìn)而產(chǎn)生去極化，使末梢在沖動到來時，釋放神經(jīng)遞質(zhì)減少，從而產(chǎn)生突觸前抑制作用。

神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的GABA主要是由谷氨酸在谷氨酸脫羧酶的作用下脫羧而產(chǎn)生的。血中GABA主要由腸道細(xì)菌作用于腸內(nèi)容物產(chǎn)生的。肝功能嚴(yán)重障礙時，使原本進(jìn)入肝臟代謝的GABA降解減少，而大量進(jìn)入血液。正常時GABA不能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，但嚴(yán)重肝病時，血腦屏障通透性增高，GABA進(jìn)入腦內(nèi)，并在突觸間產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制。

5、其他神經(jīng)毒質(zhì)的作用：

血中硫醇增多，從呼吸道排出，氣味難聞，稱為肝臭，其毒性是抑制尿素合成而干擾氨的解毒；抑制線粒體的呼吸過程；抑制腦內(nèi)鈉泵活性。

短鏈脂肪酸增多，抑制腦神經(jīng)細(xì)胞的鈉泵活性。

酪氨酸增多還可經(jīng)腸道細(xì)菌作用產(chǎn)生酚，對肝性腦病也有一定作用。

色氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌可產(chǎn)生吲哚、甲基吲哚等。

（三）肝性腦病影響因素

1、氮負(fù)荷增加：這是誘發(fā)肝性腦病的最常見的原因。分外源性負(fù)荷過度和內(nèi)源性負(fù)荷過度。

2、血腦屏障通透性增加：TNF-α、IL-6的作用，增強(qiáng)血腦屏障通透性。合并的高碳酸血癥、脂肪酸以及飲酒等都可使通透性增強(qiáng)。

3、腦敏感性增高：腦對藥物或氨等毒性物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)。因此使用止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉以及氯化銨等藥物時，易誘發(fā)肝性腦病。感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂也可以增高腦對毒性物質(zhì)的敏感性。

（四）肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ)

1、防治誘因

2、降低血氨（口服乳果糖、應(yīng)用谷氨酸或精氨酸、糾正堿中毒、口服新霉素）

3、其他措施

4、肝移植