口腔宿主為幽門螺桿菌（Hp）的存在提供各種適宜條件，常規(guī)根除Hp三聯(lián)療法對(duì)口腔Hp不敏感，本文就改善Hp診斷方法和探討口腔中Hp的重要作用作一簡(jiǎn)要綜述。

一、幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)及意義

1893年，Bizzozero首次報(bào)道在狗的胃腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)有一種螺旋形微生物（Spiral organism），之后的學(xué)者相繼在貓、大鼠、狗、猴的胃腸道潰瘍內(nèi)觀察到“螺旋體”（Spirochactes）。1906年，Kreintz在胃癌患者的胃內(nèi)觀察到一種螺旋體，人們并未重視。1917年，Kelle發(fā)現(xiàn)口腔牙菌斑中有“螺旋體”的存在。直到1983年，Marshall和Warren從慢性活動(dòng)性胃炎患者的胃粘膜活檢組織中發(fā)現(xiàn)一種螺旋形細(xì)菌，最初被命名為幽門彎曲菌（Campylobacter pylori，Cp），該菌的超微結(jié)構(gòu)（螺旋與胞周纖維）、生化代謝特征，尤其是16s rRNA基因序列與已知彎曲菌差異很大，而與其它貓、狗等胃內(nèi)分離的螺旋菌近似，故1989年，Goodwin提出一新屬名——螺桿菌（Helilobacter，H），并確定Cp是這一屬中的代表菌種，稱幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp），同年Kragdern等從胃炎患者的牙菌斑中分離出Hp，其后許多學(xué)者采用不同方法從牙菌斑、唾液、牙周粘膜等處分離出Hp或檢測(cè)到Hp特異基因。

螺桿菌屬累及人類的有6種，4種定植于腸道，感染率極低，且在組織病理學(xué)上意義不顯著，而定植在胃粘膜的有2種即Hp和海爾曼螺桿菌（Helicobacter helimanni）?，F(xiàn)認(rèn)為Hp是胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃粘膜相關(guān)性淋巴組織瘤的重要致病因素。此外，Hp感染與功能性消化不良、惡性貧血、潰瘍性食管炎均有關(guān)聯(lián)，英國(guó)學(xué)者M(jìn)endall認(rèn)為成人冠心病與Hp血清陽(yáng)性有關(guān)。目前有研究認(rèn)為Hp是口臭的病原菌且與復(fù)發(fā)性口腔潰瘍有關(guān)。

二、Hp的生物學(xué)特點(diǎn)

Hp是一種微需氧的革蘭氏陰性細(xì)菌。體外培養(yǎng)可由典型的S形、C形、海鷗狀向長(zhǎng)絲體、球形體、巨形體改變，在一定條件下長(zhǎng)絲體可恢復(fù)其典型形態(tài)，但在抗菌治療或其他不利因素下可變?yōu)榉底胬щy的球形體。細(xì)菌培養(yǎng)需動(dòng)物血液或血清，37℃，PH7.0～7.2，微需氧條件2～7天，見針尖透明無(wú)色菌落。生化反應(yīng)不活潑，不分解糖類，經(jīng)尿素酶、氧化酶、觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性證實(shí)。Hp全長(zhǎng)基因約1.6～1.71MbP，G+C含量為34.1%～37.5%，最早由Langenberg報(bào)告用HindⅢ限制性內(nèi)切酶分析Hp全基因的差異，Hp至少可分為兩型：Ⅰ型能表達(dá)空泡細(xì)胞毒素（Vacuolating Cytotoxin，VacA）和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（Cytotoxin associated protein，CagA），它們可誘導(dǎo)表皮細(xì)胞形成空泡，同時(shí)伴有抗體CagA的免疫顯性細(xì)胞毒素，Ⅱ型不能表達(dá)VacA和CagA.Ⅰ型和Ⅱ型細(xì)菌分別占56%和16%，而其余的中間表達(dá)型僅表達(dá)其中一種毒力因子。不同Hp間存在明顯的蛋白抗原差異和LOS（脂寡糖）/LPS（脂多糖）表達(dá)差異，Ⅰ型細(xì)胞的腸溶物還有引起胃粘膜損傷并進(jìn)而激惹嚴(yán)重疾病的因子之一。

Hp感染時(shí)，胃粘膜上皮層和固有層中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，癌基因及抑癌基因（C-met，ras，p16和p53等）突變及表達(dá)異常，從胃炎、癌前病變向胃癌發(fā)展中，Hp可引起胃粘膜上皮功能凋亡失衡，根除Hp可使胃粘膜上皮增殖活性降低恢復(fù)正常。

三、Hp的流行病學(xué)

人類口腔中可感染Hp并發(fā)展成胃炎。隨著Hp感染血清學(xué)診斷的建立，在1986年就有大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查?，F(xiàn)已明確Hp感染了50%世界人口，一旦感染，除非采用正規(guī)方案治療，否則終生受累，自愈率接近0，感染率隨年齡上升，流行模式有兩類：第一類為兒童易感型，發(fā)展中國(guó)家包括我國(guó)屬這一類型。第二類為感染均衡型，發(fā)達(dá)國(guó)家屬這一類型。發(fā)展中國(guó)家Hp感染率比發(fā)達(dá)國(guó)家高，并與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、種族有關(guān)醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

Hp的傳染源和傳播途徑至今尚未完全明了，多數(shù)研究認(rèn)為Hp僅寄居人類，人是唯一傳染源。人—人間傳播是唯一傳播途徑。1997年，意大利學(xué)者Tursi等綜合前人研究，提出Hp傳播方式主要是糞—口，口—口，胃—口，胃—胃。Zwet等對(duì)24例Hp感染患者的糞便標(biāo)本經(jīng)PCR檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)有Hp的DNA存在，因而得出結(jié)論：在發(fā)達(dá)國(guó)家Hp經(jīng)糞—口途徑傳播的發(fā)生率很低，Leverstein也得到同樣結(jié)果。支持口—口傳播的根據(jù)是隨胃上皮細(xì)胞脫落的Hp可存在胃液中，通過(guò)胃、食道返流進(jìn)入口腔，滯留在牙菌斑中，通過(guò)唾液傳播感染。最近Peach等調(diào)查217名成人發(fā)現(xiàn)：Hp感染是普遍的，與口腔衛(wèi)生、牙菌斑的高指數(shù)明顯相關(guān)，提出牙菌斑可能是Hp的一個(gè)貯存地，進(jìn)一步證實(shí)口—口傳播方式，Lee等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)Hp傳播是口—口途徑而非糞—口。西非的一組報(bào)告顯示母親通過(guò)咀嚼食物喂養(yǎng)的幼兒比非咀嚼喂養(yǎng)的幼兒Hp感染危險(xiǎn)率高。Pusstorino等對(duì)83名志愿者分別進(jìn)行牙菌斑和胃粘膜活檢標(biāo)本培養(yǎng)，并進(jìn)行等電位蛋白分析，結(jié)果兩部位的菌落蛋白外形完全相同，進(jìn)一步證實(shí)了口腔傳播Hp至胃部。此外醫(yī)療器械受Hp污染引起的胃—胃?jìng)鞑ゼ澳赣H通過(guò)胎盤傳播給嬰兒，均有報(bào)告，總之，Hp的確切傳播途徑還需進(jìn)一步研究。

四、口腔中的Hp

Hp口腔寄生的原因：口腔被劃分為許多生態(tài)學(xué)龕，有著其特異性和復(fù)雜性，且在正常和病變條件下，細(xì)菌有著激烈的競(jìng)爭(zhēng)。牙菌斑中存在350多種微生物，微生物種類的多樣性使得牙菌斑在外界環(huán)境輕微改變的情況下仍維持相對(duì)穩(wěn)定。齦上菌斑G+菌占61.5%，主要接觸到唾液的防御因子，而口腔中大多數(shù)可動(dòng)菌都定居于齦下菌斑，齦溝液中富含蛋白酶，齦溝或牙周袋中氧化—還原電勢(shì)（Eh）很低，有利于G-兼性及專性厭氧菌生長(zhǎng)，其防御機(jī)制主要接觸到組織及血清中的防御因子。菌斑的生態(tài)學(xué)特征和口腔適宜的溫度35℃～37℃及菌斑內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)酸均利于Hp在此寄生。而Hp有相當(dāng)強(qiáng)的粘附力，這種粘附是細(xì)菌維持在流動(dòng)的唾液及粘液中不喪失，提示細(xì)菌有粘著素的表達(dá)，目前已檢測(cè)到多種外凝集型的粘著素，其中的唾液酸特異性血凝素便是Hp在口腔寄生原因。Hp利用其代謝產(chǎn)物尿素酶分解尿素，使周圍形成“氨云”，這種機(jī)制使Hp周圍形成低氧、弱酸，造成有利于Hp生存繁殖的特殊生態(tài)學(xué)龕。

牙菌斑在Hp感染中的作用：1989年，Kragden首次從胃炎患者牙菌斑中分離出Hp，之后Majmudar等用培養(yǎng)法和尿素酶法發(fā)現(xiàn)40例健康志愿者牙菌斑中均有Hp.1991年，Desai等利用CLO（彎曲菌樣微生物）檢測(cè)43例消化不良患者，牙菌斑Hp檢出率98%，高于胃竇67%和胃體70%.Hammar等采用編碼Hp特異蛋白質(zhì)的部分核苷酸序列為引物，27例胃粘膜標(biāo)本中，19例PCR陽(yáng)性，而在PCR陽(yáng)性標(biāo)本中只有15例培養(yǎng)陽(yáng)性，唾液標(biāo)本中PCR有9例陽(yáng)性。1993年，Donald等首次從9例胃炎患者的唾液中培養(yǎng)出1例具有生存能力的Hp.Nguyen等應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)檢測(cè)Hp的16srRNA序列，18例胃炎患者7例牙菌斑內(nèi)存在Hp.宋群生等進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)人口腔中不僅有大量Hp存在，且其形態(tài)、生化特性和免疫特性均與胃粘膜Hp相似。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為牙菌斑是Hp第二個(gè)自然貯地，故可解釋消化性潰瘍治療后復(fù)發(fā)。Hp可能是一條件致病菌，普遍地存在于健康人和慢性胃炎患者的牙菌斑中，可能無(wú)致病作用，但當(dāng)寄生環(huán)境改變，引起致病。人胃粘膜Hp根除率很高，但復(fù)發(fā)率很大，可能是口腔中未能清除反復(fù)進(jìn)入胃內(nèi)感染所致。牙菌斑和胃粘膜Hp雖很相似，在生化方面仍有部分差異，尚不能完全肯定為同一菌群。而另一些學(xué)者提出：牙菌斑和唾液不是Hp永久的寄居地，Hp無(wú)規(guī)律地分布在口腔不同的生態(tài)龕中，它的獲取是間歇性的，與胃食管返流有關(guān)，但與口腔具體疾病無(wú)關(guān)。

Hp致病性與口腔相關(guān)性疾?。篐p對(duì)組織損害作用主要與其產(chǎn)生的某些細(xì)胞毒素有關(guān)。尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，有人提出Hp是口臭病原菌。Leimola-Virtanen等報(bào)導(dǎo)對(duì)26例口腔潰瘍患者活檢標(biāo)本Giemsa染色發(fā)現(xiàn)14例有螺旋菌，其中6例HpDNA原位雜交陽(yáng)性，推測(cè)Hp與復(fù)發(fā)性口瘡的病因有關(guān)。Listgarstom（1981年）提出，在同一個(gè)體中，健康牙周部位有高比例的球菌（70%）和低比例的可動(dòng)菌（0）和螺旋體（2%），而牙周病損部位則有高比例的可動(dòng)菌（13%）和螺旋體（38%），球菌的組成下降（22%），因而Hp對(duì)牙周病的發(fā)生是否具有一定作用，尚需研究。

五、Hp的診斷和治療

Hp的診斷：目前臨床上最廣泛應(yīng)用的是取胃粘膜活組織經(jīng)尿素酶試驗(yàn)、細(xì)胞培養(yǎng)及組織學(xué)染色。對(duì)口腔標(biāo)本Hp感染診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但要求一定的厭氧培養(yǎng)條件和技術(shù)，且對(duì)標(biāo)本要求條件高，作為常規(guī)手段不易推廣。這三種檢測(cè)方法共同缺點(diǎn)是：①不具有足夠的敏感性以檢測(cè)少量Hp；②不能肯定來(lái)自動(dòng)物胃粘膜的相似細(xì)菌是否為Hp.血清檢查適用于流行病學(xué)篩選而不適用于臨床診斷，呼氣試驗(yàn)和N尿氨排出試驗(yàn)也各有利弊，不易推廣。隨著對(duì)Hp基因結(jié)構(gòu)的不斷認(rèn)識(shí)及對(duì)Hp多種基因的測(cè)序及定位，采用PCR方法、逆轉(zhuǎn)錄PCR方法及斑點(diǎn)雜交、原位雜交方法，使Hp的檢出最少量為10～100個(gè)細(xì)菌，特異性達(dá)100%，PCR對(duì)標(biāo)本要求條件低，只要確保反應(yīng)體系中無(wú)Hp污染，則可避免假陽(yáng)性結(jié)果，它可特異地檢測(cè)細(xì)菌的致病基因，也可用于檢測(cè)抗生素治療后Hp數(shù)量減少，但并未真正根除的患者，更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)抗菌療效。

Hp的治療：根除Hp的方案很多，根據(jù)藥物性質(zhì)不同可分為一類含鉍制劑和一類含質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體阻斷劑（H2RA），配以1～3種抗生素組成二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)療法，療程常為兩周。1996年，Treiber等通過(guò)對(duì)13562例患者進(jìn)行研究分析：四聯(lián)療法療效最佳，根除率可高達(dá)97%，但費(fèi)用最高，副作用最大；二聯(lián)療法療效較低，故提倡三聯(lián)療法，值得注意的是：在鉍三聯(lián)療法中，使用四環(huán)素要比使用阿莫西林更能取得理想的結(jié)果，在偏態(tài)分析中，含四環(huán)素的鉍三聯(lián)Hp根除率為94.1%，而含阿莫西林的鉍三聯(lián)平均根除率為73.1%，分析該結(jié)果：口服四環(huán)素后齦溝中四環(huán)素的濃度為血液中的2～10倍，它能較好地殺滅口腔牙菌斑中的Hp，提高Hp的根除率，但完全使用抗生素作為控制菌斑治療疾病的方法是不適宜的，長(zhǎng)期使用可抑制口腔正常菌落而導(dǎo)致菌群失調(diào)，并可能產(chǎn)生耐藥株，因而局部控制菌斑，局部用藥，對(duì)Hp感染人群進(jìn)行專業(yè)性的口腔護(hù)理，加以三聯(lián)療法，可望提高Hp根除率，降低復(fù)發(fā)率。