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流感樣病例調查一覽表

2012-11-26 17:16 醫(yī)學教育網
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編號 姓名 性別 年齡 部門/班級/車間 聯系
電話		 發(fā)病
日期		 臨床癥狀及檢查 過去一年是否接種流感疫苗 是否接觸過病死禽畜 是否接觸類似病例 是否采樣 備注
最高體溫（℃） 咳嗽 咽痛
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

注：接觸類似病例：指病前7日內接觸流感樣病人醫(yī)學|教育網整理；接觸病、死禽:是指病前7日內病、死禽、畜及其分泌、排泄物接觸史。

調查員： 調查日期： 年 月 日

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