藥物是防治疾病的重要物質(zhì)，在防治疾病過(guò)程中占有重要的地位。同時(shí)藥物治療又是一把雙刃劍，用之得當(dāng)，治病救人；用之不當(dāng)，輕者損害健康，重者致人于死地。因此，合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥已成為藥物治療的當(dāng)務(wù)之急。

現(xiàn)整理一些不合理用藥的案例，希望臨床醫(yī)生能從文中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免日后在臨床治療中出現(xiàn)類似錯(cuò)誤。

病例1

張某，男，41歲，腎結(jié)石。

處方分析：

醫(yī)囑應(yīng)用大量維生素C偶可引起尿酸鹽，半胱氨酸鹽或草酸鹽結(jié)石，纖維素磷酸鈉可促使維生素C代謝為草酸鹽。因此，對(duì)半胱氨酸尿癥、高草酸鹽尿癥、草酸鹽沉積癥、尿酸鹽性腎結(jié)石患者，應(yīng)慎用維生素C。

維生素K1與維生素C混合易出現(xiàn)混濁。維生素K1為酮式結(jié)構(gòu)，具氧化性，與具有還原性烯醇結(jié)構(gòu)的維生素C配伍，可產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使兩者療效減弱或消失。同時(shí)，由于維生素C具酸性，肌苷為堿性物質(zhì)，兩藥直接混合易產(chǎn)生變色、渾濁、降效，所以不宜聯(lián)用。

腎結(jié)石好發(fā)于20~40歲成年人，男性居多，結(jié)石的形成主要與草酸鹽（占70%以上）、磷酸鹽、尿酸鹽過(guò)多有關(guān)。治療以消除病因、對(duì)癥支持治療為主。

1.可選用阿托品、鹽酸山莨菪堿、硝苯地平、黃體酮、維生素K1、嗎啡等解痙止痛，松馳輸尿管平滑肌。黃體酮能對(duì)抗醛固酮，排鈉利尿，促尿石排出。

2.雙氫克尿噻具有增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣離子重吸收，降低尿鈣濃度，減少腎內(nèi)鈣離子沉積。合用維生素B6阻止乙醛酸轉(zhuǎn)化為草酸，減少草酸鹽結(jié)石的形成。

3.尿酸鹽結(jié)石患者，多有高尿酸血癥。需用抑制尿酸合成的別嘌呤10mg，3次/d，同時(shí)服用碳酸氫鈉1.5g，3次/d，堿化尿液，促進(jìn)尿酸的排出。

4.中藥金錢(qián)草沖劑可促進(jìn)排石，黃芪具有補(bǔ)腎的功效，用藥后�？墒盏郊研�。

病例2

任某，男，38歲，腸梗阻。

處方分析：

1.腸梗阻慎用鹽酸山莨菪堿，因其可致腸麻痹作用。

2.克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯作用，對(duì)腸梗阻不利。

3.克林霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌有效，頭孢西丁為第二代頭孢菌素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌有較強(qiáng)抗菌作用，且具有高度抗β內(nèi)酰胺酶性質(zhì)，替硝唑抗厭氧菌感染，三藥聯(lián)完全沒(méi)有必要，且不良反應(yīng)加重。建議停用替硝唑、克林霉素。

4.復(fù)方丹參注射液擴(kuò)張血管，改善腸梗阻區(qū)微循環(huán)，靜滴時(shí)不適用萄葡糖氯化鈉溶液稀釋。因丹參與氯化鈉、氯化鉀等電解質(zhì)混合后易發(fā)生鹽析反應(yīng)，而刺激機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)，宜用5%或10%葡萄糖250mL稀釋后使用。

病例3

周某，男，44歲，前列腺炎。

處方分析：

前列腺炎宜選用前列腺組織和前列腺液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達(dá)到有效血藥濃度。

前列腺炎不宜選用克林霉素�？肆置顾貫橐志鷦�，僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌有效，對(duì)前列腺炎病主要致病菌革蘭陰性菌無(wú)效。且克林霉素有神經(jīng)肌肉阻滯副作用，對(duì)老年前列腺患者可導(dǎo)致尿潴留，引起排尿困難，故克林霉素不宜使用。

加替沙星有引起排尿困難、血尿的不良反應(yīng)，因此，加替沙星宜慎用，且價(jià)格較貴。

前列腺炎首選氟喹諾酮類藥。氧氟沙星可作為難治性、復(fù)雜性感染癥如難治性呼吸道感染、復(fù)雜性尿路感染，前列腺炎的特效藥，且價(jià)格低廉。靜滴200mg/次， 8~12h用藥一次，好轉(zhuǎn)后改口服。對(duì)不宜選用氟喹諾酮類的患者可選用在前列腺包膜腺泡中濃度較高的頭孢噻肟，頭孢哌酮等第三代頭孢菌素。

病例4  外傷首選青霉素或一代頭孢

易某，男，18歲，頭頸部外傷。處方如下：

李某，男，3歲半，左小腿挫裂傷。處方如下：

孫某，半歲，外傷。處方如下：

處方分析：頭頸部外傷、左小腿挫裂傷，主要感染病原菌是葡萄球菌，以革蘭陽(yáng)性菌為主，一般首選青霉素類或第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）等。對(duì)青霉素過(guò)敏者，不宜選用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌可選用克林霉素。

針對(duì)革蘭陰性菌可用氨曲南。氨曲南抗菌譜為革蘭陰性菌所致感染，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌無(wú)效。用于對(duì)常用抗生素如青霉素、頭孢菌素類、氨基糖苷類不敏感的革蘭陰性菌所致感染，氨曲南常有效。

頭孢他啶、頭孢噻肟為主要作用于革蘭陰性菌的第三代頭孢菌素，對(duì)銅綠假單孢菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌等作用倒不如第一代頭孢。所以，上述醫(yī)囑處方用藥宜選用第一代頭孢（頭孢唑啉）或青霉素防治感染。

病例5 維生素禁與鹽酸山莨菪堿配伍

陳某，女，40歲，腸炎。處方如下：

處方分析：維生素B6與鹽酸山莨菪堿兩藥混合出現(xiàn)理化、藥理配伍禁忌，且該患者體溫38.5℃，山莨菪堿可致汗閉，對(duì)體溫升高患者散熱不利。患者應(yīng)停用山莨菪堿，予維生素K110mg肌注以解痙止痛。

病例6 外傷術(shù)前不宜選抑菌劑

李某，男，3歲半，左小腿挫裂傷。處方如下：

處方分析：皮膚軟組織挫裂傷的主要感染病原菌為葡萄球菌，術(shù)前用藥宜選用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有效的殺菌劑，如第一代頭孢菌素頭孢唑啉，而不宜選抑菌劑。

克林霉素為速效抑菌劑，不宜作為術(shù)前預(yù)防用藥，且克林霉素具有神經(jīng)肌肉阻滯副作用，可能會(huì)提高局麻藥肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯作用，有可能引起呼吸肌麻痹作用，或者可能引起血壓下降、心電圖改變。因此，克林霉素不宜作為該病術(shù)前預(yù)防用藥。另外，患者3歲半，克林霉素對(duì)肝腎功能發(fā)育不全及小于4歲兒童是慎用的。

病例7 上呼吸道感染勿濫用三代頭孢

石某，女，35歲，上呼吸道感染。處方如下：

處方分析：

1.單純上呼吸道感染（普通感冒）使用限制類第三代頭孢菌素頭孢曲松，無(wú)抗生素應(yīng)用指征，實(shí)屬濫用。對(duì)疾病不但無(wú)效，反而加重細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性，增加其不良反應(yīng)。

2. 上呼吸道感染一般為病毒感染，用利巴韋林抗病毒治療時(shí)，0.5g 利巴韋林宜用5%葡萄糖500mL稀釋。

3.感染性腹瀉適用氟喹諾酮類藥物，防治腸道感染。慶大霉素全身用藥毒副作用大，對(duì)腸道感染一般不采用慶大霉素注射給藥的方式，可用慶大霉素片劑、顆粒劑口服經(jīng)胃腸道局部用藥。且慶大霉素、利巴韋林不適同瓶混合，宜分開(kāi)靜滴。

4.輔酶A用于白細(xì)胞、血小板低下及功能性低熱患者，不宜與抗生素同瓶混用。

病例8 甘露醇與地塞米松屬配伍禁忌

劉某，男，43歲，顱內(nèi)血腫。處方如下：

處方分析：地塞米松為磷酸酯的鈉鹽注射液，內(nèi)含0.2%亞硫酸鈉，與過(guò)飽和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)，一旦液體中析出結(jié)晶，會(huì)對(duì)患者造成一定的危險(xiǎn)，故不推薦臨床將這兩種藥配伍使用。

湯光教授編著的《256種注射液配伍變化檢索表》中提到，甘露醇與地塞米松屬配伍禁忌，兩藥不適同瓶滴注，地塞米松宜用5%葡萄糖稀釋單獨(dú)應(yīng)用。地塞米松每日劑量偏大，須防治感染及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

病例9 糖尿病患者不宜使用地塞米松

王某，男，56歲，支氣管哮喘，伴高血壓、冠心病、糖尿病。處方如下：

處方分析：地塞米松可致血糖、血壓升高，對(duì)糖尿病、高血壓患者不利。使用后，患者餐后血糖控制不好，不宜使用。

特布他林與口服降糖藥合用時(shí)，由于特布他林會(huì)產(chǎn)生高血糖和乳酸過(guò)多癥狀，必須調(diào)整后者的劑量。特布他林有手指震顫、頭痛、心悸和胃腸障礙副作用，高血壓、冠心病及甲亢患者慎用。與氨茶堿合用時(shí)，特布他林可降低茶堿的血藥濃度。

支氣管哮喘全球哮喘防治指南（GINA）建議將吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）與吸入性長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）及白三烯受體拮抗劑聯(lián)用。

ICS具有藥物作用直接、起效迅速、局部藥物濃度高、療效好、用藥劑量小、全身不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。使用方便，藥物可以較高濃度作用于靶器官，而且所用藥量遠(yuǎn)小于全身用藥量，臨床安全性好。常用的ICS有二丙酸倍氯米松、布地奈德。

長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)藥如沙美物羅、福美特羅，作用時(shí)間長(zhǎng)，可以有效預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作，特別是夜間哮喘發(fā)作，臨床應(yīng)用廣泛，也是哮喘急性發(fā)作時(shí)首選藥物。吸入型福莫特羅即可迅速緩解哮喘，又可作為維持治療的藥物。β2受體激動(dòng)劑吸入給藥可直接作用于氣道而產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張，具有平喘作用快，用藥劑量小，不良反應(yīng)小和使用方便優(yōu)點(diǎn)，吸入給藥已成為β2受體激動(dòng)劑最佳給藥方式。