【提問】硬腦膜外血腫與硬腦膜下血腫的區(qū)

【回答】答復(fù)：您好！

兩者的臨床表現(xiàn)各異：

一、硬腦膜外血腫 臨床表現(xiàn)

1．外傷史 顱蓋部，特別是顳部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨x線攝片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過腦膜中動脈溝；或后枕部受傷，有軟組織腫脹、皮下淤血，顱骨x線撮片發(fā)現(xiàn)骨折線跨過橫竇；皆應(yīng)高度重視有硬腦膜外血腫可能。

2．意識障礙 血腫本身引起的意識障礙為腦疝所致，通常在傷后數(shù)小時至1—2天內(nèi)發(fā)生。由于還受到原發(fā)性腦損傷的影響，因此，意識障礙的類型可有三種：①當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕(腦震蕩或輕度腦挫裂)，最初的昏迷時間很短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間，大多為數(shù)小時或稍長，超過24小時者甚少，稱為“中間清醒期”；②如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識障礙；③少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙，只在血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙。大多數(shù)傷員在進(jìn)入腦疝昏迷之前，已先有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，此時已足以提示腦疝發(fā)生。

3．瞳孔改變 小腦幕切跡疝早期患側(cè)動眼神經(jīng)因牽址受到刺激，患側(cè)瞳孔可先縮小，對光反應(yīng)遲鈍；隨著動眼神經(jīng)和中腦受壓，該側(cè)瞳孔旋即表現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大、對光反應(yīng)消失、瞼下垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大。應(yīng)區(qū)別于單純前顱窩骨折所致的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷，其瞳孔散大在受傷當(dāng)時已出現(xiàn)，無進(jìn)行性惡化表現(xiàn)。視神經(jīng)受損的瞳孔散大，有間接對光反應(yīng)存在。

4．錐體束征 早期出現(xiàn)的一側(cè)肢體肌力減退，如無進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可能是腦挫裂傷的局灶體征；如果是稍晚出現(xiàn)或早期出現(xiàn)而有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮為血腫引起腦疝或血腫壓迫運(yùn)動區(qū)所致。去大腦強(qiáng)直為腦疝晚期表現(xiàn)。

5．生命體征 常為進(jìn)行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。由于顳區(qū)的血腫大都先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常在經(jīng)過一段時間的意識障礙和瞳孔改變后才發(fā)生；額區(qū)或枕區(qū)的血腫則可不經(jīng)歷小腦幕切跡疝而直接發(fā)生枕骨大孔疝，可表現(xiàn)為一旦有了意識障礙，瞳孔變化和呼吸驟停幾乎是同時發(fā)生。

二、 硬腦膜下血腫 硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。

(一)急性硬腦膜下血腫 臨床表現(xiàn) 由于多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫同時存在，故病情一般多較重。如腦挫裂傷較重或血腫形成速度較快．則腦挫裂傷的昏迷和血腫所致腦疝的昏迷相重疊，表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加深，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1～3天內(nèi)進(jìn)行性加重，單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別。如腦挫裂傷相對較輕，血腫形成速度較慢，則可有意識好轉(zhuǎn)期存在，其顱內(nèi)壓增高與腦疝的征象可在受傷72小時以后出現(xiàn)，屬于亞急性型，此類血腫與腦挫裂傷的繼發(fā)性腦水腫很難從臨床表現(xiàn)上作出區(qū)別。少數(shù)不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識障礙過程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其為橋靜脈出血，中間清醒期可較長。

(二)慢性硬膜下血腫 臨床表現(xiàn)

1．慢性顱內(nèi)壓增高癥狀如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等。

2．血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征 如輕偏癱、失語和局限性癲癇等。

3．腦萎縮、腦供血不全癥狀 如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。 本病易誤診為神經(jīng)官能癥、老年性癡呆、高血壓腦病、腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤等。中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時，應(yīng)想到本病可能。

CT表現(xiàn)各異：

硬腦膜外血腫CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形或弓形高密度影。

硬腦膜下血腫CT表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）