【提問(wèn)】胃大部分切除術(shù)后的早期和晚期并發(fā)癥有那些？

【回答】學(xué)員mo381521834，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

胃大部分切除術(shù)后的并發(fā)癥

1.胃出血 胃大部切除術(shù)后，一般在24小時(shí)以內(nèi)，可以從胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性內(nèi)容物，多為術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液或胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲出的緣故，屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。如果短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性休克，是少數(shù)病例因切端或吻合口有小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。出血也可能是繼發(fā)的，即在手術(shù)后數(shù)天發(fā)生，多因結(jié)扎或縫合過(guò)緊，致使組織壞死，結(jié)扎縫脫落所致。較嚴(yán)重的早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。繼發(fā)性出血多不十分嚴(yán)重，大部經(jīng)保守治療即可自行止血醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

2.十二指腸殘端破裂 這是胃大部切除術(shù)畢羅Ⅱ式中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高約10～15％。多因低位十二指腸潰瘍，特別穿透到胰腺頭部的十二指腸潰瘍，手術(shù)時(shí)過(guò)多松動(dòng)十二指腸損傷漿肌層或血液循環(huán)；殘端縫合過(guò)緊，過(guò)稀或結(jié)扎過(guò)緊均能造成殘端愈合不良。輸入空腸袢梗阻，膽汁，胰液及腸液滯留在十二指腸腔內(nèi)，十二指腸膨脹，腸腔內(nèi)壓力不斷增高而致殘端破裂。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后4～7天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。右上腹穿刺可抽出膽汁樣液體，預(yù)防方法是：要妥善縫合十二 指腸殘端，殘端縫合有困難者，可插管至十二指腸腔內(nèi)作造瘺術(shù)，外復(fù)蓋大網(wǎng)膜。潰瘍病灶切除困難者，選擇病灶曠置胃大部切除術(shù)式，避免十二指腸殘端破裂。一旦發(fā)生殘端破裂，手術(shù)修補(bǔ)很難成功，應(yīng)即行引流術(shù)，在十二指腸殘考試，大網(wǎng)站收集端處放置雙腔套管持續(xù)負(fù)壓吸引，同時(shí)也要引流殘端周圍腹腔。保護(hù)傷口周圍皮膚以防消化液的腐蝕。以靜脈營(yíng)養(yǎng)法或空腸造瘺高營(yíng)養(yǎng)流食維持水、電解質(zhì)平衡和充足的營(yíng)養(yǎng)。此外，要應(yīng)用抗菌素防治腹腔感染。如因輸入空腸袢梗阻所致，可行輸入空腸與輸出空腸側(cè)側(cè)吻合，解除梗阻。經(jīng)上術(shù)處理，多能自愈。

3.胃腸吻合口破裂或瘺 多發(fā)生在術(shù)后5～7天，如在術(shù)后1～2天內(nèi)發(fā)生，則表示術(shù)中根本沒(méi)有縫合好，一般來(lái)說(shuō)，大多由縫合不當(dāng)，吻合口張力過(guò)大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。胃腸吻合口破裂常引起嚴(yán)重的腹膜炎。如發(fā)生較晚，局部已形成膿腫逐漸向外穿破而發(fā)生胃腸吻合外瘺。如因吻合口破裂所致腹膜炎，須立即手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，多能成功。但術(shù)后一定保持可靠的胃腸減壓，加強(qiáng)輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，一般在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。若經(jīng)久不愈者，則應(yīng)考慮再次胃切除術(shù)。

4.胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象 胃大部切除畢羅氏I式吻合，梗阻機(jī)會(huì)較少，僅偶爾發(fā)生吻合口梗阻。如應(yīng)用畢羅氏Ⅱ式吻合，梗阻機(jī)會(huì)較多，現(xiàn)分述如下。

（1）吻合口梗阻 發(fā)生率約為1～5％，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無(wú)膽汁。梗阻多因手術(shù)時(shí)吻合口過(guò)??；或縫合時(shí)胃腸壁內(nèi)翻過(guò)多；吻合口粘膜炎癥水腫所致。前二種原因造成的梗阻多為持續(xù)性的不能自行好轉(zhuǎn)。需再次手術(shù)擴(kuò)大吻合口或重新作胃空腸吻合。粘膜炎癥水腫造成的梗阻為暫時(shí)性的，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療可自行癥狀消失。梗阻性質(zhì)一時(shí)不易確診，先采用非手術(shù)療法，暫時(shí)停止進(jìn)食，放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

（2）輸入空腸袢梗阻 在畢羅氏Ⅱ式手術(shù)后，如輸入空腸袢在吻合處形成銳角或輸入空腸袢過(guò)長(zhǎng)發(fā)生屈折，使輸入空腸袢內(nèi)的膽汁，胰液、腸液等不易排出，將在空腸內(nèi)發(fā)生潴留而形成梗阻。輸入空腸段內(nèi)液體潴留到一定量時(shí)，強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)克服了一時(shí)性的梗阻，將其潴留物大量排入殘胃內(nèi)，引起惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)為食后約15～30分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺(jué)癥狀減輕而舒適。多數(shù)病人術(shù)后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈，少數(shù)癥狀嚴(yán)重持續(xù)不減輕者需手術(shù)治療，行輸入和輸出空腸袢之間側(cè)側(cè)吻合術(shù)。如輸入空腸袢在吻合口處比輸出空腸袢低，食物逆流近端腸段內(nèi)。癥狀多為食后不久即嘔吐，嘔吐物即有食物也有膽汁。鋇餐檢查見(jiàn)大量鋇劑進(jìn)入近端空腸腔內(nèi)。對(duì)少數(shù)癥狀重持續(xù)不減輕者可再次手術(shù)治療，手術(shù)方法與輸入空腸袢梗阻相同。

以上情況均屬單純性梗阻。另一各梗阻情況比較嚴(yán)重，常發(fā)生絞窄性。多發(fā)生在結(jié)腸前近端空腸對(duì)胃小彎的術(shù)式，特別近端空腸過(guò)短，腸系膜牽拉過(guò)緊，形成一條索帶，壓迫近端空腸，使被壓迫的一段十二指腸和空腸成兩端閉合腸袢，且可影響腸壁的血運(yùn)，而發(fā)生壞死或空孔。有時(shí)過(guò)長(zhǎng)的輸入空腸袢，穿過(guò)空腸系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，也可發(fā)生絞窄。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，嘔吐，嘔吐物不含膽汁，有時(shí)偏右上腹可觸及包塊。這一類梗阻容易發(fā)展成絞窄，應(yīng)極早手術(shù)治療。

（3）輸出空腸袢梗阻 輸出空腸袢梗阻多為大網(wǎng)膜炎性包塊壓迫，或腸袢粘連成脫角所致。在結(jié)腸后吻合時(shí)，橫結(jié)腸系膜的孔未固定在殘胃壁上，而困束著空腸造成梗阻。主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確診應(yīng)借助于鋇餐檢查，以示梗阻的部位。癥狀嚴(yán)重而持續(xù)應(yīng)手術(shù)治療以解除梗阻。

5.胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥 傾倒綜合癥是胃大部分切除術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。在畢羅氏Ⅱ式吻合法發(fā)生機(jī)會(huì)更多。根據(jù)癥狀在術(shù)后和進(jìn)食后發(fā)生的遲早，臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類。一般認(rèn)為此二種表現(xiàn)不同，性質(zhì)各異的傾倒綜合癥，有時(shí)同時(shí)存在，致臨床表現(xiàn)混淆不清。其主要鑒別點(diǎn)如表所示。

（1）早期傾倒綜合癥 表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等?；颊呙嫔n白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥30～45分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。癥狀的發(fā)生與食物的性質(zhì)和量有關(guān)，進(jìn)甜食及牛奶易引起癥狀，過(guò)量進(jìn)食往考，試大網(wǎng)站收集往即引起癥狀發(fā)作。關(guān)于這種癥狀發(fā)生原因尚不十分清楚，但根據(jù)臨床表現(xiàn)，一般認(rèn)為早期傾倒綜合癥的原因有二種：一是殘胃缺乏固定，進(jìn)食過(guò)量后，胃腸韌帶或系膜受到牽拉，因而刺激腹腔神經(jīng)叢引起癥狀，所謂機(jī)械因素；二是大量高滲食物進(jìn)入空腸后，在短期內(nèi)可以吸收大量的液體，致使血容量減少，即透滲壓改變因素。

（2）晚期傾倒綜合癥 性質(zhì)與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術(shù)后半年左右，而多在食后2～3小時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為無(wú)力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。發(fā)生的原因由于食物過(guò)快地進(jìn)入空腸內(nèi)，葡萄糖迅速被吸收，血糖過(guò)度增高，刺激胰腺產(chǎn)生過(guò)多胰島素，而繼發(fā)生低血糖現(xiàn)象，故又稱低血糖綜合癥。

預(yù)防傾倒綜合癥的發(fā)生，一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)胃切除不要過(guò)多，殘胃適當(dāng)固定，胃腸吻合口不要太大。術(shù)后早期應(yīng)少食多餐，使胃腸逐漸適應(yīng)。一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)經(jīng)調(diào)節(jié)飲食，癥狀逐漸減輕或消失。極少數(shù)病人癥狀嚴(yán)重而經(jīng)非手術(shù)治療持續(xù)多年不改善者，可考慮再次手術(shù)治療。行胃腸吻合口縮小，或畢羅氏Ⅱ式改為畢羅氏I式，或行空腸代的胃、空腸、十二指腸吻合術(shù)。

6.吻合口潰瘍 吻合口潰瘍是胃大部切除術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病率約為1～8％。極大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍術(shù)后。潰瘍發(fā)生的部位，最多是在接近吻合口的輸出空腸粘膜上（65％），其次是吻合口邊緣上（30％），少數(shù)發(fā)生在吻合口輸入空腸粘膜上（5％），而在胃?jìng)?cè)很少見(jiàn)。吻合口潰瘍的原因與原發(fā)潰瘍相似，約80～90％的吻合口潰瘍者仍在胃酸過(guò)高現(xiàn)象。癥狀與原發(fā)潰瘍病相似，但疼痛的規(guī)律性不明顯，在上腹吻合口部位有壓痛。纖維胃鏡或鋇餐檢查可確診。吻合口潰瘍一旦形成，發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會(huì)甚多，如出血、穿孔。治療比較困難，因此預(yù)防顯得非常必要。預(yù)防措施：避免作單純胃空腸吻合；胃大部切除時(shí)胃切除要夠哆，應(yīng)爭(zhēng)取作胃十二指腸吻合。吻合口潰瘍一般主張采用手術(shù)治療。手術(shù)方法是再次行胃大部切除或同時(shí)作迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

7.堿性反流性胃炎 堿性反流性胃炎是胃大部切除后一種特殊類型病變，發(fā)病率約為5～35％，常發(fā)生于畢羅氏Ⅱ式胃大部切除術(shù)后1～2年。由于膽汁、胰液反流，膽鹽破壞了胃粘膜對(duì)氫離子的屏障作用，使胃液中的氫離子逆流彌散于胃粘膜細(xì)胞內(nèi)，從而引起胃粘膜炎癥、糜爛、甚至形成潰瘍。臨床主要表現(xiàn)為：上腹部持續(xù)性燒灼痛，進(jìn)食后癥狀加重，抗酸藥物服后無(wú)效；膽汁性嘔吐，嘔吐后癥狀不減輕，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，體重減輕，胃炎常引起長(zhǎng)期少量出血而導(dǎo)致貧血。胃鏡檢查顯示慢性萎縮性胃炎。這一并發(fā)癥非手術(shù)治療效果不佳。癥狀嚴(yán)重應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可改行Koux-eh-y型吻合術(shù)，以免膽汁反流入殘胃內(nèi)，同時(shí)加作迷走神經(jīng)切斷術(shù)以防術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生，效果良好。

8.營(yíng)養(yǎng)障礙 胃是容納食物并進(jìn)行機(jī)械的和化學(xué)的消化場(chǎng)所。食物因胃的運(yùn)動(dòng)而與酸性胃液混合成食糜，其蛋白質(zhì)也在酸性基質(zhì)中經(jīng)胃蛋白酶進(jìn)行消化，食物中的鐵質(zhì)也在胃內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閬嗚F狀態(tài)以便吸收。當(dāng)胃大部切除術(shù)后，少數(shù)病人可能出現(xiàn)消瘦、貧血等營(yíng)養(yǎng)障礙。

（1）消瘦 胃大部切除術(shù)后，胃容積縮小，腸排空時(shí)間加快，消化時(shí)間縮短，食糜不能充分與消化液混合，致使消化功能減退。病人便次增多，多為稀便，糞內(nèi)含不消化的脂肪和肌纖維，使病人的進(jìn)食熱量不足，體重逐漸減輕。處理上主要是調(diào)節(jié)飲食，注意飲食的熱量和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。給予胃蛋白酶、胰酸或多酶制劑。

（2）貧血 胃大部分切除后，胃酸減少，食物不經(jīng)過(guò)十二指腸，小腸蠕動(dòng)快，影響鐵鹽的吸收，而發(fā)生缺鐵性小紅細(xì)胞貧血。極少數(shù)病人因缺乏抗貧血內(nèi)因子，致維生素B12的吸收受到障礙而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞貧血。前者給予鐵劑而后者給予注射維生素B12治療。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

祝您順利通過(guò)考試！

感謝您對(duì)網(wǎng)校的支持！

問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---消化系統(tǒng)