【提問】急性甲型黃疸型肝炎，乙肝病毒攜帶？

【回答】 答復(fù)：患者20歲，發(fā)熱37.5℃，伴周身乏力，食欲不振，尿色加深如深茶樣，化驗(yàn)肝功ALT 500U／L，膽紅素80μmol／L，抗HAVIgM （+），HBsAg（+），抗HBCIgG（+），

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒引起的急性傳染病。呈全世界范圍的分布，我國為高發(fā)區(qū)，其發(fā)病為各型肝炎的首位。人感染HAV后可獲持久的免疫力，預(yù)后良好。

有以下任何一項(xiàng)可確診為HAV近期感染：

I. 血清抗-HAV IgM陽性。

II. 病程中抗-HAV IgG有四倍以上增長。

III. 糞便經(jīng)免疫電鏡找到HAV顆?；蛴肊LISA法檢出HAV抗原。

IV. 血清或糞便中檢出HAV 的RNA

1.潛伏期 甲型肝炎潛伏期為15～45日，平均持續(xù)30天。患者在此期常無自覺癥狀，但在潛伏期后期，大約感染25天以后，糞便中有大量的HAV排出，潛伏期的患者的傳染性最強(qiáng)。

2.黃疸前期 起病急，急數(shù)患者有發(fā)熱畏寒，體溫在38～39℃之間。平均熱程3日，少數(shù)達(dá)5日，全身乏力、食欲不振、厭油、惡心、嘔吐、上腹部飽脹感或輕度腹瀉。少數(shù)患者以上呼吸道感染癥狀為主要表現(xiàn)，尿色逐漸加深呈濃茶色。本期持續(xù)5～7日。

2.黃疸期 自覺癥狀好轉(zhuǎn)，熱退后黃疸出現(xiàn)，可見鞏膜、皮膚不同程度黃染，肝區(qū)痛，肝臟腫大，有壓痛和叩痛，部分患者有脾腫大。本期可有短期大便顏色變淺，皮膚瘙癢。肝功能明顯異常。持續(xù)2～6周。

3.恢復(fù)期 黃疸逐漸消退，癥狀好轉(zhuǎn)以至消失，肝脾回縮到正常，肝功能逐漸恢復(fù)正常，IgG介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)建立。本期持續(xù)2周至4月，平均1個(gè)月。

HBsAg（+）表示肝臟中有HBV病毒，

抗HBCIgG是機(jī)體感染HBV病毒后在血液中最早出現(xiàn)的特異性抗體，

是病毒復(fù)制活躍的標(biāo)志。故選E。

【追問】為何不選Ｃ和Ｄ？

【回答】答復(fù)：本題選Ｅ無誤。因?yàn)镃和D不符合題中所示的化驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義，故不選。

患者20歲，發(fā)熱37．5℃，伴周身乏力，食欲不振，尿色加深如深茶樣，化驗(yàn)肝功ALT 500U／L（有肝損害），膽紅素80μmol／L（有肝損害），抗HAVIgM (+)，HBsAg(+)，抗HBCIgG(+)。

抗HAVIgM：在病程早期即為陽性，3-6個(gè)月轉(zhuǎn)陰，是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志。

抗HBcIgG：在血清中可長期存在。高滴度通常預(yù)示現(xiàn)癥感染，常與HBsAg并存；低滴度通常預(yù)示過去感染，常于抗HBs并存。

依題中所給化驗(yàn)指標(biāo)，判斷患者為急性甲型肝炎，乙型肝炎（注：可能為現(xiàn)癥感染，至少病毒攜帶是很明確的），只有E可選。（黃疸是由“甲”或是“乙”引起的還需更多的臨床表現(xiàn)和輔助檢來幫助判斷）

相關(guān)內(nèi)容

1、HBsAg：陽性反映現(xiàn)癥HBV感染，陰性不能排除HBV感染。在無癥狀攜帶者和慢性患者中HBsAg可持續(xù)存在多年，甚至終身。

2、HBeAg：HBeAg的存在表示病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性。

3、抗HBe：抗HBe陽轉(zhuǎn)后病毒多處于靜止?fàn)顟B(tài)。長期抗HBe陽性并不代表病毒復(fù)制停止或無傳染性。

4、HBcAg：陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性。

5、HBVDNA：是病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。

【追問】老師，我每次做這個(gè)有關(guān)肝炎的題總是做不對，可以指導(dǎo)一下幫我復(fù)習(xí)點(diǎn)相關(guān)的簡單的與這次應(yīng)試有關(guān)的肝炎。好嗎？謝。那些我已熟悉的乙肝二對半和肝功化驗(yàn)感覺用在考試上總是沒有一次能把它很好的發(fā)揮應(yīng)用，題目總是讓我頭痛。復(fù)雜的也沒記住。請簡單的點(diǎn)化一下，謝了。

【回答】答復(fù)：下述內(nèi)容供參考。

急性重型肝炎：又稱暴發(fā)性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁不安昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上。黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進(jìn)行性縮小，有出血傾向，PTA<40%，血氨升高，出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，急性腎功能衰竭。即使黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病。本型病死率高。

亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)類似急性重型肝炎表現(xiàn)。

慢性重型肝炎：起病時(shí)的臨床表現(xiàn)同急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達(dá)到重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（凝血酶原活動(dòng)低于40%，血清總膽紅素大于正常值10倍。

發(fā)病基礎(chǔ)如下：

（1） 慢性肝炎后肝硬化史。

（2） 慢性乙型肝炎病毒攜帶者。

（3） 無肝炎病史無HBSAG攜帶者，但有慢性肝病體征（如肝掌，蜘蛛痣等）影像學(xué)改變（如脾臟增后等）及生化檢測改變者（如丙種球蛋白增高，白/球比值下降或倒置）。

（4） 肝穿刺檢查支持慢性肝炎

慢性肝炎：目前慢性肝炎依據(jù)臨床表現(xiàn)分為

1、輕度：ALT輕度升高。病情較輕，可有肝炎癥狀和體征。

2、中度：ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，但很少超過500U/L.有肝炎癥狀和體征。

3、重度：ALT和AST反復(fù)持續(xù)升高，并伴有以下一項(xiàng)者：ALB≤32 g/L，膽紅素>85.5umol/L，凝血酶原活動(dòng)度60%-40%，膽堿脂酶<2500U/L）。有明顯而持續(xù)的肝炎癥狀和體征。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）：妊娠期急性脂肪肝常發(fā)生在妊娠晚期，起病急、病情重，病死率高。起病時(shí)常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，進(jìn)一步發(fā)展為急性肝功能衰竭，表現(xiàn)為凝血功能障礙，出血傾向，低血糖，黃疸，肝昏迷等。肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶升高，直接膽紅素和間接膽紅素均升高，但尿膽紅素陰性?？沙霈F(xiàn)急性腎功能衰竭。肝活檢見嚴(yán)重的脂肪變性為確診依據(jù)。

肝炎后肝硬化cirrhosis：活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清；靜止性肝硬化：肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清楚。

淤膽型肝炎：除有輕度急性肝炎變化外，還有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，出現(xiàn)小點(diǎn)狀色素顆粒。嚴(yán)重者肝細(xì)胞呈腺管狀排列，吞噬細(xì)胞腫脹并吞噬膽色素。門管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張，中性粒細(xì)胞浸潤。（注：摘自傳染病學(xué)。淤膽型肝炎作為一個(gè)病理學(xué)診斷名詞，在新版的病理學(xué)教材中沒有被提到）。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸性肝炎，但自覺癥狀較輕。黃疸較深，持續(xù)3周以上。有皮膚瘙癢，大便色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PTA>60%，r-GT，ALP、TBA、CHO升高。

抗HAVIgM：在病程早期即為陽性，3-6個(gè)月轉(zhuǎn)陰，是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學(xué)標(biāo)志。

抗HAV-IgG：出現(xiàn)稍晚，于2-3個(gè)月達(dá)到高峰，持續(xù)多年或終身。屬于保護(hù)性抗體，具有免疫力的標(biāo)志。

抗HBcIgG：在血清中可長期存在。高滴度通常預(yù)示現(xiàn)癥感染，常與HBsAg并存；低滴度通常預(yù)示過去感染，常于抗HBs并存。

1、HBsAg：陽性反映現(xiàn)癥HBV感染，陰性不能排除HBV感染。在無癥狀攜帶者和慢性患者中HBsAg可持續(xù)存在多年，甚至終身。

2、HBeAg：HBeAg的存在表示病毒復(fù)制活躍且有較強(qiáng)的傳染性。

3、抗HBe：抗HBe陽轉(zhuǎn)后病毒多處于靜止?fàn)顟B(tài)。長期抗HBe陽性并不代表病毒復(fù)制停止或無傳染性。

4、HBcAg：陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性。

5、HBVDNA：是病毒復(fù)制和傳染性的直接標(biāo)志。

【追問】膽酶分離???

【回答】答復(fù):

一般來說，急性肝炎在病程4-6周內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶應(yīng)降至正常。肝炎復(fù)發(fā)時(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高可先于癥狀。如病程超過3個(gè)月而轉(zhuǎn)氨酶仍輕度異常，則很容易轉(zhuǎn)成慢性肝炎。肝硬化病人的轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)較大幅度的升高，提示病情可能發(fā)展成活動(dòng)性，須引起警惕。然而，當(dāng)病情發(fā)展到一定的嚴(yán)重程度，肝細(xì)胞大量壞死，肝臟生產(chǎn)轉(zhuǎn)氨酶的能力喪失，這時(shí)血液中的轉(zhuǎn)氨酶降低，但是黃疸卻持續(xù)升高，這種現(xiàn)象即所謂"酶膽分離"，往往提示病情正在惡化。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）